肝性腦病病人的護(hù)理2

1、肝性腦病的護(hù)理 Hepatic encephalopathy滄州市中心醫(yī)院消化二科李麗娟2014.7.15病例分析：病人李先生，39歲，農(nóng)民。 12年前曾患“肝炎”，服用中草藥后“治愈”，以后常有鼻出血。半年多前在某醫(yī)院門診診為“乙型肝炎、肝硬化”。否認(rèn)有疫水接觸史。 3 天前因飽食魚(yú)、肉等食物后感上腹不適，惡心，無(wú)嘔吐，無(wú)腹瀉。昨下午起出現(xiàn)沉默寡言，走路不穩(wěn)，吃飯時(shí)用手抓飯、菜，吃花生殼，性情急躁粗暴，應(yīng)答不準(zhǔn)確，反應(yīng)遲鈍。值班醫(yī)生考慮該病人患肝炎后肝硬化（肝功能失代償期）；肝性腦病。有依據(jù)嗎？護(hù)士應(yīng)繼續(xù)從哪些方面對(duì)其進(jìn)行護(hù)理評(píng)估？概述護(hù)理評(píng)估護(hù)理診斷護(hù)理目標(biāo)護(hù)理措施護(hù)理評(píng)價(jià)245631肝性

2、腦病病人的護(hù)理肝炎后肝硬化一、概述肝性腦病是由嚴(yán)重肝病引起的，以代謝紊亂為基礎(chǔ)的，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合征，主要臨床表現(xiàn)是意識(shí)障礙、行為失常、昏迷。亞臨床/隱性肝性腦病門體分流性腦病：門脈高壓、門腔靜脈側(cè)支循環(huán)形成門體分流性腦病 (porto-systemic encephalopathy，PSE) ：強(qiáng)調(diào)門靜脈高壓，肝門靜脈與腔靜脈之間有側(cè)枝循環(huán)存在，從而使大量門靜脈血繞過(guò)肝流入體循環(huán)，是肝性腦病發(fā)生的主要機(jī)制亞臨床或隱性肝性腦病（subclinical or latent HE）：指無(wú)明顯臨床表現(xiàn)和生化異常，僅能用精細(xì)的心理智能試驗(yàn)和/或電生理檢測(cè)才可作出診斷的肝性腦病二、病因大部分：

3、肝硬化 占70%小部分：重癥病毒性肝炎 中毒性肝炎 藥物性肝炎更少見(jiàn)：原發(fā)性肝癌 妊娠急性脂肪肝 嚴(yán)重膽道感染暴發(fā)性肝功衰竭三、誘因1、上消化道出血2、大量排鉀利尿3、放腹水4、高蛋白飲食5、催眠鎮(zhèn)靜藥 麻醉藥6、低血糖7、便秘8、尿毒癥9、外科手術(shù)10、感染 重點(diǎn)必考四、發(fā)病機(jī)制各種嚴(yán)重肝?。ǜ斡不?、重癥肝炎）毒性代謝產(chǎn)物氨中毒、氨基酸代謝失衡干擾腦的能量代謝，大腦功能紊亂表現(xiàn)：意識(shí)障礙，性格改變，行為失常，定向力及計(jì)算力下降，幻覺(jué)，狂躁，昏睡，昏迷肝功衰竭門體側(cè)支循環(huán)體循環(huán)入腦發(fā)病機(jī)制五個(gè)學(xué)說(shuō)1、氨中毒學(xué)說(shuō)2、r氨基丁酸/苯二氮卓（GABA/BZ）復(fù)合體學(xué)說(shuō)3、胺、硫醇、短鏈脂肪酸的協(xié)同毒

