慢性阻塞性肺病

1、慢性阻塞性肺病第1頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三常見病和多發(fā)病 患病率和病死率均高 因肺功能進(jìn)行性減退，嚴(yán)重影響患者的勞動力和生活質(zhì)量WHO資料顯示 死亡率居所有死因的第4位 至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的第五位1992年我國北部和中部地區(qū)調(diào)查，其患病率占15歲以上人群的3%第2頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三COPD與慢性支氣管炎和肺氣腫密切相關(guān)慢性支氣管炎 支氣管壁的慢性、非特異性炎癥 每年咳嗽、咳痰達(dá)3個月以上，連續(xù)2年或更長，并除外其他已知原因的慢性咳嗽，可以診斷肺氣腫 肺部終末細(xì)支氣管遠(yuǎn)端氣腔出現(xiàn)異常持久的擴(kuò)張，并伴

2、有肺泡壁和細(xì)支氣管的破壞而無明顯的肺纖維化 “破壞”指呼吸性氣腔擴(kuò)大且形態(tài)不均勻一致，肺泡及其組成部分的正常形態(tài)被破壞和喪失第3頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三當(dāng)慢支和肺氣腫患者肺功能檢查出現(xiàn)氣流受限不能完全可逆時，診斷為COPD如無氣流受限，不能診斷為COPD支氣管哮喘不屬于COPD肺囊性纖維化、彌漫性泛細(xì)支氣管炎及閉塞性細(xì)支氣管炎等均不屬于COPD第4頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三病因和發(fā)病機(jī)制第5頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三一、吸煙：發(fā)病的重要因素?zé)?草（焦油、尼古丁和氫氰酸等）損傷氣道上皮細(xì)胞，纖毛運(yùn)動

3、減退和巨噬功能降低粘液腺肥大、杯狀細(xì)胞增生，粘液分泌多，氣管凈化力下降使副交感功能亢進(jìn)，支氣管平滑肌收縮，氣流受限支氣管粘膜充血水腫，粘液積聚，易于感染OR增多，誘導(dǎo)PMN釋放蛋白酶，抑制抗蛋白酶系統(tǒng)，破壞肺彈力纖維，誘發(fā)肺氣腫形成第6頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三二、職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì) 如煙霧、過敏原、工業(yè)廢氣及室內(nèi)空氣污染，均可產(chǎn)生與吸煙無關(guān)的COPD三、空氣污染 SO2、NO2、氯氣等損傷氣道粘膜和其細(xì)胞毒作用，使纖毛清除功能下降，粘液分泌增加，為細(xì)菌感染增加條件第7頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三四、感染因素：COPD發(fā)生發(fā)展的重

4、要因素之一 病毒：鼻病毒、流感病毒、腺病毒和呼吸道 合胞病毒 細(xì)菌：肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌、卡他莫 拉菌及葡萄球菌五、蛋白酶-抗蛋白酶失衡： 二者平衡是保證肺組織正常結(jié)構(gòu)免受損傷和破壞的主要因素。蛋白酶增多或抗蛋白酶不足（1AT）使組織結(jié)構(gòu)破壞產(chǎn)生肺氣腫六、其他：如自主神經(jīng)功能失調(diào)、營養(yǎng)、氣溫的突變都可能參與發(fā)病第8頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三病理：慢支+肺氣腫的病理變化慢性支氣管炎纖毛粘連、倒伏、脫失，部分脫落粘膜上皮C空泡變性、壞死、潰瘍；增生、鱗化、肉芽腫杯狀C增多且肥大，分泌亢進(jìn)基底膜變厚壞死支氣管腺體增生肥大炎癥C浸潤并向周圍組織擴(kuò)散，炎癥損傷氣道壁與

5、修復(fù)反復(fù)發(fā)生，使氣道壁重塑及疤痕形成，為氣流受限的主要病理之一晚期：粘膜萎縮，纖維組織增生，管腔僵硬或塌陷第9頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三肺氣腫 病理大體標(biāo)本： 肺過度膨脹，彈性減退，表面大小不等的大泡鏡檢： 肺泡壁薄、腔大、破裂或形成肺大泡，血供減少，彈力纖維網(wǎng)破壞 細(xì)支氣管壁炎C浸潤，狹窄或扭曲擴(kuò)張 細(xì)支氣管的血管內(nèi)膜增厚或管腔閉塞阻塞性肺氣腫分類：小葉中央型：終末細(xì)支氣管/一級呼吸性支氣管狹窄，導(dǎo)致二級呼吸性支氣管呈囊狀擴(kuò)張全小葉型：呼吸性細(xì)支氣管狹窄，所屬終末肺組織擴(kuò)張混合型第10頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三第11頁，共30頁

6、，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三第12頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三慢性支氣管炎 病理生理早期反映大氣道功能檢查多為正常（FEV1、MMV、MMEF）小氣道功能檢查（CV增大、動態(tài)肺順應(yīng)性降低）已發(fā)生異常病情加重：阻塞性通氣功能障礙第13頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三肺氣腫 病理生理早期：僅CV增大RV、RV/TLC 增加V/Q比例失調(diào)：V/Q0.8 生理無效腔氣量增加V/Q0.8不能參與氣體交換彌散面積減少，換氣功能障礙晚期出現(xiàn)呼衰第14頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三臨床表現(xiàn)一、癥狀：慢性咳嗽咳

