2022年骨傷科4跟師心得

1、第7頁共7頁2022年骨傷科4跟師心得于海龍跟師記錄整理1趙瑞起副主任中醫(yī)師_年_月發(fā)表針刀配合按摩手法治療膝骨性關節(jié)炎并載入中國優(yōu)秀醫(yī)務工作者文集，我學_結(jié)如下：膝關節(jié)骨性關節(jié)炎(kneeosteoarthritis，簡稱膝oa)，多見于中老年人，是一種以膝關節(jié)疼痛、僵硬、活動受限甚至關節(jié)畸形為主要臨床表現(xiàn)的常見病、多發(fā)病。膝關節(jié)骨性關節(jié)炎為骨科常見病，該病的發(fā)生與年齡、創(chuàng)傷、炎癥和代謝障礙等因素有關。本病應“未病先防，既病防變”。推拿通過刺激腧穴，疏通經(jīng)絡及運動患者肢體關節(jié)，可使人體氣血流暢，陰陽調(diào)和，標本兼治。推拿對本病的預防和辯證分型治療有獨到之處。1趙瑞起副主任中醫(yī)師首先分析了膝_病

2、因病機：祖國醫(yī)學把本病歸入痹證、勞損等范疇，認為本病主要由于肝、脾、腎三臟氣血虧虛，風寒濕邪乘虛而入，經(jīng)脈痹阻，氣血不通則痛；或久病氣血經(jīng)脈失養(yǎng)，不榮則痛。如素問痹論曰：“所謂痹者，各以其時，重感于風寒濕之氣也”。內(nèi)經(jīng)痹論云：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也?！碧锸系萠認為肝腎不足，筋骨失于濡養(yǎng)，正虛在先，復感風寒濕邪，流注經(jīng)絡，久之則氣血壅塞，瘀滯不通，發(fā)為痹也。故腎、肝、脾三臟氣血虧虛為發(fā)病的根本，風寒、痰阻、血瘀為主要病理改變?yōu)闃?。二者相互作用，致使?jīng)絡痹阻不通，筋骨失養(yǎng)而發(fā)病?，F(xiàn)代醫(yī)學認為本病與創(chuàng)傷、炎癥、超負荷運動和代謝障礙等因素有關?，F(xiàn)代生物醫(yī)學研究表明骨性關節(jié)炎是常見的退行性疾病，與

3、細胞因子、免疫等因素有關，以關節(jié)軟骨進行性變性，以關節(jié)邊緣和軟骨下骨質(zhì)的反應性變化為病理特點，并由此引起關節(jié)疼痛、腫脹、僵硬和功能障礙。2趙瑞起副主任中醫(yī)師認為，本病重視預防中醫(yī)學非常重視預防，自古就有“治未病”的思想，強調(diào)“未病先防，既病防變”，如金匱要略：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”。對膝oa患者，從愛心、觀念、心理上去幫助他們，讓他們積極配合治療，防止退行性改變的繼續(xù)發(fā)展。醫(yī)者更應掌握時機，盡早防止膝oa的發(fā)展。3趙瑞起副主任中醫(yī)師指出了推拿治療的優(yōu)勢實踐證明推拿是治療膝關節(jié)骨性關節(jié)炎的有效方法，在防治膝oa中具有優(yōu)勢。它通過放松肌肉、刺激經(jīng)絡腧穴、運動關節(jié)等方法在治療膝oa上，無論

4、在減輕臨床癥狀，體征或提高患者的生存質(zhì)量，或改善某些實驗室指標都有明顯療效。且推拿療法無痛苦，無毒副作用，易于接受，見效快，即使久治不愈者也可逐漸康復。但也應根據(jù)病情虛實緩急，病證結(jié)合治療。趙瑞起副主任中醫(yī)師將本病分為4型。寒濕型，濕熱型，瘀滯型，腎虛型。手法在辨病治療的基礎上加減應用。寒濕型與腎虛型患者可加用點壓血海，足三里，陽陵泉及內(nèi)外膝眼。局部無明顯腫脹者，其它手法結(jié)束后可直檫膝關節(jié)內(nèi)外兩側(cè)及患側(cè)涌泉穴。濕熱型與淤滯型患者，可加用五指拿住患側(cè)髕骨做一緊一松上提手法，以患者感到局部酸痛為度，然后雙手掌尺側(cè)叩擊膝關節(jié)內(nèi)外上下并點壓陰陵泉。趙瑞起副主任中醫(yī)師通過理筋松肌，松解粘連，滑利關節(jié)，擴

