糖尿病診療的指南

1、糖尿病診療的指南糖尿病診療的指南第1頁 糖尿病發(fā)展現(xiàn)實(shí)狀況與趨勢世界各國DM發(fā)病率均在上升，其中90%為2型糖尿病據(jù)國際糖尿病研究所（IDI）年匯報(bào)，全世界現(xiàn)有糖尿病（已經(jīng)診療）約1.94億，到2025年將突破3.33億發(fā)展中國家增加速度超出了發(fā)達(dá)國家。（200%比45%），21世紀(jì)DM 將在中國、印度等發(fā)展中國家流行 糖尿病診療的指南第2頁 中國糖尿病流行現(xiàn)實(shí)狀況近20年我國T2DM患病率急劇上升全國個(gè)別省市調(diào)查1980年 0.67% 人均年收入 376元1996年 3.21% 人均年收入 1271元年 45% 人均年收入 7078元我國DM患病率還會(huì)繼續(xù)增加糖尿病診療的指南第3頁糖尿病合并

2、癥患病率高問題嚴(yán)重年糖尿病學(xué)會(huì)對(duì)30省市住院病人調(diào)查：合并高血壓，心、腦血管病患者 60%合并腎病、眼病患者各占 34%成為糖尿病人主要致殘、致死原因糖尿病診療的指南第4頁對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)公眾對(duì)糖尿病認(rèn)識(shí)差，防病意識(shí)差已診病人對(duì)治療認(rèn)識(shí)差專業(yè)人員認(rèn)識(shí)不足人員問題專業(yè)人員不足現(xiàn)有專業(yè)人員，因地域、單位、本身專業(yè)水平不平衡經(jīng)費(fèi)不足糖尿病防治工作中存在主要問題糖尿病診療的指南第5頁中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病分會(huì)（Chinese Diabetes Society, CDS)推薦在中國人中采取世界衛(wèi)生組織（World Health Organization,WHO)1999年提出糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)糖尿病診療糖尿病診療的指

3、南第6頁糖尿病診療新標(biāo)準(zhǔn)1、糖尿病癥狀+任意時(shí)間血漿葡萄糖水平 11.1mmol/l(200mg/dl) 或2、 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/l (126mg/dl) 或3. 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）中，2hPG水平11.1mmol/l(200mg/dl)糖尿病診療的指南第7頁診療新標(biāo)準(zhǔn)解釋糖尿病診療是依據(jù)空腹、任意時(shí)間或OGTT中2小時(shí)血糖值空腹指最少8小時(shí)內(nèi)無任何熱量攝入任意時(shí)間指一日內(nèi)任何時(shí)間，不論上次進(jìn)餐時(shí)間及食物攝入量OGTT是指以75克無水葡萄糖為負(fù)荷量，溶于水內(nèi)口服 (如用1分子結(jié)晶水葡萄糖，則為82.5克)糖尿病診療的指南第8頁糖尿病診療注意點(diǎn)在無高血糖危

4、象時(shí)，一次血糖值到達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)者必須在另一日按診療標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)之一 復(fù)測核實(shí)。如復(fù)測未達(dá)糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)，則需在隨防中復(fù)查明確急性感染、創(chuàng)傷、循環(huán)或其它應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)血糖增高，不能依此診療為糖尿病，須在應(yīng) 激過后復(fù)查糖尿病診療的指南第9頁 糖調(diào)整受損（Impaired Glucose Regulation，IGR)任何類型糖尿?。―M）糖尿病前期狀態(tài)7.06.17.8 11.1負(fù)荷后2小時(shí)血糖 mmol/l糖調(diào)整受損糖尿病空腹血糖 mmol/l糖尿病診療的指南第10頁糖調(diào)整受損（IGR）有兩種狀態(tài)：空腹血糖受損（Impaired Fasting Glucose,IFG)及糖耐量受損(

5、Impaired Glucose Tolerance,IGT，原稱糖耐量減退或糖耐量低減)。IFG及IGT可單獨(dú)或合并存在糖調(diào)整受損（IGR）糖尿病診療的指南第11頁糖尿病診療的指南第12頁糖尿病分型臨床階段正常血糖正常糖耐量階段高血糖階段糖調(diào)整受損糖尿病病因分型1型糖尿病：兩個(gè)亞型2型糖尿病其它特殊類型糖尿?。喊藗€(gè)亞型妊娠期糖尿病糖尿病診療的指南第13頁糖尿病分型：與以往不一樣不再應(yīng)用胰島素依賴型糖尿?。↖DDM）及非胰島素依賴型糖尿?。∟IDDM）保留1型糖尿病及2型糖尿病名稱，用阿拉伯?dāng)?shù)字表示取消原NIDDM（2型糖尿病）中肥胖及非肥胖亞型妊娠糖尿病定義與以往不一樣，涵蓋了以往妊娠糖尿病

