慢性乙型肝炎防治指南解讀

1、慢性乙型肝炎防治指南解讀第1頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三抗乙肝病毒治療藥物的研究進(jìn)展1992IFN 被批準(zhǔn)CHB 治療11998拉米夫定2003200520072008PegIFN阿德福韋恩替卡韋替比夫定替諾福韋20042006第2頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三國(guó)內(nèi)外慢性乙型肝炎臨床指南陸續(xù)更新2001200520072004200620082003中國(guó)指南AASLD9Keeffe治療流程10APASL11Keeffe治療流程8Keeffe治療流程5AASLD6EASL4APASL3AASLD22000APASL1NIH132009EA

2、SL122010中國(guó)指南AASLD13第3頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三2010版慢性乙型肝炎防治指南病原學(xué)流行病學(xué)HBV感染自然史HBV感染的預(yù)防HBV感染的診斷慢性乙型肝炎的治療第4頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三In 19929.75%9.67%( 5 yr)In 20067.18%0.96%( 5 yr)Changes of HBsAg Prevalence in ChinaLiang XF, et al. Vaccine 2009; 27 : 65507第5頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三Geograph

3、ic Distribution of Chronic HBV InfectionHBsAg Prevalence8% - High 2-7% - Intermediate 2% - LowCDC 第6頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三HBeAganti-HBeHBV DNA ALT 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥表現(xiàn) 肝組織無明顯異常 肝組織壞死炎癥慢性HBV感染的自然史分為4期 免疫耐受 免疫清除 非活動(dòng)或低復(fù)制 再活動(dòng)HBsAg Lok ASF. N Engl J Med 2002; 346(22):1682Yim HJ, Lok AS. Hepatology,

4、2006,43:S173-S181第7頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三乙肝預(yù)防措施包括： 乙型肝炎疫苗預(yù)防 傳播途徑預(yù)防 意外暴露HBV后預(yù)防 對(duì)患者和攜帶者的管理中華肝臟病雜志, 2005, 13:881-891傳染源易感宿主傳播途徑第8頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三在接種疫苗的推薦劑量上，因不同人群而有所區(qū)別嬰兒應(yīng)在出生24小時(shí)內(nèi)（最好在出生后12小時(shí)）接受10微克劑量的乙肝疫苗注射提倡HBIG聯(lián)合乙肝疫苗阻斷母嬰傳播對(duì)新生兒時(shí)期未接種乙肝疫苗的兒童應(yīng)進(jìn)行補(bǔ)種成年人接種乙肝疫苗，劑量上應(yīng)選擇20微克對(duì)于免疫功能低下者或者對(duì)乙肝疫苗無應(yīng)答

5、者（不產(chǎn)生抗體）應(yīng)增加疫苗的接種劑量和針次，推薦劑量為60微克/針2010年指南：依然高度重視乙肝疫苗的預(yù)防作用，但推薦劑量有所變動(dòng)第9頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三Diagnostic Classification of Chronic HBV infection CarriersCHBHBeAg-CHBHBV- cirrhosisHBV-HCCOccult CHBChronic HBV carrier(HBV DNA+)In active HBsAg carriers (HBV DNA-)Compen.Decompen.HBeAg+CHB第10頁，共34頁，20

6、22年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三乙肝的抗病毒治療總體目標(biāo)未變，仍然強(qiáng)調(diào)抗病毒治療慢性乙型肝炎治療的總體目標(biāo)：最大限度地長(zhǎng)期抑制HBV減輕肝細(xì)胞炎癥壞死及肝纖維化延緩和減少肝臟失代償、肝硬化、HCC及其并發(fā)癥改善生活質(zhì)量和延長(zhǎng)存活時(shí)間慢性乙型肝炎治療主要包括抗病毒,免疫調(diào)節(jié),抗炎和抗氧化,抗纖維化和對(duì)癥治療其中抗病毒治療是關(guān)鍵，只要有適應(yīng)證，且條件允許，就應(yīng)進(jìn)行規(guī)范的抗病毒治療第11頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三抗病毒治療的一般適應(yīng)證HBeAg +, HBV DNA105 拷貝/mL （104 IU/mL） HBeAg-, HBV DNA 104 拷貝/mL

