急性腎損傷的診斷分級及防治

1、急性腎損傷的診斷分級及防治第1頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI定義AKI診斷分級及臨床分類AKI早期診斷標志物AKI預防和藥物治療主 要 內(nèi) 容第2頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI流行病學統(tǒng)計AKI發(fā)病率在普通人群中約為0.5-1住院患者約為2-7ICU及術后患者約為4-25，死亡率為28-90第3頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 不同臨床科室發(fā)生AKI的比率 起病誘因 百分率（） 普通內(nèi)、外科 35 ICU 5-25 心臟外科手術 520 氨基糖苷類藥物治療 1030 重度燒傷患者 2060 橫紋肌溶解

2、綜合癥 2030第4頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI發(fā)生率和死亡率逐年增加 1988-2002年，美國AKI發(fā)生率從61/10萬升至288/10萬，需要透析的AKI發(fā)生率從4/10萬升至27/10萬 RIFLE分級診斷標準，有調(diào)查報告，隨著R、I、F的病情發(fā)展，AKI死亡率分別為20.9、45.6、56.8 J Am Soc Nephrol, 2006, 17: 1143-1150 第5頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI的定義 腎臟的結(jié)構(gòu)和功能異常，時間不超過3個月 包括血、尿、組織檢測、影像學異常 AKI診斷（RIFFLE）分級（

3、肌酐標準） 肌酐增加50（R-criteria）R（危險） 肌酐增加100（I-criteria）I（損傷） 肌酐增加200（F-criteria）F（衰竭） 第6頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI診斷（RIFFLE）分級（尿量標準）尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)6小時 R（危險） 尿量小于0.5ml/kg/h連續(xù)12小時 I（損傷）尿量小于0.3ml/kg/h連續(xù)24小時 或無尿12小時 F（衰竭） 第7頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 急性腎損傷發(fā)病機制第8頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI發(fā)病機制腎缺

4、血學說腎小管阻塞學說 原尿反流學說細胞損傷學說第9頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 腎 缺 血 腎灌注壓降低 (decrease in renal perfusion pressure) 腎血管收縮 (contraction of renal vessels) 腎臟血液流變學的變化 (alteration of renal hemorheology)第10頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP 80180 mmHgRBF & GFR降低BP80 mmHg腎血流失去自身調(diào)節(jié) 腎灌注壓降低腎血管舒張或收縮腎血管收

5、縮第11頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 腎臟血液流變學的變化血液黏滯度白細胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力腎血流量第12頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫管周Cap腎小管血供壓迫腎小管腎小管阻塞尿液反流學說第13頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎小管上皮細胞損傷 內(nèi)皮細胞損傷 細胞損傷學說第14頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三急性腎損傷的臨床分類第15頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎前性（占55-60%） 腎

6、性病因（占35-40%） 腎后性病因（占5%以下）以上三種原因可互相交織、互相轉(zhuǎn)化根據(jù)發(fā)病原因分類第16頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎前性AKI(Prerenal AKI)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)第17頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎小球損傷腎間質(zhì)疾患GFR腎性急性腎損傷(器質(zhì)性腎衰) 腎性急性腎損傷 （Intrarenal AKI）腎小管壞死 腎實質(zhì)損害第18頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎后性急性腎損傷腎盂、輸尿管流出道梗阻 腎內(nèi)：結(jié)石、腎組織壞死脫落

7、、惡性腫瘤 腎外：后腹膜腫瘤或纖維化、盆腔腫瘤 膀胱排尿不暢 前列腺肥大或腫瘤、膀胱肉瘤、結(jié)石、凝血塊、 神經(jīng)源性膀胱 尿道梗阻 狹窄、腫瘤第19頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI臨床分類 按照病情進展速度及危險度可以將AKI分為爆發(fā)型（突發(fā)型）普通型急進型（或亞急進型） 第20頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI臨床分類爆發(fā)型AKI一般數(shù)小時至數(shù)天內(nèi)突然發(fā)病，多在24至72小時加重；大多數(shù)累及兩個或兩個以上的器官，表現(xiàn)為多器官功能障礙或多器官衰竭；大多數(shù)病情危重，需在ICU接受重癥監(jiān)護和RRT，預后很差，死亡率很高。第21頁，共50頁

