急性心肌梗死時的室性心律失常

1、急性心肌梗死時的室性心律失常第1頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心律失常的發(fā)生機制折返 微折返 缺血心肌電生理特性不一致大折返 缺血區(qū)有存活心肌 心肌纖維的定向及異向性傳導 心肌梗塞后纖維化所形成的膠原基質(zhì)觸發(fā)活性 EAD（早期后除極電位） DAD （晚期后除極電位）自律性 膜內(nèi)電位下降引起自律性增高第2頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性心律失常處理影響血流動力學影響心肌存活傾向于發(fā)展成惡性心律失常 第3頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三“警告性心律失?！鳖l發(fā)室早（每分鐘超過5次）多形性室早RonT現(xiàn)象成對或連發(fā)性室

2、早 第4頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性早搏處理不需常規(guī)使用抗心律失常藥物糾正心肌缺血，電介質(zhì)及代謝紊亂對合并竇性心動過速時，可用倍他阻滯劑 第5頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三加速性心室自主節(jié)律多達20%AMI患者中可見這類心律失常再灌注成功后常短暫出現(xiàn)此種心律失常不影響預后 第6頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三加速性心室自主節(jié)律處理不常規(guī)治療加速性室性自主節(jié)律 提高竇性節(jié)律阿托品心房起搏 抗心律失常藥物利多卡因普魯卡因酰胺 第7頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性心動過速非持續(xù)性室性

3、心動過速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分持續(xù)時間30秒持續(xù)性室速3個或更多連續(xù)的室性早搏心率100次/分超過30秒或引起需處理的血流動力學障礙第8頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性心律失常的發(fā)生率非持續(xù)性室速AMI最初12小時內(nèi)67%以上的病人可見到持續(xù)性室速見于35%患者室顫見于4.1%患者而室速室顫同時發(fā)生見于2.7%患者 第9頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室速處理補鉀補鎂 應維持血鉀 4.5mmol/L以上，血鎂在 2mmol/L以上早期靜脈應用倍他阻滯劑電復律抗心律失常藥物治療 其它治療PTCACABGAICD第10頁，共

4、26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三電復律心室率很快（150次/分）和或血壓呈下降趨勢試用拳重擊心前區(qū)單形性室速用50100焦耳同步除顫快速多形性室速的處理同室顫，用200焦耳的非同步電擊除顫。 第11頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心律失常藥物治療利多卡因：1.01.5mg/kg510分鐘中補充劑量0.50.75 mg/kg最大劑量為3 mg/kg維持量14mg/分普魯卡因酰胺：負荷量1217mg/kg，在2030分鐘期間靜注維持量14mg/分靜滴乙胺碘呋酮：負荷量150mg1.0mg/分靜滴維持6小時維持量0.5 mg/分鐘 18小時第12頁，共2

5、6頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心室顫動原發(fā)性心室顫動的發(fā)生率高達10%最初4小時內(nèi)占全部室顫的60%12小時內(nèi)占全部室顫的80%繼發(fā)性室顫通常是左心衰和心源性休克惡化的最終結(jié)果遲發(fā)性心室顫動 AMI起病48小時后發(fā)生的心室顫動原發(fā)性室顫對預后的影響尚有爭論，而繼發(fā)性室顫明顯增加死亡率第13頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三 不贊成用利多卡因的理由AMI住院患者的心室顫動發(fā)生率呈下降趨勢。目前尚無資料能證明，預防性應用利多卡因能減少AMI患者病死率，反而傾向于增加死亡危險。大多數(shù)AMI患者能迅速應用倍他阻滯劑，已經(jīng)顯示倍他阻滯劑不但能減少室顫的發(fā)生，而

6、且能降低AMI的死亡率。血鉀控制在4.5mmol/L以上，能降低室顫的發(fā)生率。第14頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三 有效補鉀、補鎂、BBVF電擊 無效利多卡因電擊 無效胺碘酮電擊 無效胺碘酮負荷量 電擊 無效 有效 胺碘酮 胺碘酮維持 電擊 有效+利多卡因有效胺碘酮維持 室顫的處理第15頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心力衰竭與心律失常第16頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性心律失常的發(fā)生機制病理生理改變 血流動力學改變 神經(jīng)內(nèi)分泌變化 電解質(zhì)紊亂及酸鹼失衡 治療藥物 電生理機制 第17頁，共26頁，2022年，

7、5月20日，10點46分，星期三 折返EADDAD自律性異常結(jié)構(gòu)瘢痕+纖維化+擴張+肥厚+缺血+自主神經(jīng)交感+電解質(zhì)低鉀+低鎂+藥物洋地黃類+利尿劑+血管擴張劑+正性肌力藥+抗心律失常藥+電生理機制第18頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三室性心律失常的對策心臟驟停存活者的評估多發(fā)性室性快速心律失常的預防無癥狀性室性早搏和非持續(xù)性室性心動過速第19頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心臟驟停存活者的評估左室EF30%者再發(fā)猝死的危險性高嚴重心衰，心臟驟停史并不增加死亡率。診斷方法：電生理檢查、心室晚電位、動態(tài)心電圖及運動試驗了解有無電介質(zhì)紊亂和心肌缺

8、血。室性心動過速能被誘發(fā)的病人，23年內(nèi)再發(fā)心臟驟停的危險性是1550%胺碘酮通常是有效的第20頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三多發(fā)性室性快速心律失常的預防最常使用的抗心律失常藥物都抑制心肌收縮力（除奎尼丁和胺碘酮）藥物所致心律失常亦常發(fā)生于此類患者維持鉀鎂的平衡最有可能降低心力衰竭時的猝死（胺碘酮）多型性室速常與死亡率的增高有關(guān)QT延長情況下胺碘酮可能會增加猝死的危險性植入心臟復律除顫器第21頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三無癥狀性室性早搏和非持續(xù)性室性心動過速的處理90%的心力衰竭病人有室性早搏60%的病人非持續(xù)性室速（連續(xù)早搏3個）與C

9、AST一樣胺碘酮并不惡化，且可能改善心力衰竭病人的死亡率第22頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心衰藥物治療臨床研究CESICA 危險性下降 28%EMIAT 總死亡率下降 21%(European myocardial infarct amiodarone trial) BB(25) 總死亡率下降34%65%ACEI(39) 總死亡率下降24%第23頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心衰病人ICD治療試驗（級預防） CASH ICD組 降低23% (Cardiac Arrest Study Hamburg) AVID EF0.05) (Canadian Implantable Defibrillator Study)第24頁，共26頁，2022年，5月20日，10點46分，星期三心衰病人ICD治療試驗（級預防） CABG-Patch EF0.36 VLP陽性無差異(Coronary Artery Bypass Graft Patch Trial) MADIT EF0.35 心梗后高?；颊逫CD降低死亡率 54% (Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial) 第25頁，共26頁，2022年，5月20日，