快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念

1、快速性心律失常的藥物治療及現(xiàn)代觀念第1頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三利用“替代終點”的危險性觀察所得對治療替代指標 健康的危害恩卡尼室性早搏猝死氟卡尼Inotropes改善血流動力死亡率貝特類膽固醇非冠心病死亡率(氯貝特)硝苯地平血管造影損傷死亡率 第2頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三二、抗心律失常藥物 基本知識第3頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三心律失常的治療學分類快速性心律失常：早搏、過速、撲動、顫動緩慢性心律失常：過緩、停搏、阻滯、逸搏第4頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室性心律失常

2、的分類 惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心臟病，其心律失常為持續(xù)室速或心室顫動潛在惡性室性心律失常：指有器質(zhì)性心 臟病，其心律失常為室早或無癥狀的短 陣室速良性室性心律失常：指無器質(zhì)性心臟病 者發(fā)生的室性心律失常，一般為室早或 短陣室速 第5頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三心律失常治療方法藥物治療電學方法：電復律、起搏器、超速抑制、 適時早搏刺激、ICD導管消融：射頻、直流電、超聲、微波、 激光、冷凍、酒精機械方法：頸動脈竇按摩、眼球按壓、冷 水刺激、Valsalva動作手術(shù)治療第6頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三抗心律失常藥物的歷史與現(xiàn)狀1.

3、奎尼丁用于房顫治療已近百年2. 普魯卡英酰胺用于室律不齊也已近50年3. 60年CCU建立，利多卡因得到廣泛應(yīng)用4.70年I類藥物發(fā)展到了頂峰，類藥物開始應(yīng)用5. 80年代末CAST結(jié)果，影響了I類藥物的發(fā)展，重視III 類藥物的開發(fā)6. 目前仍存在著抗心律失常與促心律失常并存的問題第7頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三常用抗心律失常藥物1. 90年代胺碘酮、美西律、丙比胺、氟卡 尼、普 魯帕酮、利多卡因占美國抗心律失常市售的 70%，其余為維拉帕米、索他洛爾、伊布利特、 溴芐胺等。2.我國現(xiàn)應(yīng)用有：胺碘酮、利多卡因、普魯帕酮、 美西律、莫雷西嗪、維拉帕米、索他洛爾、氟

4、 卡尼、 硫氮卓酮、阿替洛爾等占了抗心律失常 藥物的90%以上。第8頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三抗心律失常藥物分類類別 作用通道和受體 APD或QT間期 代表藥物IA 阻滯INa + 延長 + 奎尼丁、丙吡胺 普魯卡因胺IB 阻滯INa + 縮短 + 利多卡因、苯妥英 美西律、妥卡尼IC 阻滯INa + 不變 氟卡尼、普魯帕酮IB/IC 阻滯INa + 縮短 + 莫雷西嗪II 阻滯1 不變 醋丁洛爾、阿替洛爾 美托洛爾、艾司洛爾 阻滯12 不變 納多洛爾、普萘洛爾 索它洛爾第9頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三 阻滯Ikr 延長 + 奎尼丁

5、、多非利特 索它洛爾、司美利特 阿莫蘭特 阻滯Ikr Ito 延長 + 替地沙米、氨巴利特 阻滯Ikr 激活I(lǐng)Na-S 延長 + 伊布利特 阻滯Ikr Iks 延長 + 胺碘酮、Azimilide 阻滯IK 交感末梢排空 延長 + 溴芐胺 去甲腎上腺素 阻滯ICa-L 不變 維拉帕米，地爾硫卓其他 開放IK 縮短 + 腺苷 阻滯M2 縮短 + 阿托品 阻滯Na/K泵 縮短 + 地高辛第10頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三III類藥物的優(yōu)點 a.抗顫，防治房顫、室顫 b.不影響心室內(nèi)傳導 c.不帶負性肌力作用 d.提高致顫閾值，不影響除顫閾值第11頁，共53頁，2022

6、年，5月20日，10點23分，星期三三、抗心律失常藥物 的選擇第12頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三早搏抗心律失常藥物選擇1.心臟無結(jié)構(gòu)異常 (1)房性無需用藥 (2)室性QT正常者隨訪，無需用藥 QT延長者糾正病因，補鉀、補鎂 先天者-阻滯劑2.心臟有結(jié)構(gòu)異常(1)房性可能房顫先兆，-阻滯劑、Sotalol、胺碘酮等 (2)室性心功能正常者，無猝死高危者，隨訪不治療 心功能異常者，猝死可能者，胺碘酮第13頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三1.陣發(fā)性房顫：可自動轉(zhuǎn)復，有復發(fā)傾向，預防采用 (1)特發(fā)性普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼、-阻滯劑 (2)

