臥床患者衰弱的運動干預(yù)

1、臥床患者衰弱的運動干預(yù)第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國60歲及以上老年人口占18.7%，65歲及以上老年人口占13.5%，60歲以上失能老年人已超4 200萬，相當于每6名老人中就有1名生活無法自理。衰弱是一種與增齡相關(guān)的老年綜合征，反映了臟器生理儲備下降，導(dǎo)致機體易損性增加、抗應(yīng)激能力減退的非特異性狀態(tài)。衰弱與一系列不良事件相關(guān)，增加了老年人發(fā)生失能、跌倒、骨折、譫妄和死亡風(fēng)險。然而衰弱并不等同于衰老，衰老是單向的不可避免的機體正常退化過程，而衰弱是正常老化過程中受疾病或生活方式的影響，導(dǎo)致額外的機體功能下降，可稱為二次衰老。一、衰弱的患病率和危害衰弱患病率隨增齡逐漸增高，85歲及以上老年人

2、每4名中約1名患衰弱。國內(nèi)一項Meta分析結(jié)果顯示，6574歲的老年人衰弱患病率為12.2%，7584歲為33.2%，85歲及以上為46.8%，我國老年人群衰弱患病率不容樂觀。衰弱老年人身體機能和臟器生理儲備下降，常表現(xiàn)為體重下降、行動遲緩、肌力下降、疲乏感、運動量下降5個方面。嚴重衰弱常導(dǎo)致失能、長期住院、長期照護、生活質(zhì)量差、死亡風(fēng)險增加，這無疑會造成巨大的醫(yī)療衛(wèi)生負擔(dān)和嚴峻的社會、家庭問題。雖然衰弱患病率較高，但衰弱是動態(tài)變化的、可干預(yù)的，已有多項研究結(jié)果提示運動能有效改善衰弱、減少不良結(jié)局發(fā)生風(fēng)險。值得注意的是多數(shù)干預(yù)研究集中在衰弱前期，對衰弱臥床患者的干預(yù)研究相對較少。二、衰弱發(fā)病機

3、制和臨床表現(xiàn)衰弱的發(fā)生是多因素共同作用的結(jié)果，包括：生理因素(炎癥、內(nèi)分泌因子不足、微量營養(yǎng)素缺乏)、疾病(共病慢病、多重用藥、認知受損、抑郁、肥胖等)、生活方式(低體力活動、蛋白質(zhì)攝入不足等)、社會人口學(xué)因素(高齡、女性、貧困、獨居、低教育程度等)。目前，衰弱的病理、生理機制仍未明確，增齡導(dǎo)致各器官組織生理儲備能力下降，并與上述因素共同作用，致使機體發(fā)生能量代謝改變、應(yīng)激系統(tǒng)受損、神經(jīng)功能性退化、激素水平下降，最終導(dǎo)致衰弱。衰弱是一個多維度的概念，包括軀體衰弱、認知衰弱、社會衰弱，三者間相互影響。衰弱和失能、共病間存在重疊，多數(shù)衰弱患者會逐漸發(fā)展為失能狀態(tài)，共病患者容易發(fā)生衰弱和失能。衰弱的

4、臨床表現(xiàn)通常是非特異性的，如難以解釋的體重下降、疲勞乏力、不愿活動、肌力減退、行動能力下降、譫妄、厭食、反復(fù)感染等。嚴重衰弱可導(dǎo)致老年人生活自理能力顯著下降，如不進行早期干預(yù)可能導(dǎo)致老年人臥床不起，進一步加快肌肉和骨質(zhì)流失，導(dǎo)致墜積性肺炎、直立性低血壓、心肺功能減退等。臥床不起是指患者因疾病或傷殘導(dǎo)致日常生活能力下降，部分或完全依賴床上生活。日本學(xué)者根據(jù)患者自理能力將臥床不起分為3級：(1)A級：室內(nèi)生活一般自理，但無他人幫助無法外出；(2)B級：室內(nèi)生活需要幫助，床上生活為主；(3)C級：全天床上生活。長期臥床能加速衰弱的進展，而衰弱加重則會進一步延長臥床時間，二者間形成惡性循環(huán)，不僅增加衰

