急性呼吸窘迫癥

1、急性呼吸窘迫癥第1頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第2頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第3頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急性呼吸窘迫綜合征第4頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第5頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三一. 定義 是指肺內(nèi)、外嚴(yán)重疾病導(dǎo)致以肺毛細(xì)血管彌漫性損傷、通透性增強(qiáng)為基礎(chǔ)，以肺水腫、透明膜形成和肺不張為主要病理變化; 以進(jìn)行性呼吸窘迫和難治性低氧血癥為臨床特征的急性呼吸衰竭綜合征。 ARDS是急性肺損傷發(fā)展到后期的典型表現(xiàn)。 臨證見氣急、喘促 、發(fā)紺

2、、高熱、便結(jié)、程度不同的臌脹、舌絳、脈滑數(shù)等。 概括為“喘”、“昏”、“滿”、“熱 ”4證并見 ，尤以喘滿為突出表現(xiàn)。 （該病起病急驟，發(fā)展迅猛，預(yù)后極差，死亡率高，39-68%） 本病屬于中醫(yī)學(xué)“喘證”、“暴喘” 、 “喘脫” 等疾病的范疇。第6頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第7頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三病因 1.休克:各種類型休克，如感染性、低血容量性、心源性和過敏性等，特別是革蘭陰性桿菌敗血癥所致的感染性休克。2.創(chuàng)傷:多發(fā)性創(chuàng)傷，肺挫傷，顱腦外傷燒傷、電擊傷、脂肪栓塞等3.感染:肺臟或全身性的細(xì)菌、病毒、真菌原蟲等的嚴(yán)重感染。

3、4.吸入有毒氣體:如高濃度氧、臭氧、氨氟、氯、二氧化氮、煙霧等。第8頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 5.誤吸:胃液 6.藥物過量:巴比妥類、水楊酸、氫氯噻嗪、海洛因、美沙酮、硫酸鎂等。毒麻藥品中毒所致的ADRS在我國已有報道，值得注意。 7.代謝紊亂:肝功能衰竭、尿毒癥、糖尿病酮癥酸中毒。急性胰腺炎218并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征。 8.血液系統(tǒng)疾病:大量輸入庫存血和錯誤血型輸血、DIC等。 9.其他:肺淋巴管癌。肺出血一腎炎綜合征系統(tǒng)性紅斑狼瘡、心肺復(fù)蘇后，放射治療器官移植等。第9頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三病因 高危因素第10頁，共56

4、頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三病 理 肺特殊的組織結(jié)構(gòu)和功能 ：血管豐富，血流量大； 內(nèi)毒素經(jīng)過門靜脈系統(tǒng)入血，再通過肺循環(huán)回到左心而遍布全身，因此肺成為內(nèi)毒素入血后第一個發(fā)病的器官； 內(nèi)毒素?fù)p害血管內(nèi)皮細(xì)胞使肺泡損傷、出血、間質(zhì)充血、水腫、肺小靜脈痙攣，造成肺血管栓塞，血管通透性發(fā)生改變。 第11頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第12頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第13頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三臨床表現(xiàn)：第14頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三相關(guān)檢查 第15頁，共

5、56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三相關(guān)檢查 第16頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第17頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)如下：1、有ALI/ARDS的高危因素。 2、急性起病、呼吸頻數(shù)和（或）呼吸窘迫。 3、低氧血癥：ALI時動脈血氧分壓（PaO2)/吸入氧分?jǐn)?shù)值(FiO2)300mmHg;ARDSPaO2/FiO2200mmHg; 4、胸部X線檢查顯示兩肺浸潤陰影。 5、PCWP（肺毛細(xì)血管楔壓 ）18mmHg，或臨床上能除外心源性肺水腫。 同時符合以上5項(xiàng)條件者，可以診斷AL

6、I或ARDS. 第18頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第19頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三鑒別診斷第20頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三鑒別診斷第21頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第22頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第23頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 “肺與大腸相表里”、“血水相關(guān)”及陰陽平衡理論，采取“瀉熱通瘀逐水扶正”的祛邪扶正治法。 方用加減桃承陷胸湯 (大黃3g，甘遂 3g，水牛角粉30g，生地黃30g，丹參、赤芍各25g