6、及妊娠糖耐量受損兩種情況糖尿病診療的指南第14頁2型糖尿病最多見：占糖尿病者中90%左右中、老年起病：最近青年人亦開始多見肥胖者多見：常伴血脂紊亂及高血壓多數(shù)起病遲緩，半數(shù)無任何癥狀，在篩查中發(fā)覺發(fā)病初大多數(shù)不需用胰島素治療糖尿病診療的指南第15頁妊娠糖尿?。℅DM）妊娠中首次發(fā)覺糖尿病（妊娠前已知有糖尿病者稱之為糖尿病合并妊娠）75g OGTT中所見任何程度糖耐量異常（DM/IGR）產(chǎn)后6周需復(fù)查OGTT,重新確定診療正常IFG或IGT糖尿病重新分型糖尿病診療的指南第16頁糖尿病是一個(gè)復(fù)雜慢性終生疾病，糖尿病治療是一項(xiàng)長久并隨病程進(jìn)展不停調(diào)整管理過程 ，它包含依據(jù)糖尿病自然病程和病情及時(shí)調(diào)整

7、糖尿病治療方案 糖尿病教育,以幫助患者掌握糖尿病自我管理技巧糖尿病并發(fā)癥監(jiān)測和治療 糖尿病患者相關(guān)數(shù)據(jù)系統(tǒng)管理 糖尿病管理和教育糖尿病診療的指南第17頁 戒 煙 吸煙對(duì)糖尿病不良作用吸煙可能促進(jìn)糖尿病發(fā)生發(fā)展 吸煙與糖尿病大血管并發(fā)癥相關(guān) 吸煙與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)戒煙干預(yù)行為改變: 包含自我教育（閱、視、聽相關(guān)宣傳材料）及個(gè)別和集體心理咨詢藥品戒煙 : 主要采取煙堿替換治療糖尿病診療的指南第18頁 糖尿病治療標(biāo)準(zhǔn)和代謝控制目標(biāo) 糾正糖尿病患者不良生活方式和代謝紊亂以預(yù)防急性并發(fā)癥發(fā)生和減小慢性并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)提升糖尿病患者生活質(zhì)量和保持患者良好感覺是糖尿病治療目標(biāo)中不可缺乏成份 考慮到患者個(gè)體化

8、要求并不可忽略患者家庭和心理原因 綜合性治療 飲食控制、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測、糖尿病自我管理教育和藥品治療 降糖、降壓、調(diào)脂、改變不良生活習(xí)慣糖尿病診療的指南第19頁糖尿病診療的指南第20頁 飲食治療目標(biāo)和標(biāo)準(zhǔn) 控制體重在正常范圍內(nèi), 確保青少年生長發(fā)育單獨(dú)或配合藥品治療來取得理想代謝控制（血糖、血脂、血壓)飲食治療應(yīng)盡可能做到個(gè)體化熱量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）時(shí), 應(yīng)測定血、尿酮體糖尿病診療的指南第24頁 血糖監(jiān)測時(shí)間每餐前餐后2小時(shí)睡前出現(xiàn)低血糖癥狀時(shí)如有空腹高血糖，應(yīng)檢測夜間血糖 血糖控制良好或穩(wěn)定病人應(yīng)每七天監(jiān)測一天或兩天。含有良好并穩(wěn)

