腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析

1、腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第1頁2 成正確扁豆狀實質(zhì)性器官，位于腹膜后脊柱兩旁淺窩中，右腎因為肝臟關(guān)系比左腎略低1-2厘米。陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,:493-496. 腎臟腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第2頁3腎單位是腎基礎(chǔ)功效單位 約100-130萬個 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第3頁4腎臟生理功效 排泄代謝產(chǎn)物 排 酸 保 堿 保持內(nèi)環(huán)境恒定 泌尿 內(nèi)分泌功效 分泌內(nèi)分泌激素 滅活內(nèi)分泌激素 調(diào)整正常功效代謝 促胃液素胰島素促紅細胞生成素活性VitD3 腎素前列腺素 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第4頁5尿生

2、成過程腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第5頁6濾過： 指血液流過腎小球時,血漿中水和小分子物質(zhì)經(jīng)過濾過膜進入腎小囊形成原尿過程。 1.腎小球濾過功效 代謝產(chǎn)物排泄主要形式 尿素肌酐馬尿酸各種胺類尿酸等 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第6頁7尿生成過程原尿-180L/日尿量-1.5L/日 原尿中99%以上水和很多物質(zhì)被腎小管重吸收。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第7頁8重吸收： 指腎小管和集合管上皮細胞將小管液中水分和一些溶質(zhì)重新轉(zhuǎn)運回血液過程。2.腎小管重吸收功效腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第8頁9尿生成過程腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第9頁10分泌： 上皮細胞本身產(chǎn)生物質(zhì)或血液中

3、物質(zhì)轉(zhuǎn)運至腎小管腔內(nèi)。 3.腎小管分泌功效腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第10頁11尿生成過程排泄： 指腎小管上皮細胞將血液中一些物質(zhì)直接排入小管液中過程。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第11頁12腎臟疾病評定 尿液檢驗 腎小球濾過率(GFR)測定 影像學(xué)檢驗 腎活檢 4123Click to add title in here 4腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第12頁13尿液檢驗常為診療有沒有腎損傷主要依據(jù)。 蛋白尿 血尿 管型尿 白細胞尿、膿尿和細菌尿腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第13頁14腎臟疾病評定 尿液檢驗 腎小球濾過率測定 影像學(xué)檢驗 腎活檢 4123腎功能不全患者合理用

4、藥與監(jiān)護剖析第14頁15腎小球濾過率(GFR)指腎在單位時間內(nèi)去除血漿中某一物質(zhì)能力。它是衡量腎功效一個主要指標。正常值平均在10010ml/min左右，女性較男性略低。反應(yīng)腎功效好壞 ，腎功效不全患者其早期臨床表現(xiàn)就是GFR下降。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第15頁16測定腎小球濾過率(GFR)“金標準”99M锝-二乙三胺五乙酸(99mTcDTPA)法需借助同位素標識物質(zhì)，價格昂貴，操作流程復(fù)雜，不便于臨床常規(guī)開展。 臨床常借助于一些易于測定且能反應(yīng)GFR生物標識物，如尿素、肌酐、尿酸、半胱氨酸蛋白酶抑制劑以及-痕跡蛋白等。考慮到GFR生物標識物特點和費用，臨床多認同肌酐作為GFR標志

5、物。肌酐經(jīng)腎小球濾過后不被腎小管重吸收,經(jīng)過腎小管完全排泄。肌酐去除率常被臨床作為腎功效指標，反應(yīng)GFR。 楊松濤，左力，王海燕腎小球濾過率計算方程正確評價J診療學(xué)理論與實踐，6(6)：489-493 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第16頁17 尿肌酐濃度(mg/L)尿量(L/24小時)=血漿肌酐濃度(mg/L) 肌酐去除率(mL/min)肌酐去除率(CCr)計算血清肌酐(SCr) 過程繁瑣操作不便 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第17頁18血清肌酐(SCr) 血肌酐(SCr)正常值： 男 ：54106umol/L 女 ：4497umol/L 小兒：24.9 69.7umol/L血肌酐正常

6、值各個醫(yī)院衡量標準不一樣，我院血肌酐正常值標準為：44140umol/L。測定前，應(yīng)禁食肉類，防止猛烈運動。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第18頁19不過血肌酐檢驗對晚期腎臟病臨床意義較大,早期也是一個不敏感指標。（當血肌酐超出140umol/L時意味著腎臟出現(xiàn)損傷，已經(jīng)腎功效不全、腎衰竭。）SCr水平影響原因較多，如年紀、性別、肌肉比重等。 有時SCr并不能真實反應(yīng)GFR高低。 所以腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第19頁20美國國家腎臟基金會腎臟病預(yù)后質(zhì)量倡議(K/DOQI)對慢性腎臟病臨床實踐指南中推薦用兩種公式計算成人GFR：優(yōu)點：無須留尿。不一樣國家和民族是否均適用這兩種公式尚待

7、深入研究。MDRD簡化公式Cockcroft-Gault公式腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第20頁21Cockcroft-Gault公式Ccr= (140-年紀)體重(kg) /72Scr(mg/dl) Ccr=(140-年紀)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計算結(jié)果0.85 注：肌酐去除率（ Ccr ）單位為mL/min。 該公式適合用于腎功效穩(wěn)定成年人。 不適合用于過分肥胖、水腫和肝硬化患者。腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第21頁22簡化MDRD公式Ccr（ mL/min ）=186血肌酐(mg/dL) -1.154 年紀 -0.203mg/dL與umol/L換算關(guān)