4、性作用4、假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)5、氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)重點(diǎn)GABA（抑制性神經(jīng)遞質(zhì)）體循環(huán)GABA/BZ復(fù)合體入腦神經(jīng)傳導(dǎo)受到抑制繞過(guò)肝臟氨的形成和代謝腸道：尿素，蛋白質(zhì)分解腎：谷氨酰胺分解骨骼?。哼\(yùn)動(dòng)NH3入血PH6代謝1.入肝鳥(niǎo)氨酸循環(huán)尿素（大部分） 腎2.腦、肝、腎利用谷氨酸、谷氨酰胺3.腎尿素、銨鹽排出4.肺呼出產(chǎn)生肝性腦病時(shí)血氨增高原因低鉀性堿中毒腸道、腎對(duì)氨的重吸收含氮物質(zhì)攝入過(guò)多，上消化道出血腸腔內(nèi)氨生成低血容量與缺氧腎前性氮質(zhì)血癥便秘毒物吸收過(guò)多感染組織分解增多低血糖腦乏氧，氨毒性增加鎮(zhèn)靜安眠藥抑制大腦皮層功能血氨血氨增高的后果影響腦的能量代謝：干擾三羧酸循環(huán)消耗ATP，影響乙酰輔

5、酶A生成腦的能量供應(yīng)不足腦干網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)供能不足睡眠覺(jué)醒障礙改變中樞神經(jīng)遞質(zhì)濃度：NH3直接損傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)谷氨酰胺增多腦水腫谷氨酸減少抑制大腦興奮性氨基酸代謝不平衡學(xué)說(shuō)支鏈芳香芳香支鏈假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說(shuō)假性神經(jīng)遞質(zhì)神經(jīng)傳導(dǎo)障礙五、臨床表現(xiàn)前驅(qū)期：輕度性格改變；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電正?；杳郧捌冢阂庾R(shí)模糊；行為失常； 撲翼樣震顫（）；腦電異?；杷冢?嚴(yán)重精神錯(cuò)亂；撲翼樣震顫 （）； 腦電異常昏迷期：神志喪失；撲翼樣震顫（） 腦電明顯異常；重點(diǎn) 撲翼樣震顫也稱肝震顫。囑病人兩臂平伸，肘關(guān)節(jié)固定，手掌向背側(cè)伸展，手指分開(kāi)時(shí)，可見(jiàn)到手向外側(cè)偏斜，掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)、甚至肘與肩關(guān)節(jié)的急促而不規(guī)

6、則的撲擊樣抖動(dòng)。若緊握病人手一分鐘，能感到病人抖動(dòng) 一期（前驅(qū)期）輕度性格改變和行為失常。撲翼樣震顫。腦電圖多數(shù)正常。二期（昏迷前期） 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常。明顯的神經(jīng)體征，如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝陣攣及錐體束征陽(yáng)性。撲翼樣震顫存在。腦電圖有特征性異常。不隨意運(yùn)動(dòng)及運(yùn)動(dòng)失調(diào)。 三期（昏睡期） 昏睡、精神錯(cuò)亂。撲翼樣震顫仍可引出。肌張力明顯增高，錐體束征陽(yáng)性。腦電圖明顯異常。 四期（昏迷期） 意識(shí)完全喪失，不能喚醒。撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激尚有反應(yīng)，肌張力、腱反射仍亢進(jìn)；深昏迷時(shí)，各種反射消失，肌張力降低，瞳孔常散大，可出現(xiàn)陣發(fā)性驚厥、踝陣攣和過(guò)度換氣。腦電圖明顯異常

7、。肝性腦病各期臨床特點(diǎn)分期 主要癥狀 體征腦電圖 一期（前驅(qū)期） 輕度性格改變和行為失常撲翼樣震顫可引出 正常 二期（昏迷前期） 意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常 撲翼樣震顫。腱反射亢進(jìn)，肌張力增高，踝陣攣，錐體束征陽(yáng)性 特征性異常 三期（昏睡期） 昏睡和精神錯(cuò)亂 撲翼樣震顫仍可引出。肌張力增高，錐體束征陽(yáng)性 明顯異常 四期（昏迷期） 淺昏迷、深昏迷 撲翼樣震顫不能引出。淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力增高，深昏迷時(shí)各種反射消失明顯異常 六、輔助檢查1、血氨：靜脈（4070微克/dl） 動(dòng)脈（靜脈的0.52倍） 慢性（升高）急性（正常）2、腦電圖檢查（節(jié)律變慢昏迷前期及昏睡期病人出現(xiàn)普遍性每秒47次波或三相

