消化內(nèi)鏡診治的并發(fā)癥

1、消化內(nèi)鏡診治的并發(fā)癥一、概述內(nèi)鏡操作過程中并發(fā)癥不可避免。醫(yī)源性損傷、操作失誤、診斷錯誤等情況均可 引起嚴重后果，但幾乎所有的內(nèi)鏡醫(yī)師在其職業(yè)生涯中均會經(jīng)歷或多或少的并發(fā)癥 事件。早期識別并發(fā)癥并進行至善處理對維持良好的醫(yī)患關(guān)系至關(guān)重要。對并發(fā)癥的 發(fā)生情況進行評估時最好采用相同的定義，根據(jù)Clavien的觀點，并發(fā)癥是a）操作 過程的一種后果；b）與理想過程相偏差，易影響或延遲恢復；c）引起診斷或治療方 法的改變；具有致病性；以及e）在操作過程中或操作完成后恢復過程中發(fā)生。 Fleischer在此基礎上提出了修訂意見：I級并發(fā)癥不危及 生命，無殘留功能障礙；U 級并發(fā)癥不引起功能障礙殘留，但

2、需要侵入性操作處理不良后果及危及生命的事 件，如需內(nèi)鏡或放射學操作可分類為Ua,如需手術(shù)則分類為U b； m級并發(fā)癥在經(jīng)充分治療后仍將殘留功能障礙；W級并發(fā)癥是致 命 的。此外，根據(jù)Cotton的定義，可在門診處理的并發(fā)癥為“輕微并發(fā)癥”；需要住 院3天以內(nèi)的為“輕度并發(fā)癥”；需要住院4 10天的為“中度并發(fā)癥”；需要住院 10天以上的則為“嚴重并發(fā)癥”。致命并發(fā)癥常使患者在30天內(nèi)死亡，但如患者 持續(xù)住院接受積極治療，也可能在30天后死亡。二、診斷性內(nèi)鏡檢查的并發(fā)癥（一）上消化道內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥Qui ne等對13036例接受診斷性上消化道內(nèi)鏡檢查的患者觀察發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)鏡操 作并發(fā)癥相關(guān)的死亡率

3、為1/2000,死亡原因包括穿孔（n=1）、誤吸（n=2）、腦血管 意外（n=1）、心肌梗塞（n=1）、活檢后出血（n=1）及縱隔氣腫（n=1）。1 .出血 上消化道內(nèi)鏡檢查中出血發(fā)生率為0.01% 0.13%，最常見的出血 部 位是胃。內(nèi)鏡操作和活檢所致的Mallory-Weiss撕裂或者對曲張靜脈的損傷均 會誘發(fā) 出血，內(nèi)鏡檢查中并發(fā)的Mallory-Weiss撕裂一般發(fā)生于胃食管交界處小彎側(cè)上方8 cm處，有報道在8058例患者中發(fā)生率為0.16% （13例），預后較好，無需特殊治 療。此外，在上消化道內(nèi)鏡檢查后還可能出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血，出血原因可能是脾胃 韌帶血管破裂。十二指腸活檢（普通活

4、檢鉗）后可發(fā)生漿膜下血腫，嚴重者可發(fā)生腸 梗阻，因多次活檢所致的十二指腸血腫有可能導致急性胰腺炎的發(fā)生。穿孔 上消化道內(nèi)鏡檢查中穿孔發(fā)生率為0.02% 0.22%。治療性內(nèi)鏡操 作 （食管擴張、硬化治療及去除異物等）的穿孔發(fā)生率是診斷性檢查的3倍。上消化道 內(nèi)鏡所致穿孔最常見的部位是咽部及食管上段，食管穿孔發(fā)生率約0.03%。頸段食管 易穿孔多源于解剖學因素，即Ze nker憩室、頸椎骨性隆起等；而胸段和腹段食管穿 孔的原因則多以器質(zhì)性病變?yōu)橹?，如腫瘤、狹窄、重度炎癥等。術(shù)者缺乏經(jīng)驗以及 患者不合作也是重要因素。與食管穿孔有關(guān)的最常見的病 變?yōu)槭彻芟?/3良性或惡 性病變引起的狹窄。食管穿孔后