5、大關節(jié)間隙，彈撥點穴等手法治療本病_例，總體效果令人滿意。4趙瑞起副主任中醫(yī)師講解了推拿手法的實驗研究研究表明手法能改善膝骨性關節(jié)炎局部的血液循環(huán)，降低骨內(nèi)壓和關節(jié)內(nèi)壓，降低全血粘度。手法治療膝oa的機理主要有以下幾個方面：手法治療有解除肌肉、韌帶痙攣，松解關節(jié)周圍粘連，增加關節(jié)活動度，在一定程度上恢復了膝關節(jié)的生物力學平衡_。手法治療能促進膝oa患者局部致痛致炎物質(zhì)的降解和轉(zhuǎn)運，增加體內(nèi)鎮(zhèn)痛物質(zhì)含量，提高痛閾，從而起到鎮(zhèn)痛消炎作用。手法治療可降低膝oa患者某些異常的血液流變學特征，通過神經(jīng)體液及局部自動調(diào)節(jié)機制，改善膝關節(jié)微循環(huán)及淋巴循環(huán)，促進關節(jié)軟骨對營養(yǎng)物質(zhì)的吸收、轉(zhuǎn)運，延緩關節(jié)軟骨受損

6、。手法治療可以活血化瘀，改善微循環(huán)、血液流變及血流動力狀態(tài)，促進炎癥介質(zhì)的吸收，有利于關節(jié)軟骨基質(zhì)的合成，并阻止了膝oa病理過程中氧自由基一微循環(huán)障礙一氧自由基的惡性循環(huán)_，加快損傷的良性修復。手法治療具有透明質(zhì)酸鈉粘彈性補充療法的效果，能緩解滑膜炎癥，減輕軟骨的破壞和改善關節(jié)功能。通過學習趙瑞起副主任中醫(yī)師的文章，我體會到：本病病情復雜，現(xiàn)代醫(yī)學對其病因及發(fā)病機制也缺乏確切認識，治療也多以治標為主。2022年骨傷科4跟師心得（二）(二)中醫(yī)臨床學習是理論與實踐相結(jié)合的過程，如何把自己所學的理論知識運用到臨床實踐中并很好的掌握，是每個進入臨床階段的學生期盼達到的。但是學生進入臨床后發(fā)現(xiàn)臨床學習

7、與理論學習有很大的差別，一時很難掌握，總有每天看病抄方匆匆忙忙但收獲甚微的感覺。跟師學習這么多天，下面結(jié)合我的學習經(jīng)驗談談在臨床中如何跟師。一、要注意培養(yǎng)動手能力。中醫(yī)的動手能力，即中醫(yī)的望、聞、問、切四診的鍛煉。中醫(yī)的四診絕對不是簡單地一照、一查，就可以取代的“高級技術”。必須把過去的知識，與當下的病癥結(jié)合起來;與患者即時、隨機地進行交流才能獲得。同時，能夠被準確表達，記載于書本上的“明知識”只是一小部分，人類更多的知識，是那些只可意會而難于言傳的東西。俗語說：“真?zhèn)饕痪湓?，假傳萬卷書?！蓖ㄟ^跟師學習，通過老師的言傳身教，才會掌握中醫(yī)的精髓。在望診上尤其重視望舌，臨床實踐證明，在疾病的發(fā)展過

8、程中，舌的變化迅速而又鮮明，它猶如內(nèi)臟的一面鏡子，凡臟腑的虛實、氣血的盛衰、津液的盈虧、病情的淺深、預后的好壞，都能較為客觀地從舌象上反映出來，成為醫(yī)生診病的重要依據(jù)。若見淡白舌，多是氣血兩虛或者陽虛;若見紅舌，多是熱證。若見紫舌多是血行不暢。臨床需仔細觀察，以便獲取準確信息。再如“治小兒外感熱病，看舌之后必察咽喉”，咽喉為“至陰之地”，對于鑒別寒熱虛實有重要意義，如咽喉紅腫，為有實火；紅而干，為陰虛；不紅不腫，為陽虛；咽喉劇痛而不紅不腫，為真寒假熱，咽喉紅腫疼痛卻全身表現(xiàn)為寒證，則為真熱假寒等等。問診應講究技巧，跟師學習就要學會老師問診的方法和技巧，這是一個長期的訓練過程。初上臨床時往往按西

9、醫(yī)詢問病史的方法求全求細，可是問過之后頭腦中卻一片茫然，后來不斷地模仿老師問診才有所體會。中醫(yī)問診有主有次，有取有舍，全憑醫(yī)生的理論水平和臨床功底。問診主要是確診某病某證或排除某病某證。至于脈診，首先要掌握脈象特征。如浮脈的脈象特征是脈位表淺，輕取即得，重按稍減而不空，如水漂木。反映的是疾病的病位在表。沉脈的脈象特征是脈位較深，輕取不應，重按使得，如石沉水底。反映的是疾病的病位在里。掌握了脈象特征之后再在臨床中細細體會，最好在切脈經(jīng)驗比較豐富的老師指導下進行，先從浮、沉、遲、數(shù)、弦、細、洪脈等幾種常見的、簡單的脈象入手。其次要經(jīng)常體會。學習切脈好比打球，強調(diào)“手感”，必須持之以恒，經(jīng)常有意識地