8、，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI臨床分類普通型AKI一般1-3周內(nèi)發(fā)病并逐漸加重；多數(shù)只累及一個器官（腎），有時可伴有其它器官功能障礙或衰竭（如心衰）急進型AKI一般2-12周內(nèi)發(fā)病并發(fā)展，腎損害進行性加重；雖然預后較差，但急性期內(nèi)死亡率不高。在普通型和急進型AKI中，部分患者腎功能可有不同程度恢復第22頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 AKI其它臨床分類 AKI分為高分解代謝型與非高分解代謝型AKI分為社區(qū)獲得性和醫(yī)院獲得性AKI分為缺血性和中毒性第23頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物第24頁，共50

9、頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三血肌酐不是早期監(jiān)測AKI腎功能的理想指標 1 很多AKI的發(fā)生是由于缺血或腎毒性物質(zhì)造成的急性腎小管壞死，血肌酐與腎小管損傷并非直接相關，而是腎小球濾過功能喪失的結(jié)果 2 由于腎小球強大的代償能力，血肌酐的升高往往發(fā)生在AKI后的幾天甚至幾周后 3 血肌酐還受腎前性因素、患者肌肉量以及營養(yǎng)狀態(tài)等多種因素影響 第25頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三傳統(tǒng)的腎病實驗室檢測多以尿蛋白 ,血尿素 ,肌酐以及肌酐清除率等作為主要指標。然而這些項目難以發(fā)現(xiàn)早期腎臟損傷 ,無法滿足臨床早期診斷的需要。腎組織學檢查雖然比較靈敏 ,但必須做

10、侵害性的腎活檢 ,難以普遍推廣。 常用檢測手段的局限性第26頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 目前常用的早期腎損傷診斷指標GFR：CYC S尿微量蛋白系列：MALB、TRF、2-MG、2-MG、RBP、Ig等尿酶系列：NAG、GAL、GGT等其它指標：乳酸等第27頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三腎小球-腎小管損傷的標志物損傷部位可檢出的標志物腎小球選擇通透性白蛋白（Alb）、運鐵蛋白（Tf）、IgG、2-巨球蛋白（2-MG）腎小管重吸收1-微球蛋白（1m）、2-微球蛋白（2m）、視黃醇結(jié)合蛋白（RBP）、溶菌酶（LYS）近端小管刷狀緣-谷氨酰

11、氨基轉(zhuǎn)移酶（-GT）、堿性磷酸酶（ALP）、丙氨酸氨基肽酶（AAP）近端小管溶酶體N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）、-葡萄糖苷酸酶（-Glu）腎小管胞質(zhì)乳酸脫氫酶（LDH）腎小管髓袢厚壁升支Tamm-Horsfall蛋白（THP）第28頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 GFR： 腎“清除”率是1928年Van Slyke制定的，表示腎臟在單位時間內(nèi)（每分鐘）將多少亳升血漿中的某物質(zhì)清除出去。清除率對于了解腎臟各部位的功能很有幫助。以公式表示如下：C=UV/PC清除率（ml/min）V每分鐘尿量（ml/min）U尿中測定物質(zhì)的濃度（mmol/L）P血中測定物質(zhì)的濃度（

12、mmol/L）第29頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三第30頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 由上圖可見，只有當腎小球濾過率下降到正常的50以下時，血漿中尿素及肌酐濃度才出現(xiàn)增高，當肌酐高達618.8-707.2mol/L時，腎小球濾過率已明顯下降到僅及正常的10。第31頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 K/DOQI發(fā)現(xiàn)用包括年齡、性別、SCr和種族等參數(shù)在內(nèi)的MDRD方程計算獲得的GFR甚至比CCr更接近真實的GFR，在國際互聯(lián)網(wǎng)上（）只要輸入以上參數(shù)，即可獲GFR的估計值。以下為簡化的MDRD方程：GFR186（S