8、波；昏迷時(shí)表現(xiàn)為高波幅的波，每秒少于4次。3、誘發(fā)電位（視覺(jué)、嗅覺(jué)、軀體感覺(jué)）4、心理智能測(cè)驗(yàn)：定向力、計(jì)算力七、診斷依據(jù)1、嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)2、精神錯(cuò)亂，昏睡或昏迷3、肝性腦病的誘因4、明顯肝功損害/血氨增高5、撲翼樣震顫6、腦電改變八、鑒別診斷精神病糖尿病低血糖尿毒癥腦血管意外腦部感染鎮(zhèn)靜劑過(guò)量九、治療要點(diǎn)1、清除誘因治療上消血，避免大量放腹水2、減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收3、促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡4、其他對(duì)癥治療 ：防治腦水腫；糾正離子紊亂；補(bǔ)充熱量及體液5、肝移植減少腸內(nèi)毒物的生成和吸收飲食禁蛋白，供給足夠的熱量；神志轉(zhuǎn)清后，逐漸增加蛋白量灌腸/導(dǎo)瀉清潔

9、洗腸/弱酸液洗腸 乳果糖口服/灌腸抑制腸菌生長(zhǎng)甲硝唑/新霉素：口服/保留灌腸促進(jìn)有毒物質(zhì)的代謝清除，糾正氨基酸代謝失衡降氨藥物支鏈氨基酸六合氨基酸 （禁用復(fù)方氨基酸）GABA/BZ復(fù)合物拮抗劑氟馬西尼人工肝血液灌流，清除毒物谷氨酸鉀/鈉；精氨酸；門冬氨酸鳥(niǎo)氨酸（雅博思）十、預(yù)后誘因明確者肝功能好，分流術(shù)后高蛋白飲食者腹水、黃疸、出血傾向者，提示肝功能很差暴發(fā)性肝功能衰竭者好差護(hù)理評(píng)估評(píng)估什么？ 誘發(fā)因素、主要癥狀和特點(diǎn)、心理狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài)、營(yíng)養(yǎng)狀況、皮膚粘膜、腹部體征、神經(jīng)系統(tǒng)檢查 血氨、腦電圖、簡(jiǎn)易智力測(cè)驗(yàn)護(hù)理診斷意識(shí)模糊：與血氨增高，干擾腦細(xì)胞能量代謝和神經(jīng)傳導(dǎo)有關(guān)。 。營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體

10、需要量 與肝功能衰竭、消化吸收障礙、限制蛋白質(zhì)攝入有關(guān)。照顧者角色緊張：與病人意識(shí)障礙、照顧者缺乏有關(guān)照顧知識(shí)及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)過(guò)重有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏預(yù)防肝性腦病的有關(guān)知識(shí)。護(hù)理措施意識(shí)模糊: 1)嚴(yán)密觀察病情變化:意識(shí)障礙程度、生命體征、定期復(fù)查血氨、肝腎功能、電解質(zhì)。 2）加強(qiáng)臨床護(hù)理，提供情感支持。 3）去除和避免誘發(fā)因素 重點(diǎn) 4）合理飲食 重點(diǎn) 5）用藥護(hù)理 6）昏迷病人的護(hù)理禁用堿性溶液灌腸去除和避免誘發(fā)因素預(yù)防和控制上消化道出血防治感染避免快速利尿和大量放腹水 灌腸、導(dǎo)瀉，減少毒物的吸收避免使用麻醉、止痛、安眠鎮(zhèn)靜防止大量輸液飲食護(hù)理飲食成份護(hù)理要點(diǎn)蛋白質(zhì)暫停攝入，待病人神志清醒后，逐