10、訓練，久而久之，必有所悟。我第一次跟著老師上門診時，老師指著一位高血壓的老人要我診脈，看是什么脈象，書本上的二十幾種病理脈象的脈象特征我都能脫口而出，瀕湖脈學我也熟讀過，可是一旦上臨床就“心中了了，指下難明”，怯怯地說“脈好硬，像繃緊的繩子一樣”，老師笑著說“像繃緊的繩子不就是弦緊脈嗎?！蔽也呕腥淮笪颍颐}不就是“端直以長，如按琴弦”嗎。從此以后對于弦脈就不陌生了，而且體會到見到中老年人弦脈，特別是左關脈弦勁有力，直上寸口，多半是肝陽上亢，甚至肝風欲動的前兆，必須大劑量平肝潛陽、鎮(zhèn)肝熄風之品方可防患于未然。二、要做好病案記錄。每天跟師出門診都做好病案記錄，記錄的原則是能詳則詳，包括舌脈，以備以

11、后查閱。一些常見病可以簡單記錄，對于疑難病、罕見病則要詳細記錄，包括老師藥物用法都要詳細記錄。認真做好病案記錄是收集原始資料最好的途徑，每當我臨床遇到棘手的疾病時，總把以前記錄的病案重溫幾遍，往往茅塞頓開，找到一些好的解決辦法。三、要勤于思考。跟師門診要用心去問病史，用心切脈，用心記錄及思考老師的處方。我在四診之后考慮這個病是什么證型，該用什么主方，怎樣加減。然后看和老師的辨證思路是否一致，選方用藥是否相同。如果相同，則知道自己的辨證思維和老師的基本一致，如果不相同則要考慮自己的差距在哪里，甚至請老師_，我的思路錯在哪里，我的哪些藥用得欠妥，哪些藥用得得當，老師_要這樣用等等。有時候老師特殊的

12、用方用藥，或者特殊劑量則更要仔細揣摩。四、要學會與患者相處，視患者如親人，體貼患者，這樣患者才會更好的配合你，讓你做檢查，回答你提出的問題。最后，要“用心讀書，用心看病，用心總結(jié)，用心做人”。這些讀書、臨證、做人的經(jīng)驗是我們在課堂以及書本上很難學到的。2022年骨傷科4跟師心得（三）(三)通過一年的跟師學習，我方明白老師陳明副主任醫(yī)師默默地為我鋪墊了一條開悟中醫(yī)之路，當時自已并未明白，只是在刻苦鉆研中醫(yī)學。跟師學習患者比較多，常常白天跟老師看病，晚上自己鉆研，坐公交車回到家已是九點多鐘，看著滿街的夜燈閃爍，川流不息的車輛，匆匆行走的路人，想著家中焦急等著吃飯的愛人，心中不免感嘆，但一想到這一天

13、跟師學習中我又明白了一個中醫(yī)的道理，見識了一個新的疾病，加深了以前淺薄的看法，糾正了過去錯誤的認識，心中的歡喜及對老師的由衷感謝無以言表。如今_年的跟師學習結(jié)束，自始至終，我認為跟師學習并不在于老師一字一句的教，而是在無形中潛移默化中徒弟感受老師的思維和智慧的火花，思之又思再思，三思之后仍無法明白，我找其他同事探討，仍無答案，找一合適機會請教于老師，此時老師字字是真言，無數(shù)次跟師學習中是病人的詢問，老師的回答使我頓悟，回答病人的問題時老師用最樸實的語言而非專業(yè)術語，病人明白了道理同時也學到了一些保健治病的常識，這一點使我受益終生。下面我把自己_年來跟師學醫(yī)積累的心得體會寫下來，供同道參考、借鑒

14、。一、在跟師前，首先要對老師有一個全面了解，做到“兩要”，這是跟師學習取得成功的必備條件。一要了解老師所在醫(yī)院及所在學科的發(fā)展現(xiàn)狀，其師從何人，是家傳還是師承，對哪家醫(yī)論有所精研，其醫(yī)療特色是什么，注重哪家理論等。掌握了這些情況，就能了解其學術源流及學術思想，其繼承和發(fā)展了哪些理論與觀點。這樣，總結(jié)其經(jīng)驗時，就有所依據(jù)；二是要了解老師的學術特長和經(jīng)驗特色。并圍繞這方面問題，廣泛收集資料，要積累和掌握詳實可靠的第一手材料，這是我們將來進行學術經(jīng)驗整理的基本素材和依據(jù)。為了做到上述“兩要”，在日常跟師學習工作中，就要做到“六多”：多發(fā)問：對于學習中遇到的一些關鍵性問題，要多向老師請教，深入提出問題，把問題盡量搞清楚。例如一個經(jīng)驗方，都有哪幾位藥組成。配伍特點是什么。用量變化如何。煎服法有什么要求。如何加減化裁。對什么情況適用。什么情況不適用。有何禁忌。根據(jù)什么制定的處方等。切忌想當然。在學習過程中，多問是使問題深入的重要做法。老師雖有多年經(jīng)驗，但并不一定每次都將問題講透。有些問題，老師自己認為是司空見慣的事，但對于其他人不一定知其中之妙。因此，我們要追根問底，深究其妙。在此過程中，學習者還要經(jīng)常向自己發(fā)問：掌握了老師哪些經(jīng)驗。臨床上是否會用。要勤于向患者發(fā)問：患者服用藥物后癥狀是否改善、有何變化、有無不適反應，這樣才能細致地體會到老師治療經(jīng)驗的精妙之