原發(fā)性腦干出血診治中國神經(jīng)外科專家共識

1、原發(fā)性腦干出血診治中國神經(jīng)外科專家共識原發(fā)性腦干出血（primary brainstem hemorrhage，PBSH）是指排除了外傷、血管畸形、腫瘤等可溯源繼發(fā)性因素的自發(fā)性腦干出血。在無法溯源的PBSH中，多數(shù)伴發(fā)高血壓病，在國內(nèi)常稱為高血壓性腦干出血（hypertensive brainstem hemorrhage，HBSH），是高血壓腦出血的最致命亞型。血腫通過對腦干神經(jīng)核團(tuán)、傳導(dǎo)束、網(wǎng)狀上行激活系統(tǒng)等重要結(jié)構(gòu)造成破壞、擠壓，迅速引發(fā)一系列嚴(yán)重癥狀。通常起病急，致殘、致死率極高，對現(xiàn)存所有治療手段構(gòu)成挑戰(zhàn)。由于高血壓腦出血的發(fā)病情況及治療理念不同，國外發(fā)達(dá)國家很少對高血壓腦出血進(jìn)行

2、積極手術(shù)干預(yù)，特別是對PBSH的手術(shù)治療列于手術(shù)禁忌之列。雖然國內(nèi)許多單位已開展PBSH的手術(shù)治療，但缺乏規(guī)范的循證醫(yī)學(xué)研究。因此，目前國內(nèi)外均沒有PBSH相關(guān)的專家共識和指南。隨著醫(yī)學(xué)影像、評估方法和微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，傳統(tǒng)觀念不斷受到挑戰(zhàn)。本文匯聚國內(nèi)醫(yī)學(xué)會和醫(yī)師協(xié)會兩大腦血管外科學(xué)組專家及所在單位的經(jīng)驗，同時綜合國內(nèi)外相關(guān)研究成果，達(dá)成以下中國專家共識，旨在為大家提供PBSH臨床診治的參考和建議。一、概要PBSH是高血壓性腦出血最嚴(yán)重的亞型，占所有高血壓性腦出血的6%10%，最常見部位發(fā)生在橋腦。責(zé)任血管位于腦干內(nèi)部、鄰近的小腦或丘腦，溢出的血液在腦干間質(zhì)內(nèi)擴展或由鄰近丘腦、小腦向腦干內(nèi)

3、擴展并形成血腫，還可累及腦室系統(tǒng)。損傷類型包括原發(fā)性損傷、繼發(fā)性損傷及腦脊液循環(huán)梗阻所致急性顱內(nèi)壓增高引起的損傷。因受損結(jié)構(gòu)特殊，殘存功能有限。此外，重癥管理不當(dāng)及手術(shù)造成的醫(yī)源性損傷也不容忽視。由于出血量、累及部位、基礎(chǔ)疾病、重癥管理與操作水平的差異，PBSH預(yù)后可能大相徑庭。適當(dāng)?shù)难[分型可對治療方案選擇、預(yù)后判斷帶來方便，但目前缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，不利于規(guī)范化精準(zhǔn)施治。其次，因多數(shù)患者病情危重、預(yù)后差，臨床常用的改良Rankin量表（modified Rankin scale，mRS）、格拉斯哥結(jié)局量表（Glasgow outcome scale，GOS）、日常生活活動能力評定量表（activ

4、ities of daily living，ADL）等評分方法對該病預(yù)后評估的區(qū)分度不高，難以對療效作精細(xì)化評價，不利于現(xiàn)有方案的優(yōu)勝劣汰。受技術(shù)限制及文化傳統(tǒng)影響，國外PBSH外科研究較少；國內(nèi)學(xué)界相對更早開展內(nèi)外科探索，顯微鏡或內(nèi)鏡下血腫清除與穿刺抽吸引流是常見的手術(shù)方式。尤其近年立體定向精準(zhǔn)抽吸技術(shù)的發(fā)展，在改善預(yù)后、減少重癥監(jiān)護(hù)室（intensive care unit，ICU）住院時間、降低醫(yī)療費用和技術(shù)可復(fù)制性等方面，顯示出綜合優(yōu)勢并積累了相當(dāng)數(shù)量的病例。但因立體定向設(shè)備在基層醫(yī)院尚未普及，各種簡易定位技術(shù)仍被大量采用，加上手術(shù)準(zhǔn)入制度不完善，操作規(guī)范未統(tǒng)一，雖然手術(shù)例數(shù)龐大，卻較