5、30天的死亡率為6.4%,由于伴隨疾病的不同及毗 鄰大血管的存在，胸腹段食管穿孔的死亡率高于頸段食管。上消化道內(nèi)鏡檢查所致 的胃或十二指腸穿孔非常少見。由于患者劇烈干嘔、內(nèi)鏡操作時注氣過多及潰瘍部位 的活檢均可導致胃十二指腸潰瘍穿孔。此外，正常小腸黏膜活檢也可發(fā)生穿孔。與 上消化道內(nèi)鏡檢查相關(guān)穿孔的胸腹部X線表現(xiàn)包括縱隔氣腫、胸腔積液、液氣胸、縱 隔變寬、氣胸、膈下游離氣體以及皮下 氣腫。十二指腸穿孔時腹膜后可見氣體。內(nèi)鏡嵌頓纖維內(nèi)鏡的嵌頓常發(fā)生在食管裂孔疝、胃底和殘胃。采用X線透 視下插入內(nèi)鏡的方法可成功地解除內(nèi)鏡的嵌頓。如祥曲持續(xù)存在則需緊急外科手 術(shù)。電子內(nèi)鏡的問世使此并發(fā)癥大大減少。其

6、他 沒有穿孔征象的腹膜后、縱隔以及皮下氣腫是上消化道內(nèi)鏡檢查中少 見的并發(fā)癥，往往預后良好，具自限性，一般采用保守治療。張力性氣胸及張力性氣 腹是上消化道內(nèi)鏡術(shù)的罕見并發(fā)癥。與食管裂孔疝有關(guān)的上消化道內(nèi)鏡 檢查并發(fā)癥 除內(nèi)鏡嵌頓外，還包括呼吸道誤吸和黏液進入胸腔，并繼發(fā)肺不張和移位。此外， 支氣管癌患者在上消化道內(nèi)鏡術(shù)后可能出現(xiàn)上腔靜脈阻塞并發(fā)癥。（二）結(jié)腸鏡檢查并發(fā)癥澳大利亞一項研究（n=23508）發(fā)現(xiàn)，結(jié)腸鏡檢查的主要并發(fā)癥是出血（0.21%）和穿孔（0.1%），與操作相關(guān)的死亡率為0.01%。1出血結(jié)腸鏡檢查很少發(fā)生出血并發(fā)癥，發(fā)生率僅為0% 0.21%。出血常繼 發(fā)于息肉或腫瘤等病灶

7、的破裂，也可繼發(fā)于活檢后。腹腔內(nèi)出血是結(jié)腸鏡術(shù)的罕見 并發(fā)癥，常繼發(fā)于腸系膜或肝撕裂以及脾破裂。穿孔與診斷性結(jié)腸鏡檢查相關(guān)的穿孔發(fā)生率在0%0.9%之間。最常 見的部位是直腸-乙狀結(jié)腸和乙狀結(jié)腸-降結(jié)腸交界處。結(jié)腸憩室病、炎癥性腸病、狹 窄、放射性腸炎或手術(shù)等因素造成乙狀結(jié)腸固定于盆腔時穿孔發(fā)生率較高。結(jié)腸穿 孔主要癥狀是腹痛、腹脹及腹膜刺激征，在結(jié)腸鏡檢查時出現(xiàn)注氣不能使腸腔擴張 或吸氣不能使腸腔縮小時應懷疑有結(jié)腸穿孔。有時由于大網(wǎng)膜或腸系膜脂 肪使穿孔 暫時閉合，導致內(nèi)鏡檢查后數(shù)小時或數(shù)天后才出現(xiàn)穿孔征象，因此極易 漏診。結(jié)腸 鏡檢查過程中結(jié)腸穿孔的原因分為機械性和氣壓性兩種。機械性原因主