7、，桃仁、葶藶子各15g，枳實(shí)、厚樸各10g，水蛭 3g) 配合參麥注射液靜脈滴注，并配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)液體療法。 方中大黃、甘遂相配瀉熱逐水，通利大腸；水牛角、丹參、赤芍 、桃仁、生地黃、水蛭相伍 ，清熱解毒，活血化瘀利水。參麥注射液益氣養(yǎng)陰扶正。 第24頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 活血化瘀法：ARDS病理改變主要在于肺內(nèi)微血管結(jié)構(gòu)的障礙及缺血一再灌注損傷與中醫(yī)認(rèn)為的各種病因?qū)е碌难和?、瘀結(jié)不散的“血瘀癥”相符。 血腑逐瘀湯是活血化瘀的代表方劑，具有提高PaO2及改善肺臟微循環(huán)障礙的作用，采用本方制備的“神農(nóng)33”號注射液治療ARDS取得療效 。 其他如復(fù)方化瘀

8、湯 (當(dāng)歸 、赤芍 、川芎、水蛭各9g，虻蟲 、丹皮各 6g，雞血藤12g，黃芪15g)、“912”液 (當(dāng)歸、丹參 、黃芪 等 )及單味活血化瘀中藥赤芍、川芎嗪、丹參等的實(shí)驗(yàn)或臨床研究，亦表明活血化瘀法(藥 )對ARDS具有不同的防治作用。第25頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 清熱解毒法。90年代起對免疫系統(tǒng)的細(xì)胞因子及炎癥介質(zhì)有進(jìn)一步了解，初步提出ARDS是體內(nèi)炎癥反應(yīng)與代償性炎癥失衡的結(jié)果。 中醫(yī)認(rèn)為ARDS邪毒由外犯內(nèi)，辨證屬濕熱瘀毒之證 。治療應(yīng)根據(jù)衛(wèi)氣營血階段的不同，早期應(yīng)用清熱解毒方藥加用涼血化瘀方藥作為截斷病勢的常規(guī)治法。第26頁，共56頁，2022

9、年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 宣肺利水法。ARDS最基本的病理改變是肺泡毛細(xì)血管通透性增高所致的肺間質(zhì)和肺泡腔內(nèi)滲透性水腫 ，針對此環(huán)節(jié)減少水腫形成和加速肺泡腔水腫液的清除，無疑可改善肺通氣功能。 臨床宜用宣肺利水活血法，可選宣肺滲濕湯 (杏仁、桂枝、赤芍、桑白皮、葶藶子、丹參、郁金各10g，黃芪30g，血竭lg)加減治療。 第27頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第28頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第29頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三補(bǔ)肺湯:【來源】備急千金要方卷十三。 【組成】黃芪30克 甘草 鐘乳 人

10、參各12克 桂心 地黃 茯苓 白石英 厚樸 桑白皮 干姜 紫菀 橘皮 當(dāng)歸 五味子 遠(yuǎn)志 麥門冬各15克 大棗20枚 第30頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第31頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第32頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三回陽救急湯 熟附子（9克） 干姜（6克） 人參（6克） 炙甘草（6克） 炒白術(shù)（9克） 肉桂（3克） 陳皮（6克） 五味子（3克）茯苓（9克） 制半夏（9克）第33頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三急救處理 第34頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，

11、星期三第35頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第36頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第37頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三第38頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 目前治療ARDS的呼吸模式幾乎都與 PEEP聯(lián)用， 以改善通氣效果。但PEEP本身不能防治ARDS，只是作為一種支持手段，延長患者的存活時間，為綜合治療贏得機(jī)會。 機(jī)械通氣患者應(yīng)考慮使用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛劑，以緩解焦慮、躁動、疼痛，減少過度的氧耗。合適的鎮(zhèn)靜狀態(tài)、適當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛是保證患者安全和舒適的基本環(huán)節(jié)。 第39頁，共56頁，2022年，5月2