7、器質(zhì)性心臟病-阻滯劑、索他洛爾、胺碘酮2.持續(xù)性房顫：需電或藥物轉(zhuǎn)復，隨訪復發(fā) (1)特發(fā)性普魯帕酮、索他洛爾、氟卡尼 (2)器質(zhì)性心臟病胺碘酮、索他洛爾3.持久性房顫：不再轉(zhuǎn)復，終身房顫，控制心室率 -阻滯劑、地高辛、地爾硫卓、維拉帕米房顫抗心律失常藥物選擇第14頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室上速抗心律失常藥物選擇心律失常類型 首選 次選 最好避免 無并發(fā)癥的 AVNRT 異搏定、心律平、ATP 氟卡胺、氯卡胺 AVRT 病人既往對藥物的反應(yīng) 乙馬噻嗪 WPW+ 心律平、氟卡胺、 胺碘酮 西地蘭、異搏定 Af/AF 氯卡胺、乙嗎噻嗪心功不全 胺碘酮、西地蘭 AT

8、P、乙嗎噻嗪 心律平、氟卡胺、 異搏定COPD 異搏定 心律平、氟卡胺 ATPPAf/AF 西地蘭、心律平 異搏定、胺碘酮、 ATP 氟卡胺 第15頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室速/室顫抗心律失常藥物選擇1.單形性室速 (1)血液動力學不穩(wěn)定電復律 (2)血液動力學穩(wěn)定 a.特發(fā)性-普魯帕酮有效 無效電復律 b.器質(zhì)性心臟病利多卡因有效 無效胺碘酮有效 無效電復律第16頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三2.多形性室速 (1)已知長QT者 a.特發(fā)性：補鉀、普萘洛爾 Nadolol有效 無效電復律 b.繼發(fā)性：糾正病因、補K+、補Mg2+ 有

9、效 (2)QT正常者 利多卡因 有效 無效 溴芐胺 有效 胺碘酮 無效電復律 3.室撲/室顫 電復律有效 無效 利多卡因 電復律有效 無效 胺碘酮 電復律第17頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三四、幾種常用抗心律失常 藥物的應(yīng)用第18頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三靜脈應(yīng)用胺碘酮適應(yīng)癥：室性、室上性快速型心律失常 危及生命的快速心律失常 寬QRS波心速，性質(zhì)不明 器質(zhì)性心臟病，心功能不全并快速心律 已用過 I 類藥物無效用 法： 15mg/min10min 1mg/min 6h 0.5mg/min 18h 24h總量不超過2000-3000mg

10、第19頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三靜注 3mg/Kg/次（150mg）,總量 9mg/Kg(450mg) NS or GS 20ml Cordarone 150mg 連續(xù)23次,每次間隔10min靜滴總量600900mg/24h，連續(xù)均勻滴入 NS or GS 250ml Cordarone 300mg 連續(xù)2 3次靜脈應(yīng)用1 3天即可，靜脈用藥首天即可同時開始口服靜脈胺碘酮具體用法Iv 10minIvdrip第20頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三口服應(yīng)用胺碘酮 負荷量 0.2 Tid 12w 0.2 Bid 12w 維持量 0.2 QD

11、 抗室律不齊抗房律不齊第21頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三靜注胺碘酮不良反應(yīng)不良反應(yīng)：(1)短時內(nèi)靜注，幾無促心律失常 (2)低血壓反應(yīng)多巴胺糾正 (3)心衰加重？多巴胺等正性肌力藥 (4)心率減慢必要時起搏 (5)靜脈炎采取中心靜脈給藥 機制：(1)不清楚 (2)可能與抗交感有關(guān) (3)部分與多通道阻滯有關(guān)第22頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三長期應(yīng)用胺碘酮副作用(1) 肺纖維化 0.4 QD 發(fā)生率 5.7% (33/573) 病死率 10% (3/33) 服藥第一年 胸片/3個月 服藥第二年 胸片/6個月第23頁，共53頁，2022年