5、弱不良預(yù)后的發(fā)生風(fēng)險，還會導(dǎo)致血栓栓塞、墜積性肺炎、褥瘡等臥床并發(fā)癥。三、衰弱診斷評估衰弱診斷標準目前仍未統(tǒng)一，臨床常用的是Fried衰弱表型量表和衰弱指數(shù)，其他評估量表多由以上兩種量表演變而來，包括衰弱自評量表(FRAIL)、臨床衰弱量表(CFS)、醫(yī)院衰弱風(fēng)險評分等。Fried衰弱表型量表包括不明原因的體重下降、步速緩慢、握力下降、體力活動減少、自我感覺疲乏5項標準，符合3項以上診斷為衰弱，符合1到2項診斷為衰弱前期，該量表廣泛用于多種流行病學(xué)調(diào)查，適用于臨床評估。衰弱指數(shù)是依據(jù)機體缺陷累積診斷衰弱，涉及軀體、精神心理、疾病、社會人口學(xué)等方面，評分為01分，大于0.25分診斷為衰弱。運用衰

6、弱指數(shù)進行評估耗時較長，但在死亡率的預(yù)測上較其他衰弱評估方法具有更高的預(yù)測價值，常用于科學(xué)研究。FRAIL包括5個自答式問題，無須測試工具，適合門診、基層醫(yī)院和社區(qū)開展篩查。鑒于臨床問題的復(fù)雜性，選擇衰弱評估工具應(yīng)依據(jù)評估目標不同而有所側(cè)重。臥床不起患者的體重、步速等指標測量困難，F(xiàn)ried衰弱表型量表或衰弱指數(shù)并不適用，因此對這類人群可考慮CFS。CFS由Rockwood團隊提出，評分為1(非常健康)9分(疾病終末期)，48分代表不同程度的衰弱，分數(shù)越低，健康程度越高。該量表與其他衰弱量表在診斷能力上有較高的相關(guān)性，且對臨床不良結(jié)局具有較高的預(yù)測能力。日常生活活動能力(ADL)是維持患者日常

7、生活獨立性的一項重要能力，主要包括：進食、個人衛(wèi)生、洗澡、穿衣、如廁、大小便控制、移動能力等，目前住院患者進行ADL評估最常用的是改良Barthel指數(shù)。臨床衰弱量表從運動能力、疾病狀況、情感認知、自理能力等多方面評估，而改良Barthel指數(shù)著重于基本日常生活能力評估，對臥床患者進行衰弱評估時二者常結(jié)合使用。四、衰弱運動干預(yù)衰弱是一個可逆的動態(tài)過程，衰弱期、衰弱前期、非衰弱期三者間可相互轉(zhuǎn)換，提示在臨床工作中可通過衰弱評估工具及早發(fā)現(xiàn)衰弱，制定綜合干預(yù)方案以延緩、改善甚至逆轉(zhuǎn)衰弱。(一)運動干預(yù)的機制研究結(jié)果顯示，機體可能通過運動調(diào)節(jié)衰弱的相關(guān)分子通路，提高骨骼肌系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和

8、代謝系統(tǒng)的功能，進而改善患者的衰弱狀況，如降低氧化損傷、減輕慢性炎癥、增強自噬、提高線粒體功能、強化胰島素樣生長因子(IGF-1)信號通路和提高胰島素敏感性等。隨機對照臨床試驗結(jié)果表明，運動可改善衰弱、提高軀體功能水平和認知水平、改善衰弱生物學(xué)指標，減少負性臨床事件發(fā)生。一項觀察健康習(xí)慣與衰弱關(guān)系的隊列研究結(jié)果顯示，50歲時擁有健康的生活習(xí)慣或之后新養(yǎng)成的健康習(xí)慣均能減少衰弱的發(fā)生風(fēng)險，其中包括每周進行150 min的中高強度運動，可見運動是衰弱的重要保護因素。(二)衰弱臥床患者的運動干預(yù)方式對臥床患者進行主被動軀體運動、輔助器具運動或神經(jīng)肌肉電刺激等可提高機體細胞的有氧和無氧代謝能力，改善肌

9、肉蛋白合成率，提高肌力、耐力和最大攝氧量，從而提高衰弱臥床患者的軀體功能水平和生活自理能力。非臥床衰弱患者進行抗阻運動時所采取運動負荷一般為25%75% 1最大肌力(RM)，另有研究結(jié)果顯示，采用高強度運動(70% 1 RM)與低強度運動(40% 1 RM)對衰弱老年人分別干預(yù)8周，除簡易體能狀況量表(SPPB)外，下肢肌力、ADL、抑郁狀態(tài)、生活質(zhì)量等在兩組間均無差異。有氧運動負荷常維持Borg量表中的1217分，即有點吃力到很吃力。運動干預(yù)周期一般312個月，運動頻次維持在每周25次，每次運動時間3060 min，但確定最終運動量需綜合考慮患者的衰弱狀況、共病、安全性、可行性等因素。由于目