7、（103 IU/mL）ALT 2ULN； 如用干擾素治療，ALT應(yīng)10ULN， TB2ULN；如ALT 40歲者，也應(yīng)考慮抗病毒治療 (III)。對(duì)ALT持續(xù)正常但年齡較大者（40歲），應(yīng)密切隨訪，最好進(jìn)行肝活檢；如Knodell HAI 4，或G2，或S2，應(yīng)積極給予抗病毒治療（II）。動(dòng)態(tài)觀察發(fā)現(xiàn)有疾病進(jìn)展的證據(jù)（如脾臟增大）者，建議行肝組織學(xué)檢查，必要時(shí)給予抗病毒治療（III）。第13頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三HBV相關(guān)肝硬化的抗病毒治療適應(yīng)證代償性肝硬化HBeAg+:HBV DNA 104拷貝/mL （2000 IU/mL） ，HBeAg-: HBV D

8、NA 103拷貝/mL （200 IU/mL）對(duì)于HBVDNA+但未達(dá)上述水平者，如有疾病活動(dòng)或進(jìn)展的證據(jù)、且無其他原因可解釋，在知情同意情況下，亦可開始抗病毒治療。因需要較長(zhǎng)期治療，最好選用耐藥發(fā)生率低的NA治療，停藥標(biāo)準(zhǔn)尚不明確。失代償性肝硬化只要能檢出HBV DNA不論ALT或AST是否升高建議在知情同意的基礎(chǔ)上，及時(shí)應(yīng)用NA治療最好選用耐藥發(fā)生率低的NA治療，不能隨意停藥一旦耐藥，應(yīng)及時(shí)加用其他已批準(zhǔn)的能治療耐藥變異的NA第14頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三普通干擾素IFN a2aIFN a2bIFN a1bPEG-IFN PEG-IFN a2aPEG-IF

9、N a2b核苷(酸)類似物拉米夫定阿德福韋酯恩替卡韋替比夫定抗HBV的主要藥物第15頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三抗病毒治療藥物及用法用量藥物用法用量bHBeAg(+)HBeAg(-)干擾素普通干擾素35 MU，每周3次或隔日1次，皮下注射，一般療程為6個(gè)月(I)。如有應(yīng)答，為提高療效亦可延長(zhǎng)療程至1年或更長(zhǎng)51(II)?？筛鶕?jù)患者的應(yīng)答和耐受情況適當(dāng)調(diào)整劑量及療程；如治療6個(gè)月仍無應(yīng)答，可改用或聯(lián)合其他抗病毒藥物。劑量用法同前，療程至少1年 (I)。聚乙二醇化干擾素-2b180 g，每周1次，皮下注射，療程1年180g，劑量用法同前，療程至少1年 (I)。聚乙二醇

10、干擾素 2b1.01.5g/kg，每周1次，皮下注射，療程1年核苷類似物拉米夫定100 mg，每日1次口服。在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT復(fù)常、HBeAg 血清學(xué)轉(zhuǎn)換后，再鞏固至少1年（經(jīng)過至少兩次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月）仍保持不變、且總療程至少已達(dá)2年者，可考慮停藥84(II)，但延長(zhǎng)療程可減少?gòu)?fù)發(fā)。劑量用法同前，但療程應(yīng)更長(zhǎng)：在達(dá)到HBV DNA低于檢測(cè)下限、ALT正常后，至少在鞏固1年半（經(jīng)過至少3次復(fù)查，每次間隔6個(gè)月)仍保持不變、且總療程至少已達(dá)到2年半者，可考慮停藥76（II）。由于停藥后復(fù)發(fā)率較高，可以延長(zhǎng)療程。阿德福韋酯10 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定恩替卡

11、韋0.5 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定替比夫定600 mg，每日1次口服。療程可參照拉米夫定第16頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三抗乙肝病毒治療研究數(shù)據(jù)2005年指南2010年指南干擾素普通干擾素HBeAg(+)治療46個(gè)月17%，HBeAg 轉(zhuǎn)陰率分別為33%，HBsAg 轉(zhuǎn)陰率分別為7.8% HBeAg(-)應(yīng)答率為38%90%。持久應(yīng)答率僅為10%47% (平均24%)聚乙二醇化干擾素-2aHBeAg(+)治療48周停藥隨訪24周時(shí)HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率為32%，48周時(shí)為43%同左HBeAg(-)治療48周停藥隨訪24周HBsAg消失3%，3年時(shí)HB