9、定血糖控制者監(jiān)測次數(shù)可更少血糖控制差/不穩(wěn)定病人或患其它急性病者應(yīng)天天監(jiān)測直到血糖得到良好控制血糖自我監(jiān)測注意事項(xiàng)糖尿病診療的指南第25頁 糖化血紅蛋白糖化血紅蛋白A1c(HbA1c)是評(píng)價(jià)血糖控制方案金標(biāo)準(zhǔn)血糖控制未到達(dá)目標(biāo)或治療方案調(diào)整后，糖尿病患者應(yīng)每3個(gè)月檢驗(yàn)一次HbA1c 血糖控制到達(dá)目標(biāo)糖尿病患者應(yīng)每年最少檢驗(yàn)2次HbA1c糖尿病診療的指南第26頁平均血糖水平mg/dl糖化血紅蛋白水平 %平均血糖預(yù)計(jì)值30.9(糖化血紅蛋白值)60.6糖化血紅蛋白每改變1% 所對(duì)應(yīng)平均血糖改變?yōu)?0mg/dl.控制目標(biāo)需要調(diào)整改療糖尿病診療的指南第27頁糖化血清蛋白反應(yīng)1-2周內(nèi)血糖平均水平 在一

10、些特殊情況下，如透析性貧血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖藥品調(diào)整期等，糖化血漿蛋白可能更能準(zhǔn)確反應(yīng)短期內(nèi)平均血糖改變 不能做為血糖控制目標(biāo) 糖尿病診療的指南第28頁 尿糖和尿酮體監(jiān)測尿糖監(jiān)測尿糖監(jiān)測不能代替血糖監(jiān)測 尿糖陰性時(shí)應(yīng)依靠血糖監(jiān)測來了解血糖改變情況尿糖控制目標(biāo)應(yīng)為陰性 尿酮體監(jiān)測是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中主要組成個(gè)別 糖尿病診療的指南第29頁糖尿病治療-口服降糖藥 促胰島素分泌劑:包含磺脲類藥品和格列奈類藥品。刺激胰島細(xì)胞分泌胰島素，增加體內(nèi)胰島素水平雙胍類藥品: 主要抑制肝臟葡萄糖產(chǎn)生，還可能有延緩腸道吸收葡萄糖和增強(qiáng)胰島素敏感性作用

11、糖尿病診療的指南第30頁 糖尿病治療-口服降糖藥 -糖苷酶抑制劑:延緩腸道對(duì)淀粉和果糖吸收，降低餐后血糖格列酮類藥品:屬胰島素增敏劑，可經(jīng)過降低胰島素抵抗而增強(qiáng)胰島素作用糖尿病診療的指南第31頁選擇降糖藥品應(yīng)注意事項(xiàng)肥胖、副作用、過敏反應(yīng)、年紀(jì)及其它健康情況如腎病、肝病可影響藥品選擇聯(lián)適用藥宜采取不一樣作用機(jī)制降糖藥品口服降糖藥品聯(lián)合治療后仍不能有效地控制高血糖，應(yīng)采取胰島素與降糖藥聯(lián)合治療或單獨(dú)胰島素治療糖尿病診療的指南第32頁選擇降糖藥品應(yīng)注意事項(xiàng)三種降糖藥品之間聯(lián)合應(yīng)用安全性和花費(fèi)-效益比還有待評(píng)定嚴(yán)重高血糖患者應(yīng)首先采取胰島素降低血糖，降低發(fā)生糖尿病急性并發(fā)癥危險(xiǎn)性。待血糖得到控制后，

12、可依據(jù)病情重新制訂治療方案糖尿病診療的指南第33頁 糖尿病治療胰島素正常人胰島素素生理性分泌可分為基礎(chǔ)胰島素分泌和餐時(shí)胰島素分泌?；A(chǔ)胰島素分泌占全部胰島素分泌40-50%，其主要生理作用是調(diào)整肝臟葡萄糖輸出速度與大腦及其它器官對(duì)葡萄糖需要間平衡。餐時(shí)胰島素主要生理作用為抑制肝臟葡萄糖輸出和促進(jìn)進(jìn)餐時(shí)吸收葡萄糖利用和儲(chǔ)存 糖尿病診療的指南第34頁糖尿病診療的指南第35頁糖尿病診療的指南第36頁2型糖尿病胰島素補(bǔ)充治療在2型糖尿病病程早期：當(dāng)血糖較高時(shí)采取胰島素治療可糾正葡萄糖毒性。隨即，多數(shù)2型糖尿病患者仍可改用飲食控制和口服藥品治療在2型糖尿病病程晚期：大多數(shù)2型糖尿病患者需要補(bǔ)充胰島素來使