8、要是滑鏡、 解祥、活檢等操作過程，如存在腫瘤（組織較脆）、狹窄、急性炎癥、缺血或吻合 口等情況，則更易發(fā)生穿孔；氣壓性穿孔罕見，常因腸腔內(nèi)注入過多氣體所致，最常 見部位是盲腸，其次是橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和直腸。左半結(jié)腸 狹窄或回盲瓣功能不良是 氣壓性腸穿孔的易發(fā)因素，氣體易逆行至回腸并聚集在 有病變的回腸祥，從而造成 回腸的氣壓性穿孔。結(jié)腸穿孔發(fā)生后，如屬早期診斷（6 12小時內(nèi)）、出現(xiàn)腹膜 刺激征、出現(xiàn)臨床情況惡化（如敗血癥、腸鳴音持續(xù)消失等）、鏡下看到腹膜或結(jié)腸 鏡發(fā)現(xiàn)有遠端梗阻或惡性腫瘤者主張盡早手術(shù)治療，以降低腹膜感染等并發(fā)癥發(fā)生率 和死亡率；對結(jié)腸鏡術(shù)前腸道充分準備后的小穿孔、結(jié)腸鏡后6

9、 8小時才發(fā)現(xiàn)的局 限性穿孔以及直腸、降結(jié)腸后壁發(fā)生的腹膜腔外穿孔患者可考慮保守治療。腸道準備相關(guān)的并發(fā)癥老年人進行腸道準備可能導致脫水，因此在腸道準 備過程中應注意適當補充液體。慢性腎功能衰竭患者腸道準備時應避免使用含有鎂 或鈉的磷酸鹽。擬行息肉切除時不應使用甘露醇進行腸道準備，因為有爆 炸的危 險。目前，聚乙二醇制劑已逐漸代替甘露醇成為常規(guī)的腸道準備用藥。其他結(jié)腸鏡操作過程中可發(fā)生脾臟損傷，其原因是脾結(jié)腸韌帶牽拉致 脾包 膜撕裂或脾與結(jié)腸間的粘連被撕破。脾臟損傷的發(fā)生率極低，主要癥狀是左上腹 痛，CT掃描有助于確診，一旦發(fā)生大多需要手術(shù)治療。結(jié)腸鏡操作過程中因操作困 難或注氣過多可誘發(fā)腹股

10、溝疝囊嵌頓，有時需要在X線透視引導下才能將結(jié)腸鏡退 出。對重度炎癥性腸病患者進行積極徹底的腸道準備時，可誘發(fā)中毒性巨結(jié)腸，而 操作不當引起腸腔過度膨脹也可誘發(fā)炎癥性腸病患者發(fā)生中毒性巨結(jié)腸。結(jié)腸鏡操 作過程中，當存在有亞臨床闌尾炎基礎、大量注氣導致氣壓性損傷、闌尾內(nèi)有糞石 嵌頓、內(nèi)鏡進入闌尾內(nèi)造成損傷以及結(jié)腸鏡消毒清洗劑戊二醛被沖入闌尾時，均易 引起闌尾炎。戊二醛進入結(jié)腸時可造成結(jié)腸黏膜損傷，引起與缺血性腸炎類似的表 現(xiàn)，即痙攣性腹痛、里急后重和內(nèi)鏡檢查后48小時內(nèi)直腸出血，病變具自限性，大 多采用保守治療，預后良好。結(jié)腸鏡檢查后還可發(fā) 生主動脈夾層動脈瘤、缺血性腸 炎、急性腸系膜缺血，或使不

11、完全性腸梗阻轉(zhuǎn)變?yōu)橥耆阅c梗阻，盡管這些并發(fā)癥 均非常少見。此外，結(jié)腸鏡后發(fā)生盲腸、橫結(jié)腸、乙狀結(jié)腸和小腸扭轉(zhuǎn)均已見報道， 腸腔內(nèi)過量注氣是主要誘因，其中除了乙狀結(jié)腸扭轉(zhuǎn)可通過再次結(jié)腸鏡解除外，其 他情況均需手術(shù)治療。（三）小腸鏡檢查并發(fā)癥1 .推進式小腸鏡 推進式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是疼痛和不 適， 多與放置外套管和既往腹部手術(shù)史有關(guān)，疼痛可自行緩解。由于外套管的使用，小 腸鏡檢查中可出現(xiàn)胃黏膜剝脫和嘔血，原因可能是在外套管插入和退出過程中胃黏 膜組織嵌入外套管和內(nèi)鏡之間，導致胃黏膜撕脫損傷，有時還可引起咽食管撕裂。 當外套管損傷肝胰壺腹時可引起急性胰腺炎發(fā)生。罕見的并發(fā)癥還包