12、sAg消失8%聚乙二醇化干擾素-2bHBVDNA抑制、HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換、HBsAg消失率均與-2a相似核苷類似物拉米夫定 HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率隨治療1、2、3、4和5年時(shí)分別為16%、17%、23%、28和35同左阿德福韋酯HBeAg(+)治療1、2、3年時(shí)，HBeAg血清學(xué)轉(zhuǎn)換率分別為12%、29%和43%同左恩替卡韋循證證據(jù)較少HBeAg(+)治療48周HBeAg血清轉(zhuǎn)換率21%替比夫定HBeAg(+)治療2年HBeAg血清轉(zhuǎn)換率22.5%第17頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三2010年指南：強(qiáng)調(diào)基因型是預(yù)測(cè)干擾素療效的因素2005年指南2010年指南治療前

13、高ALT 水平(2) HBV DNA 2108 拷貝ml(3) 女性(4) 病程短(5) 非母嬰傳播(6) 肝臟纖維化程度輕(7) 對(duì)治療的依從性好(8) 無HCV、HDV或HIV 合并感染者。治療前ALT水平較高(2) HBV DNA 2108 拷貝ml； 4107 IU/mL(3) 女性 (4) 病程短(5) 非母嬰傳播(6) 肝組織炎癥壞死較重，纖維化程度輕(7) 對(duì)治療的依從性好(8) 無HCV、HDV或HIV合并感染(9) HBV基因A型(10)治療12或24周時(shí)，血清HBVDNA不能檢出（II）。 第18頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三HBsAg定量對(duì)干擾

14、素療效的預(yù)測(cè)作用“有研究表明，定量檢測(cè)HBsAg水平或HBeAg水平對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用”2010 年指南：HBsAg水平等對(duì)治療應(yīng)答有較好預(yù)測(cè)作用第19頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三2005年指南的“一過性骨髓抑制”，2010年更新版改為“一過性外周血細(xì)胞減少”，因?yàn)橥庵苎?xì)胞減少不等同于骨髓抑制2010年更新版對(duì)粒細(xì)胞減少的處理意見也不同“中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.75109/L和（或）血小板 50109/L，應(yīng)降低IFN-劑量；12周后復(fù)查，如恢復(fù)，則逐漸增加至原量。如中性粒細(xì)胞絕對(duì)計(jì)數(shù) 0.5109/L和（或）血小板 20,000 IU/mLHBV DNA

15、20,000 IU/mLHBV DNA20,000 IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBV DNA2,000IU/mLHBeAg(-)CHB患者HBV DNA 104cp/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLHBV DNA2,000 IU/mLALT2ULN或ALT 2ULN或ALT2ULN，或年齡40歲且ALT接近ULN的患者，建議進(jìn)行肝活檢ALTULN， 或ALT正常但35-40歲，證實(shí)有組織學(xué)病變和/或血清ALTULN且肝組織活檢或有效的非創(chuàng)傷性指標(biāo)Metavir A2/F2*ALT 的正常上限值設(shè)為男性30IU/L，女性19IU/L第

16、30頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三初治患者的治療藥物推薦2010中國(guó)指南IFNPegIFNs, LVD/ADV/ETV/LdTAASLD (2009)可選 PegIFN-、 TDF、ETV、 LdT、LVD （不首選ADV， LVD和LdT）經(jīng)（peg）IFN治療未產(chǎn)生應(yīng)答的患者可以考慮再給予NA治療APASL (2008)可以給予： ADV；ETV、LdT、LVD、(peg)IFN-也可使用Thymosin -1HBV治療流程(2008)ETV、TDF和pegIFN- 可以作為一線藥物考慮如果HBV DNA較高， 以及/或者ALT正常，首先ETV或TDF。LVD和LdT不作為一線藥物EASL (2009)有限療程治療：PegIFN- （主要推薦HBeAg+患者使用），或者高耐藥屏障的最強(qiáng)效的NA（ETV或TDF）長(zhǎng)期治療： 高耐藥屏障的強(qiáng)效NA（ETV或TDF）NA,核苷類似物第31頁，共34頁，2022年，5月20日，12點(diǎn)13分，星期三肝硬化患者抗病毒治療指征及療程對(duì)照2010中國(guó)指南2009AASLD2008APASL2008HBV治療流程2009EASL代償性HBeAg(+)HBV DNA 104cp/mLHBeAg(-)HBV DNA 103cp/mL ALT正常/升高