11、步增加蛋白質(zhì)飲食，每天20g，然后每35天增加10g，逐漸增加至每天4060g，以植物蛋白為主 熱量每日50006700kJ，主食以碳水化合物為主?；杳哉弑秋暬蜢o脈滴注25%葡萄糖液 維生素提供豐富維生素，多食新鮮蔬菜和水果。但禁用維生素B6 脂肪 減少攝入水、鈉 腹水者限制攝入發(fā)病開(kāi)始數(shù)日內(nèi)禁蛋白質(zhì)飲食，給予高熱量、高維生素飲食，以碳水化合物為主要食物。神志清醒后，逐漸增加蛋白質(zhì)飲食，每20g， 以后每3-5天增加10g，但短期內(nèi)不能超過(guò)40-50g/d，以植物蛋白為好。用藥護(hù)理L-鳥(niǎo)氨酸-L-門冬氨酸： 檢查腎功能，靜脈注射時(shí)控制速度。谷氨酸鉀或谷氨酸鈉：血pH值偏高者不宜使用。應(yīng)用時(shí)根據(jù)

12、血鉀、血鈉濃度進(jìn)行調(diào)整。精氨酸： 不宜和堿性藥物配伍；靜脈輸液速度不宜過(guò)快。 新霉素： 長(zhǎng)期服用可出現(xiàn)聽(tīng)力或腎功能損害。乳果糖： 服用時(shí)從小劑量開(kāi)始，保持每日排便23次，糞便pH值56為宜。葡萄糖： 警惕低鉀血癥、心力衰竭和腦水腫。 昏迷病人的護(hù)理病人仰臥位，頭偏向一側(cè)。保持呼吸道通暢，保證氧氣的供給。作好口腔、眼部、皮膚的護(hù)理。 尿潴留病人給予留置導(dǎo)尿，并記錄尿量、顏色、氣味。 給病人做肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。心理護(hù)理家庭成員負(fù)擔(dān)重。照顧角色緊張。了解照顧者經(jīng)濟(jì)、時(shí)間、體力等方面存在的困難。與照顧者共同制定照顧計(jì)劃。對(duì)清醒的病人提供情感支持。照顧者角色困難 1）評(píng)估照顧者存在的困難和應(yīng)對(duì)能力 2）給照

13、顧者提供各種社會(huì)支持 3）協(xié)助照顧者制定照顧計(jì)劃 評(píng)價(jià)去除誘發(fā)因素，病人神志清醒、生命體征平穩(wěn)、未受傷照顧者主動(dòng)參與制定和實(shí)施照顧計(jì)劃 健康指導(dǎo) 疾病知識(shí)指導(dǎo)： 避免肝性腦病的誘發(fā)因素。教會(huì)家屬識(shí)別肝性腦病的先兆癥狀。飲食指導(dǎo)： 根據(jù)病情調(diào)整飲食。用藥指導(dǎo)： 指導(dǎo)病人按醫(yī)囑規(guī)定的劑量、用法服藥，告知藥物的主要不良反應(yīng)及應(yīng)對(duì)方法。課堂小結(jié)（1）肝性腦病的病因及誘發(fā)因素。 (2)肝性腦病的臨床分期及各期的臨床表現(xiàn)。（3）掌握肝性腦病的治療要點(diǎn) 。（4）掌握肝性腦病常見(jiàn)的護(hù)理診斷及護(hù)理措施。 目標(biāo)測(cè)驗(yàn)1.肝性腦病最早的表現(xiàn)是 A.昏睡 B.錐體束征陽(yáng)性 C.定向力障礙 D.反射亢進(jìn) E.性格和行為改變 2.肝性腦病病人暫停蛋白質(zhì)飲食是為了 A.減少氨的形成 B.減少氨的吸收 C.促使氨的轉(zhuǎn)化 D.降低血尿素氮 E.降低腸道內(nèi)pH值 目標(biāo)測(cè)驗(yàn)3.某肝硬化病人合并上消化道大出血，現(xiàn)