7、痰活動后氣短或呼吸困難：COPD標(biāo)志性癥狀喘息或胸悶：急性加重期出現(xiàn)晚期 體重下降，食欲減退等第15頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三體征視診：桶狀胸、呼吸變淺，頻率增快 嚴(yán)重者可有縮唇呼吸觸診：語顫減弱叩診：過清音，心界縮小，肺下界和肝 濁音界下降聽診：呼吸音減弱，呼氣延長；可聞及 干性羅音或濕性羅音第16頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三實(shí)驗(yàn)室和特殊檢查肺功能檢查： 判斷氣流受限的主要客觀指標(biāo)對COPD的診斷、嚴(yán)重程度評估，病情進(jìn)展、預(yù)后及治療反應(yīng)有重要意義FEV1/FVC：是評價氣流受限的敏感指標(biāo)FEV1/FVC70%FEV1%pred是評

8、估嚴(yán)重程度的良好指標(biāo) 吸入支擴(kuò)劑后FEV1/FVC70% ， FEV1%pred 80%可確定為氣道不完全可逆TLC、FRC、RV增高，VC減低，表明肺過度充氣，有參考價值。RV/TLC增高DLCO及DLCO/VA下降，參考價值第17頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三胸部X線檢查： 兩肺紋理增粗、紊亂，呈網(wǎng)狀或條索狀、斑點(diǎn)狀陰影 肺氣腫改變胸部CT、HRCT血?dú)鈾z查： 對有無低氧，高碳酸，酸堿失衡及呼衰有重要價值其他：血象、痰培養(yǎng)等第18頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三診斷與嚴(yán)重程度分級高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查可確診不完全可逆的氣

9、流受限是診斷的必備條件吸入支氣管擴(kuò)張劑后FEV1/FVC70%、FEV180%pred可確定為不完全可逆的氣流受限第19頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三COPD的嚴(yán)重程度分級分級0級：高危級：輕度級：中度級：重度級：極重度分級標(biāo)準(zhǔn)有罹患COPD的危險因素； 肺功能正常范圍有慢性咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%； FEV1 80%pred有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%； 50%FEV180%pred； 有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%； 30%FEV150%pred 有或無咳嗽、咳痰癥狀FEV1/FVC70%； FEV130%pred 或FEV

10、150%pred伴慢性呼衰第20頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三COPD病程分期急性加重期：咳、痰、喘加重穩(wěn)定期：咳、痰、喘癥狀穩(wěn)定或輕微第21頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三鑒別診斷支氣管哮喘支氣管擴(kuò)張肺結(jié)核肺癌其他原因所致呼吸氣腔擴(kuò)大： 代償性肺氣腫、老年性肺氣腫、Down綜合癥中的先天性肺氣腫等第22頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三并發(fā)癥慢性呼吸衰竭自發(fā)性氣胸慢性肺源性心臟病第23頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三治 療第24頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三一、

11、穩(wěn)定期治療1.戒煙，脫離污染環(huán)境2.支氣管舒張藥：短期按需、長期規(guī)則應(yīng)用 2腎上腺素受體激動劑：salbutamol、terbutaline氣霧劑、salmeterol、formoterol 抗膽堿藥：ipratropium（異丙托溴銨） 茶堿類：aminophylline3.祛痰藥：鹽酸氨溴索（ambroxol ） 羧甲司坦（carbocisteine）第25頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三4.長期家庭氧療（LTOT） 指征： (1. PaO2 55mmHg或 SaO2 88%，有或無高碳酸血癥 (2. PaO2 55 60mmHg，或SaO2 89% ，并有肺動脈

12、高壓、心衰或紅細(xì)胞增多癥（血細(xì)胞比容 0.55） 方法： 1 鼻導(dǎo)管吸氧 2 氧流量為1.0 2.0L/min 3 吸氧時間15h/d 達(dá)到 PaO2 60mmHg， SaO2 升至90% 第26頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三二、急性加重期的治療1 確定原因及病情嚴(yán)重程度：細(xì)菌或病毒感染2 決定門診或住院治療3 支氣管舒張藥:2受體激動劑、抗膽堿藥及甲基黃嘌呤類4 控制性吸氧：氧濃度為2830% 吸入氧濃度（%）=214流量（L/min）5 抗生素：內(nèi)酰胺類/ 內(nèi)酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內(nèi)酯類或喹諾酮類。6 糖皮質(zhì)激素：prednisone 3040mg/d57d第27頁，共30頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)31分，星期三預(yù)防避免發(fā)病的高危因素、急性加重的誘因及增強(qiáng)機(jī)體免疫力戒煙控制職業(yè)和環(huán)境污染積極防治嬰幼兒和兒童期的呼吸道感染流感疫苗、肺炎鏈球菌疫苗對高危人群，定期肺功能監(jiān)