13、血糖得到良好控制。在口服降糖藥逐步失去控制血糖能力時(shí)候，可采取口服降糖藥和中效或長期有效胰島素聯(lián)合治療 。當(dāng)聯(lián)合治療效果仍差時(shí)，可完全停用口服藥，而采取每日屢次胰島素注射治療或連續(xù)皮下胰島素輸注治療（胰島素泵治療）。此時(shí)胰島素治療方案同1型糖尿病 糖尿病診療的指南第37頁2型糖尿病治療程序新診療2型糖尿病患者飲食控制、運(yùn)動(dòng)治療超重/肥胖非肥胖二甲雙胍或格列酮類或-糖苷酶抑制劑磺脲類或格列奈類或雙胍類或-糖苷酶抑制劑以上兩種藥品之間聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意血糖控制不滿意血糖控制不滿意非藥品治療口服單藥治療口服藥間聯(lián)合治療糖尿病診療

14、的指南第38頁2型糖尿病治療程序（續(xù)）口服藥聯(lián)合治療以上兩種藥品之間聯(lián)合磺脲類或格列奈類+ -糖苷酶抑制劑或雙胍類或磺脲類/格列奈類+格列酮類*血糖控制不滿意磺脲類或格列奈類+雙胍類或格列酮類或磺脲類/格列奈類+ -糖苷酶抑制劑血糖控制不滿意血糖控制不滿意口服藥*和胰島素（中效或長期有效制劑每日1-2次）間聯(lián)合血糖控制不滿意屢次胰島素*胰島素補(bǔ)充治療胰島素替換治療注：*有代謝綜合征表現(xiàn)者可優(yōu)先考慮；*肥胖、超重者可優(yōu)先考慮使用二甲雙胍或格列酮類；*如胰島素用量較大，可加用非胰島素促分泌劑糖尿病診療的指南第39頁臨床常見錯(cuò)誤做法1、一次血糖偏高即診療為糖尿病，并馬上給予降糖藥治療。2、不注意用藥

15、安全性，一開始即服用較大劑量，或聯(lián)合使用各種降糖藥。同類降糖藥使用兩種以上。3、個(gè)別中藥中加用了磺脲類降糖藥，被誤做純中藥給病人大劑量服用。 上述不規(guī)范行為均易造成低血糖或其它不良反應(yīng)發(fā)生糖尿病診療的指南第40頁糖尿病慢性合并癥與伴發(fā)病糖尿病診療的指南第41頁目 錄（一）糖尿病與血脂異常（二）糖尿病與高血壓（三）糖尿病合并冠心?。ㄋ模┨悄虿『喜⒛X血管?。ㄎ澹┨悄虿⊙鄄。┨悄虿∧I?。ㄆ撸┨悄虿∩窠?jīng)病變（八）糖尿病胃腸?。ň牛┨悄虿∨c口腔疾?。ㄊ┨悄虿∽銤兣c壞疽（十一）糖尿病骨關(guān)節(jié)病（十二）糖尿病勃起障礙（十三）糖尿病合并肺結(jié)核糖尿病診療的指南第42頁血脂異常治療調(diào)脂治療選擇有冠心病或大血

16、管疾病LDL-C2.60mmol/L LDL-C 2.63.35 mmol/L 生活方式調(diào)整高LDL-C治療無冠心病或大血管疾病生活方式調(diào)整 + 藥品治療首選他汀類，次選膽酸結(jié)合樹脂或非諾貝特 LDL-C3.35mmol/L美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病診療的指南第43頁血脂異常治療調(diào)脂治療選擇高TG治療：首先改變生活方式、減輕體重、限制飲酒和嚴(yán)格控制血糖可選擇TG在2.34.5mmol/L時(shí)開始藥品治療首選貝特類藥品，他汀類在治療高TG伴高LDL-C時(shí)有一定療效甘油三酯5.6mmol/L時(shí)，應(yīng)首先降低甘油三酯以預(yù)防急性胰腺炎低HDL-C血癥治療：減輕體重、運(yùn)動(dòng)、禁煙和控制血糖煙酸類藥品能有效升高H

17、DL-C，應(yīng)慎重使用，還可選取貝特類美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病診療的指南第44頁高LDL-C合并TG治療 控制血糖他汀類藥品LDL-C已達(dá)標(biāo)TG2.3mmol/L 貝特類或 與他汀類適用 TG5.6 mmol/L貝特類降低TG預(yù)防急性胰腺炎 TG5.6 mmol/L降低LDL-C血脂異常治療調(diào)脂治療選擇美國糖尿病協(xié)會(huì)推薦糖尿病診療的指南第45頁Stamler J et al. Diabetes Care 1993; 16: 434-444 2000255075100125150175200225250120120-139收縮壓 (mmHg)140-159160-179180-199非糖尿病 (n