12、括小腸穿孔， 需手術(shù)治療。與上消化道內(nèi)鏡比較，推進式小腸鏡的安全性稍低。新型小腸鏡不再需 要使用外套管，使上述這些并發(fā)癥的發(fā)生率大大降低。2.牽拉式小腸鏡 牽拉式小腸鏡操作過程中最常見的不良反應是咽部不 適、腹 痛和腹瀉，部分患者不能耐受小腸鏡檢查。少數(shù)出現(xiàn)鼻出血、由于內(nèi)鏡鏡 身反復摩擦 小腸黏膜皺襞而引起的小腸潰瘍和損傷性小腸穿孔等并發(fā)癥。（四）超聲內(nèi)鏡檢查并發(fā)癥超聲內(nèi)鏡（EUS）應用于臨床已有20余年的歷史了，由于鏡身直徑大于普 通上 消化道內(nèi)鏡，在插入食管以及通過狹窄處時較為困難，但相關(guān)并發(fā)癥并不多見。主 要并發(fā)癥包括食管穿孔（多發(fā)生于惡性或良性食管狹窄擴張術(shù)過程中）、咽部穿 孔、十二指

13、腸穿孔以及出血等，由EUS內(nèi)鏡本身所造成的穿孔等并發(fā)癥非常少見， 發(fā)生率約為0.05%，且EUS引導下細針穿刺操作也沒有明顯的并發(fā)癥，因此EUS 相對較安全。但對已知或懷疑有良性或惡性食管狹窄者進行EUS操作時還是應小心謹 慎，尤其是進行食管擴張時。（五）ERCP檢查并發(fā)癥內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）是將十二指腸側(cè)視鏡經(jīng)口送至肝胰壺腹并向胰 管和（或）膽管系統(tǒng)注射造影劑的過程，主要并發(fā)癥包括常規(guī)上消化道內(nèi)鏡檢查的 并發(fā)癥、藥物反應、感染（膽管炎等）、穿孔及胰腺炎等，死亡率為0.1%0.2%。Ragunath等將ERCP操作難度分為I W 4級水平，305例ERCP檢查成 功率為 80%，并

14、發(fā)癥發(fā)生率4%：包括出血（1.6%）、膽管炎（0.3%）、胰腺炎（1.6%） 和穿孔（0.7%）。其中I級難度水平成功率89%,W級水平73%；1、級水平并發(fā)癥發(fā) 生率4%,w級水平發(fā)生率高達9%。1胰腺炎 ERCP術(shù)后胰腺炎是指進行ERCP后出現(xiàn)無其他原因（穿孔等）可 解釋的急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)，即腹痛、淀粉酶及外周血白細胞計數(shù)升高，需要 住院治療超過24小時者。診斷性ERCP檢查后急性胰腺炎的發(fā)生率為3.9%,當有 Oddi括約肌功能不良時胰腺炎發(fā)生率還要高。ERCP相關(guān)急性胰腺炎的死亡率不超 過0.5%。ERCP操作過程中，大劑量、快速高壓注射造影劑、胰管內(nèi)反復插入導管 或?qū)Ыz是胰腺炎發(fā)

15、生的主要的危險因素，ERCP加上括約肌壓力測定時、既往有胰腺炎史及經(jīng)過胰管造影者發(fā)生胰腺炎的危險性更高；另一個可能的危 險因素是乳頭損傷，用力過大、反復插入導管或使用尖頭導管可能引起造影劑注入 黏膜下層，從而引起乳頭水腫，造成引流受阻。此外，內(nèi)鏡器械未充分消毒也是引起 ERCP相關(guān)胰腺炎的一個直接的原因（常由假單胞菌引起）。由于以上因素，其常 規(guī)應用價值尚未明確。應用非離子型造影劑使胰腺炎發(fā)生率降低，但價格過于昂貴， 多適用于有碘過敏反應史的患者。避免或減少上述危險因素即可降低發(fā)生急性胰腺炎的危險性，如減少造影劑 注射 量、降低造影劑注射壓力（緩慢注射）、避免使胰管反復顯影等。多項研究表明，