10、前臥床衰弱患者運動干預(yù)方面的研究相對較少，輔助器具的負荷調(diào)整水平有限，有關(guān)最佳運動量的研究證據(jù)暫不充分，仍需進一步研究。認知功能較好、關(guān)節(jié)活動度良好、肌肉可自主收縮的臥床患者可進行主動軀體運動或器具輔助運動，訓(xùn)練時采取循序漸進的原則以獲取最大效益。對于認知受損嚴重、肌力3級以下、關(guān)節(jié)攣縮、肌肉無法完成主動收縮的臥床患者可進行被動軀體運動、被動器具輔助運動、神經(jīng)肌肉電刺激治療，使肌肉和骨骼接受被動運動，逐步改善臥床患者衰弱。1主動、被動軀體運動訓(xùn)練：臥床患者通常采取自主或被動軀體運動，可在普通病房、養(yǎng)老院或居家環(huán)境中開展。張雪艷等對長期臥床(平均10個月)患者進行一系列運動訓(xùn)練(平衡訓(xùn)練、下肢被

11、動活動、站立訓(xùn)練等)以期改善長期臥床患者的運動能力和生活自理能力，結(jié)果表明運動組老年人行動能力量表、改良Bartherl指數(shù)和感染并發(fā)癥方面的改善優(yōu)于對照組。由此可見，即便臥床不起的患者接受一段時間的運動干預(yù)后，生活自理能力仍能獲得改善。但需注意，伴嚴重認知障礙的衰弱患者可能已經(jīng)喪失了對日常生活動作的再學(xué)習(xí)能力，一般運動處方可能對這類患者ADL的改善并不顯著。呼吸肌訓(xùn)練是通過對吸氣肌和呼氣肌進行康復(fù)訓(xùn)練，提高最大攝氧量、增加肺泡通氣量從而改善患者呼吸功能。一項研究中，每周5 d、1次/d的主動呼吸肌功能訓(xùn)練能改善動脈血氣指標、肺通氣功能并降低肺部感染率。衰弱臥床患者可先進行呼吸肌訓(xùn)練，增加呼吸

12、功能儲備以適應(yīng)強度較高的運動干預(yù)。研究結(jié)果顯示，有氧運動對臥床患者的肌肉和軀體功能改善并不顯著，Arentson-Lantz等選擇無基礎(chǔ)疾病的17名健康老年人開展7 d臥床試驗，運動組每天步行2 000步，對照組不進行任何運動，結(jié)果顯示運動組老年人下肢肌量較臥床前下降、等速伸膝峰值力矩減少12%，而對照組較臥床前下降更加顯著。該研究中的步行有氧運動無法抵消臥床對健康老年人肌肉和軀體活動能力下降的影響，可能是其運動強度較低和運動時間不足。因此，需要開展大樣本量、高強度的臥床有氧運動試驗研究，以觀察有氧運動是否對衰弱患者的預(yù)后有改善作用。2輔助器具運動：包括床上腳踏車、床上器械拉力操和振動療法。(

13、1)床上腳踏車：臥床患者初次下床進行步行訓(xùn)練常伴有跌倒的風(fēng)險，而床上腳踏車運動簡單易行且安全性更高。研究結(jié)果顯示，床上腳踏車運動能提高臥床患者下肢肌肉量、增加6 min步行距離、降低氧化應(yīng)激反應(yīng)等。該運動包括主動和被動兩種運動模式，主動模式適用于認知良好的患者，而被動模式適用于認知較差或配合不佳的患者。竇英茹等將124例機械通氣患者分為干預(yù)組和對照組，觀察早期床上腳踏車運動對重癥監(jiān)護病房(ICU)患者康復(fù)的影響，結(jié)果顯示在運動的第7天和第14天，干預(yù)組患者的肌肉量、潮氣量、呼吸頻率等與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組患者的機械通氣時間和ICU住院時間、譫妄發(fā)生率低于對照組患者。因此，可考