18、=342,815)糖尿病 (n=5,163)糖尿病合并高血壓危害在糖尿病和非糖尿病中收縮壓和心血管死亡關(guān)系 心血管死亡率（每萬人年）糖尿病診療的指南第46頁糖尿病合并高血壓治療治療目標(biāo)降低糖尿病大血管和微血管并發(fā)癥發(fā)生保護(hù)易受高血壓損傷靶器官降低致死、致殘率，提升病人生活質(zhì)量，延長壽命糖尿病診療的指南第47頁治療控制目標(biāo)普通控制目標(biāo)為血壓130/80mmHg在老年人應(yīng)1g，血壓應(yīng)130/80mmHg開始干預(yù)開始治療后應(yīng)親密監(jiān)測血壓控制情況，以確?？刂七_(dá)標(biāo)糖尿病診療的指南第48頁治療非藥品治療戒煙減重節(jié)制飲酒限制鈉鹽優(yōu)化飲食結(jié)構(gòu)加強(qiáng)體力活動(dòng)緩解心理壓力糖尿病診療的指南第49頁治療藥品治療標(biāo)準(zhǔn)主張

19、小劑量單藥治療，如無效采取聯(lián)適用藥，普通不主張超常規(guī)加量在控制達(dá)標(biāo)同時(shí)，兼顧靶器官保護(hù)和對(duì)并發(fā)癥益處防止藥品副作用，如對(duì)靶器官、代謝不良影響糖尿病診療的指南第50頁糖尿病診療的指南第51頁治療當(dāng)前被推薦聯(lián)適用藥方案包含：血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素受體拮抗劑與利尿劑鈣通道阻滯劑與阻滯劑血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑與鈣通道阻滯劑利尿藥與阻滯劑糖尿病診療的指南第52頁糖尿病與動(dòng)脈粥樣硬化疾病 （三）糖尿病合并冠心病 （四）糖尿病合并腦血管病糖尿病診療的指南第53頁糖尿病合并冠心病特點(diǎn)糖尿病是冠心病等危癥糖尿病合并冠心病含有更高死亡率糖尿病并發(fā)冠心病者高達(dá)70%以上約80%糖尿病患者死于心血管并發(fā)癥

20、，其中75%死于冠心病，為非糖尿病2-4倍糖尿病并發(fā)冠心病時(shí)病理改變較嚴(yán)重，其臨床表現(xiàn)、治療與預(yù)后與非糖尿病患者不盡相同糖尿病診療的指南第54頁慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點(diǎn)無禁忌癥時(shí)服阿司匹林75300mg/日無禁忌癥時(shí)不論有沒有心肌梗死可應(yīng)用-阻滯劑伴有左室收縮功效不全者宜應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制低密度脂蛋白膽固醇2.6mmol/L,可用他汀類調(diào)脂藥品糖尿病診療的指南第55頁慢性穩(wěn)定型心絞痛治療關(guān)鍵點(diǎn)舌下含化硝酸甘油片或使用硝酸甘油噴霧劑緩解心絞痛若-受體阻滯劑有禁忌癥時(shí)可聯(lián)用長期有效二氫吡啶類鈣拮抗劑或長期有效硝酸鹽制劑必要時(shí)選取冠脈搭橋術(shù)、經(jīng)皮冠脈血管成形術(shù)或支架植入必須強(qiáng)化血糖及糖化血紅

21、蛋白到目標(biāo)值糖尿病診療的指南第56頁 糖尿病合并腦血管病糖尿病診療的指南第57頁腦血管病腦血管病定義：是指由各種腦血管疾病所引發(fā)腦部病變出血性腦血管?。耗X出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血等缺血性腦血管?。憾虝盒阅X缺血發(fā)作腦梗死栓塞性腦梗死 血栓形成性腦梗死腔隙性腦梗死腦卒中：是指一組以突發(fā)、局灶性或彌漫性腦功效障礙為特征腦血管疾病 糖尿病診療的指南第58頁糖尿病合并腦血管病特點(diǎn)腦出血患病率與非糖尿病人群相近，而腦梗死患病率為非糖尿病人群4倍糖尿病是缺血性腦卒中獨(dú)立危險(xiǎn)原因糖尿病患者腦卒中死亡率、病殘率、復(fù)發(fā)率較高，病情恢復(fù)慢 糖尿病診療的指南第59頁糖尿病腦卒中防治標(biāo)準(zhǔn)循證醫(yī)學(xué)結(jié)果表明主動(dòng)控制高血壓和高血