16、ERCP前使用生長抑素、抑肽酶或胰高糖素等對預防注射性胰腺炎并沒有明顯效果， 而ERCP后禁食或避免高脂飲食有助于預防胰腺炎的發(fā)生。一旦發(fā)生胰腺炎，治療 方法同其他原因引起的胰腺炎，即禁食、生長抑素、抗生素等治療，少數(shù)（不到 10%）需要外科治療。2.感染當存在假性囊腫等引起胰液引流不暢的因素，進行ERCP后又未進行 經(jīng)皮、內(nèi)鏡下或手術(shù)引流時易引起胰腺或膽管感染，發(fā)生率較低（不超過2%）。當 膽管炎已經(jīng)存在時，進行膽管的任何操作均可使膽管炎加重，當膽管內(nèi)壓力升高時 細菌經(jīng)膽管進入血液即可出現(xiàn)畏寒、寒戰(zhàn)等全身癥狀。預防性使用抗生素可減少菌 血癥的發(fā)生，但不能減少膽管炎的發(fā)生，尤其是減壓不完全或沒

17、有進行減壓者更易 發(fā)生。對疑有膽管梗阻者建議在ERCP檢查前給予廣譜抗生素。此外，應盡量避免 使膽管內(nèi)壓力升高，有假性囊腫者在內(nèi)鏡操作前應預防性給予抗生素，并在24小 時內(nèi)進行囊腫減壓術(shù)（手術(shù)或經(jīng)皮穿刺）；有膽管狹窄造成引流不暢時可進行乳頭 切開、鼻膽管引流或留置支架等。一旦發(fā)生膽管炎等繼發(fā)感染，則應及時、足量應 用抗生素，并及時進行有效引流。（六）感染并發(fā)癥 在免疫抑制和免疫缺陷患者，內(nèi)鏡檢查可繼發(fā)感染，這是一種罕見 的并發(fā) 癥，主要病原體是沙門菌和假單胞菌，少見的還有大腸桿菌、幽門螺桿菌、克 雷伯菌、類圓線蟲菌和隱匏子菌屬，乙肝病毒（HBV ）和單純皰疹病毒經(jīng)內(nèi)鏡傳 染 也曾有報道。人類免

18、疫缺陷病毒（HIV ）是一潛在的可經(jīng)內(nèi)鏡傳染的病原，即使應用 2%戊二醛浸泡2小時HIV仍可存在于內(nèi)鏡中，但至今尚沒有報道通過內(nèi)鏡感染上 HIV的病例。事實上，大多數(shù)經(jīng)內(nèi)鏡感染的發(fā)生和內(nèi)鏡的清洗、消毒不正確或不充分 有關(guān)。上消化道內(nèi)鏡檢查、ERCP和結(jié)腸鏡檢查時菌血癥（血培養(yǎng)證實）的發(fā)生率分別為4.2%、11%和2.2%。上消化道內(nèi)鏡檢查時最常見的分離 菌株是溶血性鏈球菌和奈瑟氏菌等條件致病菌；結(jié)腸鏡檢查時分離菌株則主要來自 皮膚表面的菌叢。內(nèi)鏡操作時菌血癥的發(fā)生率與活檢、息肉切除、操作時間、術(shù)前 準備等因素無關(guān)，其高峰發(fā)生于術(shù)中及術(shù)后5分鐘。大多數(shù)患者的菌血癥是一過性 的，可自行消失，一般無