12、0日，23點(diǎn)20分，星期三第40頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三藥 物 治 療 1、原發(fā)病的治療。積極治療原發(fā)疾病 ，盡早除去誘因，特別是控制感染 ，防止病情繼續(xù)發(fā)展而加重肺損傷。 2、維持適當(dāng)?shù)囊后w平衡。一般控制在1500ml24h。 在內(nèi)皮細(xì)胞通透性增加時，膠體可滲至間質(zhì)內(nèi)，加重肺水腫，故在ARDS的早期不宜給膠體液。 應(yīng)用利尿劑減輕肺水腫可能改善肺部病理情況，縮短機(jī)械通氣時間，進(jìn)而減少呼吸機(jī)相關(guān)肺炎等并發(fā)癥的發(fā)生。但是利尿減輕肺水腫的過程可能會導(dǎo)致心輸出量下降，器官灌注不足。因此，ALI/ARDS患者的液體管理必須考慮到二者的平衡，必須在保證臟器灌注的前提下進(jìn)行

13、。 第41頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三3、藥物治療 。針對ARDS主要發(fā)病環(huán)節(jié)進(jìn)行藥物治療， 以調(diào)控全身炎癥反應(yīng)，防止或減輕肺等臟器損傷，是目前研究的熱點(diǎn)之一。 布洛芬及其他新非固醇類抗炎藥 ；可抑制ALI/ARDS患者血栓素A2的合成，對炎癥反應(yīng)有強(qiáng)烈抑制作用。 N-乙酰半胱氨基酸（適用于大量粘痰阻塞引起的呼吸困難）等抗氧化劑和蛋白酶抑制劑； 以及針對炎癥細(xì)胞及其介質(zhì)和某些致病因子的免疫療法 ，如抗內(nèi)毒素單抗 、IL-1受體拮抗劑、TNFa及其受體拮抗劑。但均需進(jìn)一步研究。第42頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 酚妥拉明：擴(kuò)張肺毛細(xì)血管

14、，防止血管痙攣，改善肺循環(huán)。 同時予參脈注射液 1、可補(bǔ)肺益氣，對抗擴(kuò)血管所致血壓下降之弊。 2、另外參脈注射液不但有增加心肌收縮力，使心排血量增加、改善肺淤血，而且能增加機(jī)體免疫力，尤其能提高心肌 、腦神經(jīng)細(xì)胞對缺氧的耐受性。 第43頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 近年來用一氧化氮(NO)吸入治療ARDS已有成功的報告。 NO吸入可選擇性地擴(kuò)張有通氣區(qū)域的肺血管，使血管阻力下降，產(chǎn)生肺血流重新分布，提高PaO2。 NO進(jìn)入血流后迅速與血紅蛋白結(jié)合而失活，因而對體循環(huán)沒有影響 ，低于20ppm的NO吸入是安全的，但長期的安全性并不清楚。第44頁，共56頁，2022年

15、，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 肺表面活性物質(zhì)的應(yīng)用。肺表面活性物質(zhì)替代療法已成功用于新生兒呼吸窘迫綜合征，但成人應(yīng)用合成表面活性物質(zhì)未取得預(yù)期效果。第45頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 腎上腺皮質(zhì)激素的應(yīng)用。病程早期應(yīng)用這類藥物無效; 但對誤吸、呼吸通道燒傷和有毒氣體吸入、膿毒性休克以及急性胰腺炎并發(fā)的ARDS亦主張應(yīng)用激素治療。 在ARDS的病變后期，為防止廣泛性肺纖維化，也可應(yīng)用激素，但目前對激素的應(yīng)用褒貶不一，尚存爭議。第46頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三（四）糾正酸堿和電解質(zhì)紊亂 。 （五）營養(yǎng)支持 ARDS患者處于高代謝狀