5、難提供高質(zhì)量的臨床試驗數(shù)據(jù)。另一方面，隨著重癥監(jiān)護(hù)治療技術(shù)的進(jìn)步，患者在ICU存活時間延長，如果不能有效改善預(yù)后，必然導(dǎo)致初期治療與后期康復(fù)的社會支出大幅增加并衍生社會倫理方面的系列問題，成為困擾醫(yī)、患、醫(yī)保等多方面的社會難題。因此，建立一套符合國情的診療規(guī)范，存在多方面的現(xiàn)實需求。二、危險因素、流行病學(xué)與發(fā)病機制中年男性、頭大頸短腹圓、肥胖的高血壓患者占多數(shù)，服藥依從性差，生活欠節(jié)制；長期亞健康狀態(tài)、社會競爭壓力大、過度勞累可能是發(fā)病的誘因。使用抗凝、抗血小板藥物，以及肝腎功能不全，糖尿病、高脂血癥等代謝性疾病和淀粉樣變性等基礎(chǔ)疾病對病情惡化起促進(jìn)作用。最新全球疾病負(fù)擔(dān)研究（Global b

6、urden of disease study，GBD）顯示，我國總體卒中終生發(fā)病風(fēng)險為39.9%，位居全球首位。卒中患者平均發(fā)病年齡：發(fā)達(dá)國家約75歲，我國為65歲左右，而腦干出血更趨年輕化，國外報道多為4060歲。國內(nèi)報告的一組患者，平均年齡為49.9歲，男性多于女性。PBSH是后果最嚴(yán)重的出血性卒中，占6%10%，常見于腦橋，致死率高達(dá)47%80%。Huang等在2017年報道，血腫體積10 ml，發(fā)病24 h內(nèi)格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評分160 mmHg）有促進(jìn)血腫擴大的風(fēng)險，預(yù)防血腫擴大的措施主要是血壓管理和止血藥物使用。PBSH患者血壓常異常升

7、高或劇烈波動，更需重視血壓管理。發(fā)病6 h內(nèi)接受早期強化降壓（收縮壓目標(biāo)在1 h內(nèi)140 mmHg，持續(xù)7 d）有更好的功能結(jié)局且無害；有可能通過更強、更快地降壓來限制血腫擴大以改善治療效果。急性期快速平穩(wěn)降到140/90 mmHg以下的目標(biāo)血壓，符合相關(guān)指南精神，但具體目標(biāo)值必須基于腦灌注壓的目標(biāo)而設(shè)定，尤其發(fā)病后或手術(shù)后6 h內(nèi)的患者，需警惕高灌注引起的出血風(fēng)險，避免臆測顱內(nèi)高壓而放任血壓超過正常值上限。推薦將血壓控制目標(biāo)設(shè)定在130/80 mmHg左右，在臨床實踐中更容易達(dá)成控制到140/90 mmHg以下的目的。但在執(zhí)行過程中，應(yīng)加強對心、腎等其他臟器功能的監(jiān)測。遵照藥品說明書規(guī)范給藥

8、，有利于快速平穩(wěn)降壓，減少不良刺激，常用靜脈降壓藥包括烏拉地爾、拉貝洛爾、尼卡地平等。止血藥物被認(rèn)為是限制血腫擴大的另一手段，尤其對凝血功能異常的患者。氨甲環(huán)酸通過抗纖溶作用限制血腫擴大。STICH（Surgical Trial in Lobar Intracerebral Haemorrhage，STICH）研究納入2 325例腦內(nèi)出血（intracerebral hemorrhage，ICH）患者，比較氨甲環(huán)酸與安慰劑在ICH中的治療作用，結(jié)果顯示出血8 h內(nèi)氨甲環(huán)酸治療能夠顯著降低血腫擴大發(fā)生率及7 d病死率。另外重組a因子也可以降低再出血率。但兩者均未能改善預(yù)后和遠(yuǎn)期生存率，提示需要更

9、加綜合和精細(xì)的治療策略。對于服用抗凝抗血小板藥物期間發(fā)生的PBSH，短期內(nèi)血腫增大風(fēng)險更高，且往往缺乏有效的逆轉(zhuǎn)措施，預(yù)后更差。應(yīng)實施更加嚴(yán)密的監(jiān)測措施，并給予更加積極的降壓治療。對于口服華法林的患者，可給予維生素K糾正凝血功能障礙，并通過監(jiān)測國際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）水平評估治療效果；肝素類制劑可通過魚精蛋白逆轉(zhuǎn)；新型口服抗凝藥物在2 h內(nèi)可口服活性炭吸附治療，目前國內(nèi)缺乏拮抗藥物，建議靜脈給予3050 IU/kg凝血酶原復(fù)合物或50 IU/kg激活凝血酶原復(fù)合物治療；口服抗血小板藥物的患者切忌盲目給予血小板輸注治療，可能會導(dǎo)致病情