13、Cr）-1.154（年齡）-0.203（0.742女性）（1.210非洲美籍人）第32頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 NAG是一種溶酶體酶，廣泛分布于各組織中，血液中的NAG因相對分子量大，不能經(jīng)腎小球濾過，已證實尿中NAG活性增高可作為腎損傷的標志。測定尿NAG常能發(fā)現(xiàn)早期的腎毒性損害腎移植急性排異反應時，尿NAG常明顯升高，早于血肌酐的改變。 N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG） 第33頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三正常人尿液中ALP主要來自腎小管上皮細胞，當腎小球濾過功能障礙、腎缺血、腎小管上皮細胞壞死或過度脫落時，尿中ALP即可顯著

14、增高ALP可作為藥物性腎損害的早期診斷指標 堿性磷酸酶（ALP )第34頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物腎臟損傷分子-1（ KIM-1）是I型跨膜糖蛋白，在AKI早期表達上調(diào) Crit Care Med, 2008; 36: 159-165 第35頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物中性粒細胞明膠酶相關脂質(zhì)運載蛋白( NGAL)，在人的腎臟、肺、結(jié)腸都有微量表達。研究表明，NGAL在膿毒性休克AKI中早期表達增高 研究顯示，NGAL在缺血性和腎毒性AKI模型中早期表達，與正常對照相比，存在AKI的ICU患者

15、血NGAL升高大于10倍，尿NGAL升高大于100倍，這些患者腎活檢顯示有50的皮質(zhì)小管存在強烈的免疫反應性NGAL聚集。第36頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三Neutrophil gelatinase-associated lipocalin as a biomarker for acute renal injury after cardiac surgury Lancet 2005; 365: 1231-1238 Cr surgury after 1-3day，serum NGAL2h 第37頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷

16、標志物 IL-18IL-18是近端小管誘導分解形成的促炎癥反映因子，可在缺血性急性腎損傷動物的尿中檢出尿IL-18可預測腎缺血和腎移植后近端小管損傷研究表明，IL-18在AKI患者中顯著升高，而在尿路感染，CKD、腎病綜合征患者中未見升高第38頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物 Cyr61是一種肝素結(jié)合蛋白，在腎損傷后很快表達于外髓近端小管Murastsua等發(fā)現(xiàn)Cyr61可在缺血再灌注腎損傷患者尿中早期表達由于誘導生成迅速， Cyr61可能成為AKI早期診斷標志物第39頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物脂

17、肪酸結(jié)合蛋白1（FABP1）在近端腎小管表達，最新研究表明，其可能為AKI早期生物學標志物Ohta S等報道18例含碘血管造影病人，AKI患者血管造影第一天較造影前FABP1增高5倍，而血肌酐無變化，推測FABP1可能為造影劑腎損傷的早期檢測指標第40頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物 半胱氨酸蛋白酶抑制劑C（Cys C）Cys C不受年齡、性別、肌肉量變化和慢性炎癥等腎外因素影響，亦不隨晝夜節(jié)律影響變化，性質(zhì)穩(wěn)定研究證實， Cys C比血肌酐更能準確預測GFR在心臟手術或腎移植術后腎功能急性改變血Cys C濃度大于1.57mg/l可考慮作為AKI新

18、定義。第41頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三 CysC作為腎功能指標的特點有： 1、CysC與GFR的相關性明顯好于SCr； 2、無論是輕度,中度還是重度腎功能降低時，對應的 CysC的靈敏度都比SCr高，但特異性與SCr相當或稍差； 3、ROC分析顯示血清CysC對GFR減低的診斷準確性遠比SCr好得多 4、CysC對GFR微小的變化也比SCr更敏感，對GFR的輕度降低比較敏感。第42頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI早期診斷標志物 鈉氫交換子3（NHE3）NHE3是近端小管含量最豐富的頂端膜鈉轉(zhuǎn)運子，在腎小管損傷后通過胞吐形式進入尿中NHE3在鑒別腎性、腎前性AKI方面更具優(yōu)勢NHE3缺點：檢測方法復雜，需采用超速離心法和Western blot第43頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三急性腎損傷的三級預防第44頁，共50頁，2022年，5月20日，10點56分，星期三AKI的三級預防 一級預防：在各種致病因素可能累及腎臟