12、，5月20日，10點23分，星期三長期應(yīng)用胺碘酮副作用(2) 甲狀腺功能異常 胺碘酮抑制 T4T3 治療病例 T3 正常反應(yīng) 甲亢反應(yīng) T3 發(fā)生率 1-2% 甲減反應(yīng) TSH 發(fā)生率 2-4% 第24頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三竇性心動過緩和竇房阻滯病竇綜合癥未安置起搏器者高度傳導障礙未安置起搏器者甲狀腺功能障礙已知碘過敏與可致尖端扭轉(zhuǎn)型室速的藥物合用妊娠，除非特殊情況哺乳胺碘酮禁忌癥第25頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三胺碘酮合并用藥注意(1)與華發(fā)令合用 增加華發(fā)令濃度100%(2)與地高辛合用 增加地高辛濃度70%(3)與普魯卡因

13、胺合用 增加普胺濃度55%(4)與苯妥英鈉、氟卡胺合用 也能增加血濃度第26頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三利多卡因被推薦用于AMI中的室性心律不齊它的總體療效不及普酰胺，又重提普酰胺代替利多卡因無普酰胺情況下，胺碘酮代替利多卡因用法：1.0-1.5mg/kg 負荷量/3-5min，無效追加0.5-0.75mg/kg/3-5min，總劑量 3mg/kg或200-300mg/h，復律后1- 4mg/min維持1-3天。第27頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三利多卡因具體用法負荷量 200mg/20分鐘 GS or NS 1020ml 利多卡因50

14、100mg 510分鐘后重復 總量5min畢 10min后可重復 總量510mg/24h 口服：25mg Bid 50mg Bid 100mg Bid注意：禁止與維拉帕米合用第29頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三普羅帕酮(心律平)適應(yīng)證：室性、室上性快速型心律失常禁忌證：病竇、傳導阻滯、心衰用法：靜注:35 70mg/次, 5min畢 10min后可重復,總量350mg 靜滴:1 1.5mg/min 口服:0.10.2 tid注意：禁止與維拉帕米合用第30頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三維拉帕米(異搏定)適應(yīng)證：AVNRT、AVRT正路前傳型

15、、PSRT、Af、AAT禁忌證：病竇、心臟阻滯、心功不全、WPW并Af或AF、 AVRT旁道前傳型用法：靜注： 510mg/次，10min畢，30min后可重復一次 靜滴：0.1mg/min 口服：40 80mg tid副作用：負性心率、負性肌力、負性傳導，發(fā)生率9%注意：禁忌與普羅帕酮或阻滯劑聯(lián)合或交替使用第31頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三五、抗心律失常藥物 選擇原則第32頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三1.必需了解有無器質(zhì)性心臟病(1)缺血性者（VT） 首選利多卡因(2)無器質(zhì)性者 可選普羅帕酮(3)器質(zhì)性者 可達龍第33頁，共53頁

16、，2022年，5月20日，10點23分，星期三2.必需了解心律失常性質(zhì)起自ROVT的VT，不伴器質(zhì)性心臟病-維拉帕米其他病因VT(尤其MI)選用維拉帕米危險性極大 (原因不明寬QRS波心速，不選用維拉帕米)是否原有心律異常 長QT綜合征不選用III 類藥物 Brugada綜合征不選用 I類藥物第34頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三3.必需了解心功能狀態(tài) EF弊者才能選用 有的心律失常是良性的，不需治療6.能糾正的病因，首先病因治療 洋地黃、低鉀、心肌缺血、心衰等7.至今還是按經(jīng)驗給藥、選藥 血藥濃度、電生理檢測(包括程序刺激、QT離 散度、心率變異性、晚電位等)都不作

17、以用藥、 選藥依據(jù)考慮其他因素第35頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三六、室性心律失常 治療學現(xiàn)代觀念第36頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三幾個新觀念類藥有很好的心律失常抑制作用，但最終死亡率增加。人們對室性心律失常治療的觀念發(fā)生了很大改變。指導心律失常治療的習用方法受到質(zhì)疑，循證醫(yī)學被重視。室早以往的分類方法對治療的指導意義不大。從治療意義上分類倍受重視。第37頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室性心律失常治療目的嚴重室性心律失常治療目的是減輕癥狀和改善生存對室早，在大多數(shù)情況下減輕癥狀不是主要的目標，主要精力應(yīng)集中在