10、加重。PBSH患者相對年輕，患者家屬常有較強的救治意愿。但因內(nèi)科治療的總體預(yù)后不良，是否考慮終止醫(yī)療干預(yù)或采取更為積極的外科治療是非常困難的選擇，需綜合評估患者病情、家庭狀況及現(xiàn)實可及的醫(yī)療條件，建立底線思維后再慎重決策。（二）手術(shù)治療由于腦出血的病理生理學(xué)具有時間依賴性，理想情況下應(yīng)盡快完成血腫清除以緩解占位效應(yīng)及對周邊腦實質(zhì)的毒性作用。但早年一項大型幕上自發(fā)性出血的隨機臨床對照研究（randomized control trial，RCT），并未發(fā)現(xiàn)早期開顱手術(shù)（中位時間為30 h）比保守更好，甚至深部出血的療效更差，從而反思了醫(yī)源性損傷對預(yù)后的影響，并寄希望于侵襲性更小的內(nèi)鏡或立體定向手

11、術(shù)。此類研究常排除腦干出血，美國心臟病協(xié)會（America Heart Association，AHA）/美國卒中協(xié)會（America stroke association，ASA）指南不推薦甚至反對行腦干血腫清除術(shù)。近年來，多項針對PBSH的研究結(jié)果表明微創(chuàng)手術(shù)較保守治療能獲得更好的預(yù)后，因此本共識仍然建議將外科干預(yù)納入PBSH綜合治療決策并積極開展相關(guān)臨床研究。1.手術(shù)指征：血腫體積5 ml，GCS7分，或血腫體積35 ml，保守至起病72 h以上仍GCS5分，或并發(fā)急性腦積水，同時家屬有強烈手術(shù)意愿者。其中年齡5 ml）及合并腦積水等均與患者不良預(yù)后相關(guān)。2017年，Huang等在Str

12、oke雜志上發(fā)表新的腦干出血預(yù)后評分系統(tǒng)（表1），根據(jù)GCS評分和血腫量設(shè)定分值，總評分0、1、2、3和4的患者發(fā)病后30 d病死率分別為2.7%、31.6%、42.7%、81.8%和100%。表1腦干出血預(yù)后評分系統(tǒng)計分GCS評分血腫體積（ml）3457815105105分值210210總評分雖然微創(chuàng)手術(shù)治療結(jié)合重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)治療大幅提高了PBSH患者存活和蘇醒概率，但存活者僅有少數(shù)能恢復(fù)生活自理，多數(shù)患者將長期處于失能狀態(tài)。由于以往大規(guī)模RCT臨床研究通常排除腦干出血，相關(guān)指南無法給出較高證據(jù)等級建議。未來也需要大樣本隨機臨床試驗來提供更高質(zhì)量的證據(jù)。六、預(yù)防與干預(yù)節(jié)制不良嗜好、合理化調(diào)整

13、飲食結(jié)構(gòu)、控制體重、勞逸結(jié)合，定期檢查“血壓、血糖、血脂”，避免長期亞健康狀態(tài)是預(yù)防PBSH的有效措施。密切監(jiān)測“三高”重點人群的血壓和基礎(chǔ)病進(jìn)展情況，一旦發(fā)現(xiàn)血壓異常升高或出現(xiàn)前所未有的頭部不適，應(yīng)盡早干預(yù)，必要時聯(lián)合用藥將血壓控制在140/90 mmHg甚至更低的正常范圍內(nèi)。七、總結(jié)PBSH為排他性診斷，可歸類于原發(fā)性/自發(fā)性腦出血。與其他部位腦出血相比，有更高的致死、致殘率，且更易陷入社會倫理方面的困境。入院時臨床和影像學(xué)評估是判斷預(yù)后的主要依據(jù)。保守治療適用于輕癥，但對多數(shù)重癥患者價值有限。部分直視下清除與穿刺抽吸手術(shù)提高了重癥患者存活和蘇醒概率，縮短ICU住院時間，顯示出費效比優(yōu)勢，但技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入制度亟待完善。神經(jīng)重癥監(jiān)護(hù)和康復(fù)促醒為基礎(chǔ)治療，也是主要的成本支出項。存