16、態(tài)，應(yīng)及時補(bǔ)充熱量和高蛋白、高脂肪營養(yǎng)物質(zhì)。 應(yīng)盡早給予強(qiáng)有力的營養(yǎng)支持，鼻飼或靜脈補(bǔ)給，保持總熱量攝取20-40kCal/kg。 第47頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 張春花，女，44歲，山西靈石縣原頭村農(nóng)婦。 1998年11月7日初診：20年前，產(chǎn)后暴感寒邪，患咳喘，久治不愈，凡節(jié)令交替或氣候驟變必犯，遂成痼疾。 近年來，感冒纏綿不斷，終致喘不能步。10月初，去省二院呼吸科住院半月，CT檢查，診為特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化合并肺心病，經(jīng)大劑量激素療法、吸氧等法無效。心衰、呼吸衰竭日見嚴(yán)重，病危出院。第48頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 診見患

17、者羸瘦脫形，近7個月內(nèi)體重銳減15公斤，面色青慘，兩目無神，聲啞無音，喘息抬肩，氣息奄奄。 唇指青紫，杵狀指，下肢凹陷性水腫。喉間痰鳴漉漉，咳吐白痰涎沫。四肢厥冷，手冷過肘，足冷過膝，脈急而促，133次/分(頻發(fā)房性早搏)。舌胖、苔灰膩，兩側(cè)瘀斑成條。 唯趺陽脈尚能應(yīng)指不亂，食納好，胃氣尚存，雖亡陽厥脫諸癥，尚有可挽之機(jī)。第49頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 本病難關(guān)重重，病雖見轉(zhuǎn)機(jī)，而陽根未固，不可輕忽。1.久病氣血耗傷殆盡，陰竭陽亡，氣息奄奄，是為大虛。指掌雖溫而下肢冰冷如昔。一線殘陽能否挽回，成為生死關(guān)鍵。2.肺葉枯萎，濕痰死血盤踞深痼，是為大實(shí)。反復(fù)發(fā)病，正

18、愈虛而邪愈實(shí)?！袄w維化”為肺葉實(shí)質(zhì)損害，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)斷定不可逆轉(zhuǎn)，病入膏盲，針?biāo)庪y施,攻補(bǔ)兩難。3.近半年來，盛夏不離棉衣，自覺如入冰窖，背部似冷水澆灌。此次重病月余，始終惡寒無汗，全身如繩索捆綁，胸痛徹背，憋悶如窒。病雖20年，而小青龍湯證之主證不變；營衛(wèi)閉塞，寒邪冰伏，少陰亡陽與太陽表實(shí)同見，成為本病一大死結(jié)。第50頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三 病機(jī)既明，可知營衛(wèi)內(nèi)連臟腑，外合皮毛，為人身抵御外邪的第一道防線。既是邪之入路，亦當(dāng)是邪之出路。凡沉寒痼冷諸癥，外邪深陷入里，冰伏難出者，非汗法不能解此死結(jié)。擬一方，師法麻黃附子細(xì)辛湯意，助元陽，開表閉，引領(lǐng)冰伏之邪外透。

19、采取多次分服，消息進(jìn)退，以保汗不傷正： 麻黃30克(另煮汁150毫升備用)，細(xì)辛20克，附子200克，干姜25克，炙甘草60克，山萸肉120克，生半夏、云苓、鮮生姜各45克，蔥白3寸，(高麗參20克、蛤蚧1對、麝香0.5克研粉分次吞服)， 加冷水2000毫升，文火煮取600毫升，3次分服，服藥選午前陽旺之時，以助正氣。每次對入麻黃汁50毫升，得汗后止服。第51頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三11月9日三診： 上方于9時服1次，至10時30分，仍無汗意。令縮短給藥時間，加服1次，并以鮮生姜末、紅糖、胡椒粉煮湯1碗，熱服以助藥力。午時頭部見汗，頸項(xiàng)胸背皆得潤汗，令去麻黃汁將剩余藥液趁熱服下，以固護(hù)元?dú)狻５?2頁，共56頁，2022年，5月20日，23點(diǎn)20分，星期三11月10