22、糖能顯著降低腦卒中發(fā)生控制血糖基礎(chǔ)：減輕胰島素抵抗大血管疾病危險(xiǎn)原因防治嚴(yán)格控制血壓-益處可能更大頸動(dòng)脈狹窄顯著者收縮壓不宜降得過低糾正血脂異常,他汀類藥品可降低腦卒中發(fā)生抗血小板功效藥品應(yīng)用調(diào)整生活方式合理體重戒煙糖尿病診療的指南第60頁糖尿病診療的指南第61頁糖尿病腎病診療早期糖尿病腎病糖尿病病史數(shù)年（常在610年以上）出現(xiàn)連續(xù)性微量白蛋白尿（UAE達(dá)20200g/min或30300mg/d或尿白蛋白/肌酐30300mg/g）臨床糖尿病腎病假如病史更長，尿蛋白陽性甚至出現(xiàn)大量蛋白尿及腎病綜合征注意：必須除外其它腎臟疾病，必要時(shí)需做腎穿刺病理檢驗(yàn)糖尿病診療的指南第62頁糖尿病腎病預(yù)防辦法主動(dòng)

23、控制高血糖、高血壓和血脂紊亂，使其達(dá)控制標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)用血管擔(dān)心素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管擔(dān)心素受體拮抗劑，從出現(xiàn)微量白蛋白尿起，不論有沒有高血壓均應(yīng)服用盡可能選取長期有效、雙通道排泄藥品從小量開始,無副作用時(shí)逐步加量，服藥時(shí)間要久要親密觀察副作用雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄、妊娠及血清肌酐265mol/L（3mg/dl）患者不宜用這類藥品糖尿病診療的指南第63頁糖尿病腎病治療對(duì)腎功效不全治療延緩腎損害進(jìn)展： 限制蛋白質(zhì)入量。每日進(jìn)食蛋白質(zhì)0.6g/kg，同時(shí)服用酮酸-氨基酸制劑排出體內(nèi)代謝毒物：采取胃腸透析治療，服用含中藥大黃藥品維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡：應(yīng)注意糾正水、電解質(zhì)及酸鹼平衡紊亂應(yīng)使用促紅細(xì)胞生成素及鐵劑治療腎性貧

24、血使用活性維生素D3治療甲狀旁腺功效亢進(jìn)及相關(guān)腎性骨病糖尿病診療的指南第64頁糖尿病腎病治療對(duì)終末腎衰竭治療血液透析、腹膜透析及腎移植注意：對(duì)糖尿病腎病終末腎衰竭病人開始透析要早 糖尿病腎病開始透析指征是：血清肌酐530mol/L(6mg/dl)肌酐去除率1520ml/min糖尿病診療的指南第65頁腎功效不全時(shí)糖尿病治療胰島素治療：腎功效不全病人需調(diào)整胰島素用量口服降糖藥：必須調(diào)整劑量或停用磺脲類藥：應(yīng)禁用。格列喹酮例外，但終末腎衰竭病人需適當(dāng)減量格列奈類藥：在輕、中度腎功效不全時(shí)仍可應(yīng)用雙胍類藥：應(yīng)禁用格列酮類藥：在輕、中度腎功效不全時(shí)仍可應(yīng)用-糖苷酶抑制劑： 腎功效不全時(shí)仍可服用糖尿病診療

25、的指南第66頁發(fā)病概況糖尿病診療后十年內(nèi)常有顯著臨床糖尿病神經(jīng)病變發(fā)生，其發(fā)生率與病程和檢驗(yàn)伎倆相關(guān)近60%90%病人經(jīng)過神經(jīng)功效詳細(xì)檢驗(yàn)，都有不一樣程度神經(jīng)病變30%40%人無癥狀吸煙、年紀(jì)40歲及血糖控制差糖尿病人中神經(jīng)病變發(fā)病率更高高血糖造成神經(jīng)病變機(jī)制復(fù)雜良好血糖控制能夠延緩本病發(fā)生與進(jìn)展糖尿病診療的指南第67頁糖尿病神經(jīng)病變自然發(fā)展病程遲緩進(jìn)展型神經(jīng)病變與病程正相關(guān)，但與癥狀嚴(yán)重程度不相關(guān)，伴隨高血糖控制，代謝紊亂糾正，神經(jīng)病變可自行個(gè)別或完全緩解與恢復(fù)，多見于2型糖尿病急劇進(jìn)展型多見于1型糖尿病，常在診療后23年內(nèi)神經(jīng)功效快速惡化，常與高血糖、嚴(yán)重代謝紊亂相關(guān)糖尿病診療的指南第68