14、慮將床上腳踏車運動應(yīng)用于老年衰弱臥床患者，改善其肌肉指標和心肺功能，促進衰弱康復(fù)。(2)床上器械拉力操：一項床上器械拉力操對預(yù)防ICU患者獲得性衰弱的研究結(jié)果顯示，開展循序漸進的床上抗阻訓(xùn)練能夠提高肌力評分、減少機械通氣時間和ICU住院時間，干預(yù)組第7天ICU獲得性衰弱的發(fā)生率低于對照組。床上器械拉力操屬于抗阻運動，主要針對肩、肘、髖、膝等大關(guān)節(jié)周圍肌群進行漸進式抗阻訓(xùn)練，對缺乏專業(yè)器械的居家臥床患者也可進行臥位啞鈴?fù)婆e、臥位啞鈴屈臂、臥位直腿抬高、臀橋、踝泵等簡易動作來鍛煉全身大肌肉群，進而改善衰弱臥床患者的軀體運動功能指標。(3)振動療法：一項對85歲及以上老年人進行全身振動訓(xùn)練，每周5次

15、，振動頻率1216 Hz、振幅35 mm，結(jié)果顯示衰弱人數(shù)減少14.3%，握力較前增加12.8%，股四頭肌、脛前肌、腘繩肌肌力分別增加15.6%、18.2%、16.3%，Barthel指數(shù)評分增加，焦慮抑郁狀態(tài)較前改善，而認知功能無明顯變化。另一項針對衰弱老年人開展的全身振動治療設(shè)置了不同的儀器參數(shù)，結(jié)果表明起立行走時間由40.47 s縮短至21.34 s，伸膝肌力從6.96 kg增加到11.26 kg，與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通過振動治療儀對肢體進行被動運動能改善衰弱和肌力，適合高齡、衰弱、活動能力差、認知障礙患者，該療法具有靈活性高、耗時短、依從性好等特點。3神經(jīng)肌肉電刺激：在臨

16、床中，對軟癱、肌力差的患者常采用神經(jīng)肌肉電刺激治療，屬于物理治療中的一種，通過電刺激使肌肉產(chǎn)生被動收縮，發(fā)生完全或不完全性強直收縮，所產(chǎn)生的收縮效率是主動收縮的4倍，可有效提高肌力。美國胸科學(xué)會指出，神經(jīng)肌肉電刺激逐漸成為一種改善重度阻塞性肺疾病患者肌肉功能有效訓(xùn)練方法。對臥床患者進行神經(jīng)肌肉電刺激治療，使肌肉產(chǎn)生良性收縮，改善肌肉血液循環(huán)和營養(yǎng)代謝，從而促進臥床衰弱患者的早期康復(fù)，可視為一種特殊的運動干預(yù)。納入11篇隨機對照試驗的Meta分析結(jié)果顯示，神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效改善ICU患者的肌力，縮短機械通氣時間、ICU住院時間，改善患者的日常生活能力。陳紅等指出，2次/d、每次30 min的

17、30100 Hz神經(jīng)肌肉電刺激能夠有效延緩肌力下降、降低ICU患者獲得性衰弱患病率、縮短機械通氣時間。神經(jīng)肌肉電刺激除了提高肌力，還可產(chǎn)生功能性收縮。長期臥床患者肢體缺乏必要的感覺信息傳入，大腦對外界的感知能力下降，常伴有認知功能減退。對老年長期臥床患者實施多通道功能性電刺激能夠改善其認知功能，提高日常生活活動能力，減少并發(fā)癥的發(fā)生。試驗組進行每周5次、每次30 min的多通道功能性電刺激，持續(xù)2周。結(jié)果顯示干預(yù)組較對照組患者蒙特利爾認知評估量表、事件相關(guān)電位P300潛伏期和波幅測試差異均有統(tǒng)計學(xué)意義，干預(yù)組患者改良Barthel指數(shù)評分優(yōu)于對照組患者。多通道功能性電刺激通過模擬大腦下傳的電信號，刺激下肢肌肉群產(chǎn)生運動，這種被動運動反過來又刺激大腦，改善神經(jīng)突觸的結(jié)構(gòu)及功能，從而改善整體認知功能。由上所述，神經(jīng)肌肉電刺激既可改善臥床患者的軀體運動能力，又能提高認知功能，促進認知受損衰弱患者的早期康復(fù)。衰弱導(dǎo)致機體病理、生理改變的機制尚未明確，最佳的衰弱康復(fù)運動處方仍處于探索階段，主被動軀體運動、輔助器具運動、神經(jīng)肌肉電刺激對改善衰弱臥床患者功能狀態(tài)的一致性研究尚處于起步階段，仍需大量的臨床研究結(jié)果驗證。目前運動干預(yù)的局限性主要有以下兩點：一是有關(guān)衰弱臥床患者運動干預(yù)方式的研究相對較少，主要依據(jù)患者整體狀態(tài)歸納出3類運動方式；二是ICU獲得性衰弱并不等同于老年醫(yī)學(xué)中的衰弱，二者