19、后遺癥，很少會引起心內(nèi)膜炎（發(fā)生率1/5,000,000）等嚴 重并發(fā)癥。對內(nèi)鏡操作前需要預防性應用抗生素的指征有：對高?；颊哌M行食管狹 窄擴張術(shù)、ERCP、食管靜脈曲張硬化劑治療時；對膽管梗阻患者進行ERCP時；以 及對所有患者于內(nèi)鏡下留置營養(yǎng)管時。對人工瓣膜置換術(shù)后、既往有心內(nèi)膜炎史以及 胰腺假性囊腫的患者可根據(jù)具體情況決定，而對于肝硬化腹水患者、人工關(guān)節(jié)患 者、免疫功能低下患者及安裝心臟起搏器的患者進行內(nèi)鏡操作時不推薦預防性應用 抗生素。對骨髓移植和炎癥性腸病患者在內(nèi)鏡操作時是否需 預防性應用抗生素尚需 進一步研究證實。（七）心肺并發(fā)癥 心肺并發(fā)癥發(fā)生率占所有內(nèi)鏡相關(guān)并發(fā)癥的50%，呼吸

20、心跳驟 停所致死亡 率占所有內(nèi)鏡操作相關(guān)死亡率的50%。內(nèi)鏡操作過程中易并發(fā)吸入性肺炎，而 出現(xiàn) 活動性消化道出血、胃或食管中有食物潴留或因梗阻導致分泌物潴留以及麻醉或鎮(zhèn) 靜狀態(tài)時發(fā)生吸入性肺炎的危險性更高。吸入性肺炎發(fā)生率為0.01%0.17%，相關(guān)死亡率為4% 64%。內(nèi)鏡操作時由于麻醉和鎮(zhèn)靜劑的使用、胃腸脹氣使膈 肌活動受限以及副交感神經(jīng)反射等原因常易造成血氧飽和度降低，老年患者內(nèi)鏡檢 查時血氧分壓可降低15% 20%。內(nèi)鏡操作過程中還常發(fā)生心電圖 改變，發(fā)生率18% 72%,平均36%。在既往有心臟病史或低氧血癥史的患者可發(fā)生心律失常。內(nèi)鏡操作 時給予吸氧可改善老年患者的血氧飽和度，但

21、不能防止嚴重心率失常的發(fā)生。心電 圖的變化常常是一過性的，最常見的表現(xiàn)是竇性心動過速、房性和室性早搏以及 ST-T改變，心肌梗塞少見。對重度冠心病或最近有心肌梗塞的患者而言，內(nèi)鏡操作 有一定的危險，尤其是臨床情況處于不穩(wěn)定狀態(tài)的患者易出現(xiàn)嚴重并發(fā)癥。三、內(nèi)鏡下治療的并發(fā)癥（一）胃、十二指腸、結(jié)腸息肉切除術(shù)并發(fā)癥與上消化道息肉切除有關(guān)的并發(fā)癥主要包括出血和潰瘍形成，發(fā)生率為7.8%。術(shù) 后潰瘍形成是息肉切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率高達25%，多于術(shù)后1周發(fā)生。潰瘍大小與切除息肉的大小、類型及基底大小無關(guān)，一般預后良好。 有建議對所有息肉切除術(shù)后的患者給予2周的抗?jié)冎委煛Ｎ?、十二指腸息肉切 除

22、術(shù)后出血發(fā)生率為0.2% 7%，術(shù)后即刻（24小時內(nèi)）出血主要原因是息肉切除過程 中電凝不完全，而遲發(fā)（息肉切除術(shù)后數(shù)天）出血則源于息肉切除部位 的潰瘍形 成。部分出血患者需外科手術(shù)治療。出血是結(jié)腸息肉切除術(shù)最常見的并發(fā)癥，發(fā)生率為0.67%3.3%，有蒂和無 蒂 息肉的出血發(fā)生率基本相同，年齡、息肉大小、息肉形態(tài)及抗凝劑的使用等因素均 與出血的危險性無關(guān)。發(fā)生于24小時內(nèi)的出血常由凝固的焦痂脫落引起，而數(shù)日后 發(fā)生的遲發(fā)性出血則由局部燒灼造成的潰瘍侵及腸壁血管所致。大多數(shù)息肉切除所 致的出血可行保守治療。息肉切除術(shù)后結(jié)腸穿孔發(fā)生率為0%2.3%，切除無蒂息肉的結(jié)腸穿孔率高于有蒂息肉（分別為0.8%