26、頁神經(jīng)病變分類按臨床表現(xiàn)可分二類亞臨床型神經(jīng)病變：僅由神經(jīng)電生理檢驗(yàn)或感覺神經(jīng)功效定量測定診療，而臨床上病人常無感覺臨床型神經(jīng)病變：病人已經(jīng)有各種感覺與功效異常按所累及神經(jīng)纖維種類不一樣又可分為臨床彌散性神經(jīng)病變（常同時(shí)有對(duì)稱性感覺神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)以及自主神經(jīng)病變）局灶性神經(jīng)病變糖尿病診療的指南第69頁局部神經(jīng)病變好發(fā)于老年糖尿病人，起病突然，伴疼痛，主要與營養(yǎng)神經(jīng)血管梗塞相關(guān)常受累神經(jīng)有正中神經(jīng)、尺神經(jīng)、橈神經(jīng)、股神經(jīng)、大腿外側(cè)皮神經(jīng)、腓神經(jīng)、足跖正中與外側(cè)神經(jīng)，使這些受累神經(jīng)所支配皮膚疼痛、感覺麻木、減退甚至感覺消失糖尿病診療的指南第70頁尺、橈神經(jīng)受累還可發(fā)生腕管綜合征單神經(jīng)病變還常累及單

27、支顱神經(jīng)，如動(dòng)眼神經(jīng)、外展神經(jīng)、面神經(jīng)等：出現(xiàn)眼瞼下垂，復(fù)視、斜視也可累及單支迷走神經(jīng)、坐骨神經(jīng)，造成腰疼、腿疼，胃痙攣、胃疼痛與胃蠕動(dòng)等功效障礙糖尿病診療的指南第71頁彌漫性多神經(jīng)病變近端運(yùn)動(dòng)神經(jīng)病變遲緩或突然起病主要發(fā)生在老年糖尿病人，以大腿或髖骨、骨盆疼痛為主訴近端肌無力，不能從坐姿站起，必須用手支撐才能站立，嚴(yán)重肌萎縮者可呈惡液質(zhì)伴隨病變發(fā)展，由單側(cè)逐步發(fā)展到雙側(cè)查體可見顯著髂腰肌、閉孔肌、大腿內(nèi)收肌群無力，但臀大肌、臀小肌及國繩肌腱相對(duì)完好，可見自發(fā)性肌束收縮，也可用叩診誘發(fā)肌束收縮 糖尿病診療的指南第72頁遠(yuǎn)端對(duì)稱性多神經(jīng)病變此型是糖尿病神經(jīng)病變中最常見，即可累及神經(jīng)小纖維也可累及大纖維，但以小纖維功效異常出現(xiàn)較早，除電生理檢驗(yàn)可發(fā)覺異常外，無陽性體征，但患者主觀疼痛猛烈糖尿病診療的指南第73頁 小纖維神經(jīng)病變急性痛性神經(jīng)病變病程多小于6月常發(fā)生在下肢及足部以猛烈表淺皮膚疼痛為主要表現(xiàn)（呈刀割、火燒樣劇疼）伴痛覺過敏，任何輕微觸摸或接觸（如衣被，床單）都可誘發(fā)劇疼，夜晚加重對(duì)溫度、針刺感覺減退或麻木感，但肌腱反射與肌肉運(yùn)動(dòng)正常常同時(shí)合并自主神經(jīng)病變：如出汗降低、皮膚干燥、血管舒縮障礙糖尿病診療的指南第74頁慢性痛性神經(jīng)病變常發(fā)生于糖尿病病程數(shù)年后疼痛可連續(xù)六個(gè)月以上對(duì)全部治療及麻醉鎮(zhèn)痛劑均抵抗甚至耐藥成癮，臨床處理最為困難神經(jīng)小纖維病變引發(fā)疼痛機(jī)理不清，高血