8、系 ：1mg/dL=88.4umol/L 女性計算結(jié)果0.742 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第22頁23MDRD 公式評價腎功效更為準確Cockcroft-Gault公式會高估患者腎功效Ccr=(140-年紀)體重(kg)/0.818Scr(umol/L) 女性計算結(jié)果0.85 應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,17(14),1268:1271.腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第23頁24 各種原因引發(fā)腎臟泌尿功效障礙，使代謝終產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎臟內(nèi)分泌功效障礙病理過程。 腎功效不全腎功能

9、不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第24頁25腎功效不全分類急性腎功效衰竭Acute renal failure慢性腎功效衰竭Chronic renal failure 尿毒癥Uremia腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第25頁26慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（mol/L）癥狀腎功效代償期50-80133-177不出現(xiàn)癥狀 腎功效失代償期20-50186-442輕微臨床癥狀 腎功效衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707中度臨床癥狀 尿毒癥期10707嚴重臨床癥狀 我國慢性腎衰竭分期方法 依據(jù)1992年黃山會議座談會紀要，慢性腎衰竭可分為四期腎功能不全患者合

10、理用藥與監(jiān)護剖析第26頁27分期特征GFR水平（ml/min）防治目標-方法1已經(jīng)有腎損害，GFR正常90CKD診治；緩解癥狀；保護腎功效2GFR輕度降低6089評定、減慢CKD進展；降低心血管病危險3GFR中度降低3059減慢CKD進展；評定、治療并發(fā)癥4GFR重度下降1529綜合治療；透析前準備5腎衰竭15如出現(xiàn)尿毒癥，需及時替換治療美國腎臟病基金會KDOQI教授組對慢性腎臟病(CKD)分期提議血尿素氮血肌酐 受很多原因如蛋白質(zhì)入量、發(fā)燒及消化道出血等影響很大，不能單獨作為衡量腎功效受損輕重指標。 即使比較穩(wěn)定，但在老年人、肌肉萎縮者，其水平偏低。肌酐去除率 可作為慢性腎臟病分期指標，有利

11、于對患者作出適當處理。 腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第27頁28慢性腎衰竭分期肌酐去除率（Ccr）（ml/min）血肌酐（Scr）（mol/L）說明腎功效代償期50-80133-177大致相當于CKD2期腎功效失代償期20-50186-442大致相當于CKD3期腎功效衰竭期（尿毒癥前期） 10-20451-707大致相當于CKD4期尿毒癥期884mol/LBUN 7.1 mmol/L7.1-21.4mmol/L21.4mmol/L藥品用量 75%-100% 50%-75% 25%-50%依據(jù)肌酐去除率調(diào)整用藥腎功效正常輕度損害中度損害重度損害肌酐去除率(ml/min)90-12050-80

12、10-5010給藥劑量正常劑量1/2-2/3正常量1/5-1/2正常量1/10-1/5正常量預(yù)計法依據(jù)Ccr、Scr、BUN值調(diào)整用藥腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第44頁45藥品在體內(nèi)代謝過程各種多樣，但主要是經(jīng)過肝臟(個別在其它組織)降解及腎臟排泄。藥品經(jīng)肝臟代謝，一個別被滅活，一個別代謝物仍有藥理活性，另外許多藥品不經(jīng)代謝而以原形由腎臟排泄。腎臟是大多數(shù)藥品及其代謝物主要排泄器官，臨床上要十分注意用藥指征，注意用藥劑量及用藥時間，盡可能防止造成腎損害。臨床上除監(jiān)測尿液改變外，還應(yīng)觀察血肌酐水平，必要時可測定血藥濃度。要降低或防止一些藥品對腎臟損害，首先要加強臨床醫(yī)生對藥品重視及正確使用

13、，另首先藥師也應(yīng)深入臨床，以專業(yè)知識優(yōu)勢，發(fā)揮主動作用。 結(jié)語腎功能不全患者合理用藥與監(jiān)護剖析第45頁46陸再英,鐘南山.內(nèi)科學(xué)(第7版)M.北京:人民衛(wèi)生出版社,:493-496.楊松濤,左力,王海燕.腎小球濾過率計算方程正確評價J.診療學(xué)理論與實踐,6(6):489-493.應(yīng)穎秋,翟所迪.從1例腎功效損害患者病例匯報看個體化藥學(xué)監(jiān)護方法.中國新藥雜志J,17(14),1268:1271.徐航,Guy-Armel Bounda,張海霞,等.易引發(fā)腎損害藥品.中國藥業(yè)J.,20(2):80-82.楊紅,張波,譚淑英.藥品性腎損害56例臨床分析J.實用醫(yī)學(xué)雜志,21(11):1191-1192.劉軍,趙敏.氨基苷類抗生素腎毒性及降低腎毒性對策J.國外醫(yī)學(xué)抗生素分冊,24(6):253-256熊錦華,范公忍,張成平.大劑量青霉素致急性腎衰竭J.藥品不良反應(yīng)雜志,9(2):134-135曹健,張恩娟,盧春來.青霉素類藥品致泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)分析J.中國藥房,17(4):290-292陳楠,張文,陳曉農(nóng),等.81例藥品性急性腎衰竭臨床分析J.臨床內(nèi)科雜志,20(3):179-181.穆冬蘭.磺胺類藥品致腎