18、處理促使出現(xiàn)或加重室早的根本原因 第38頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三關(guān)于藥物改善生存Ic類的英卡胺、氟卡胺、莫雷西嗪使長期死亡率增加。d-索它洛爾使死亡率增加。胺碘酮不減少死亡率，匯萃分析證實可降低死亡的危險。阻滯劑抑制室早的作用并不十分強，但在心梗和心衰患者可改善預后，特別是能減少卒死的發(fā)生率。 第39頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室早治療效果的判定方法 不能再根據(jù)Holter中室早的抑制情況來估計預后 藥物電生理也不能判斷預后 信號平均心電圖、心率變異性、離散度等，都未能證實其實用性 惟有循證醫(yī)學的方法是可靠的 第40頁，共53頁，

19、2022年，5月20日，10點23分，星期三室早需要急性治療的情況 發(fā)生于急性缺血（AMI、UA、變異性心絞痛）時的室早，特別是頻發(fā)、多源、短聯(lián)律間期、成對成串的室早心肺復蘇后存在的室早正處于持續(xù)室速頻繁發(fā)作時期的室早處于心功能急劇惡化時的室早各種原因造成的QT延長的室早（如心動過緩、抗心律失常藥物、電解質(zhì)紊亂，特別是低血鉀等）其他急性情況（如嚴重呼衰伴低氧血癥、嚴重酸堿平衡紊亂等）并發(fā)的室早 第41頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室早急性治療的方法 處理室早原因的措施應(yīng)該放在第一位縮短QT間期如臨時起搏、補鉀補鎂、提高心率的藥物目前治療室早仍應(yīng)以利多卡因為首選，在確

20、有發(fā)生惡性室性心律失常的可能時則應(yīng)考慮用靜脈胺碘酮 第42頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三良性室早的治療 存在的問題是將這種早搏作為器質(zhì)性心臟病的診斷根據(jù)，在年輕人常診為心肌炎，在老年人則常診為冠心病對癥狀明顯而一時無法耐受者，可首選阻滯劑，特別適用于竇率較快和室早集中于白天者也可應(yīng)用一段時間的抗心律失常藥，可選Ib類（如美西律）和Ic類（如普羅帕酮）不宜選用Ia類或III類藥物盡量不用數(shù)早搏或Holter來評價所謂的治療效果不論阻滯劑還是抗心律失常藥，都沒必要長期用 第43頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三潛在惡性室早治療 基礎(chǔ)心臟病的治療是

21、首要的任務(wù)同時注意尋找有無造成早搏的誘因阻滯劑和ACEI都已證實有杰出的療效抗心律失常藥應(yīng)正確地選擇 第44頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室早選擇抗心律失常藥的趨勢一 心律失常的治療，要權(quán)衡風險和效益之比 處于穩(wěn)定狀態(tài)下的室早，即使是較為復雜的類型（如二聯(lián)律、多源、成對），也沒有急性處理的必要 對潛在惡性室性心律失常不應(yīng)使用類藥凡多少具有阻滯劑作用的III類藥可以改善預后，對潛在惡性心律失常，胺碘酮和索它洛爾是可以考慮的藥物 第45頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三室早選擇抗心律失常藥的趨勢二阻滯劑可明顯改善預后 聯(lián)合應(yīng)用胺碘酮和阻滯劑，效果

22、應(yīng)不亞于ICD 選藥時要搞清楚心臟有無結(jié)構(gòu)異常和QT是否延長，心功能狀態(tài)、竇房結(jié)功能、心臟傳導系統(tǒng)功能 第46頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三幾個抗心律失常藥的選用一心臟無結(jié)構(gòu)異常的快速心律失?？蛇x用普羅帕酮，心臟有結(jié)構(gòu)異常選用胺碘酮安全QT延長基礎(chǔ)上產(chǎn)生的多形性室速不能選用類藥物特發(fā)性房顫復律或維持竇律可選用普羅帕酮，而冠心病、心肌梗塞等基礎(chǔ)上發(fā)生的房顫，要維持竇律還是胺碘酮安全有效。 第47頁，共53頁，2022年，5月20日，10點23分，星期三幾個抗心律失常藥的選用二特發(fā)性室速，可選用普羅帕酮，但心肌梗塞、心肌病等室速首選利多卡因（類），無效時改用胺碘酮在危及生命的室性心律失常遠期防治上，胺碘酮優(yōu)于類藥物，而ICD又優(yōu)于胺碘酮。胺碘酮長期治療快速心律失常，小劑量同大劑量相比同樣有效且副作用較少阻滯劑與其它抗心律失常藥聯(lián)合應(yīng)用有效率高于單獨使用 第48頁，共53頁，2022年，5月2