等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織

1、等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織XXXXX醫(yī)院等級醫(yī)院評審實行方案為全面深入醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革，促使醫(yī)院增強自己建設(shè)和管理，不停提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，改良醫(yī)療服務(wù)，提高醫(yī)院整體服務(wù)水平易服務(wù)能力，知足人民民眾多層次的醫(yī)療服務(wù)需求，衛(wèi)生部于2011年4月開始了新一輪醫(yī)院評審的有關(guān)工作，依照衛(wèi)計委醫(yī)院評審暫行方法（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)201175號）、三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實行細(xì)則（2011版）及XX省醫(yī)院評審工作實行方法（ XX衛(wèi)生計生通2014XXX號）要求，依據(jù)XXX省衛(wèi)計委新一輪醫(yī)院評審工作部署，為扎實、有效、有序、有力地推動三甲醫(yī)院評審準(zhǔn)備工作，保證我院順利經(jīng)過上司衛(wèi)生行政管理部門的評審，聯(lián)合我院

2、實質(zhì)，擬訂本實行方案。一、指導(dǎo)思想推動醫(yī)藥衛(wèi)生體系改革和公立醫(yī)院改革，堅持醫(yī)院公益性，堅持以病人為中心，以安全和質(zhì)量建設(shè)為核心，以三甲醫(yī)院評審 為動力，不停增強內(nèi)涵建設(shè)，全面提高醫(yī)院管理水平、醫(yī)療技術(shù)水平易 服務(wù)質(zhì)量。經(jīng)過迎評與達(dá)標(biāo)過程，促使醫(yī)院連續(xù)發(fā)展，知足人民民眾多 層次的醫(yī)療服務(wù)需求。二、目標(biāo)任務(wù)（一）以三甲醫(yī)院評審作為醫(yī)院目前工作的抓手和主線，全院上下 進(jìn)行寬泛動員和培訓(xùn)，把PDCA循環(huán)等先進(jìn)管理工具貫串于平時工作一直。經(jīng)過完美和履行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程,抓好醫(yī)院軟件、直。經(jīng)過完美和履行醫(yī)院管理規(guī)章制度及工作流程,抓好醫(yī)院軟件、等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織硬件建設(shè)，實現(xiàn)對醫(yī)療

3、質(zhì)量、服務(wù)質(zhì)量和管理水平的連續(xù)改良，保證 我院各項指標(biāo)達(dá)到三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，并以優(yōu)秀成績經(jīng)過上司衛(wèi)生行政管理部門的評審。（二）經(jīng)過三甲醫(yī)院評審，進(jìn)一步完美我院科學(xué)管理的長效體制，提高醫(yī)院整體實力，促使醫(yī)院全面、協(xié)調(diào)、可連續(xù)發(fā)展。三、組織機構(gòu)成立三級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組組長：XXX XXX副組長：XXX XXX領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)履行小組：組長：XXX副組長：XXX成 員：XXX XXX辦公室設(shè)在評審辦，辦公室主任XXX,辦公室副主任 XXX醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個工作實行小組名單科室主任、及每科室起碼有一名內(nèi)審員（在主任領(lǐng)導(dǎo)下負(fù)責(zé)本科室的評審工作）等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織四、工作職責(zé)

4、（一）三級甲等醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組1、全面負(fù)責(zé)評審三甲醫(yī)院的工作指導(dǎo)及組織；2、做好評審過程中的協(xié)調(diào)運作工作；3、組織動員學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)和實行細(xì)則；4、組織擬訂迎接三甲醫(yī)院評審的工作任務(wù)分解方案；5、指導(dǎo)各專業(yè)依據(jù)評審要乞降評分標(biāo)準(zhǔn)展開自查和整頓。（二）三級甲等醫(yī)院評審辦公室1、負(fù)責(zé)擬訂迎評工作實行方案和詳細(xì)工作計劃，解讀三級綜合醫(yī)院 評審標(biāo)準(zhǔn)實行細(xì)則 指標(biāo)內(nèi)涵，明確和細(xì)化迎評工作內(nèi)容和目標(biāo)任 務(wù)，以及全院各項迎評任務(wù)的安排工作；2、為院領(lǐng)導(dǎo)小組決議供給信息服務(wù)以及迎評需要的對外聯(lián)系工作；3、負(fù)責(zé)組織、推動評審工作按計劃、分步驟進(jìn)行；4、負(fù)責(zé)組織對于評審工作全院性的學(xué)習(xí)、培訓(xùn)和考試工作；5、組織職能

5、部門及科室迎評工作的監(jiān)察活動，并實時提出反應(yīng)及整改建議；6、敦促各職能部門、科室各項迎評工作的落實；7、按期向評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組報告迎評工作的進(jìn)展?fàn)顩r，并就特別問等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織題提交議論；8、負(fù)責(zé)迎評資料的采集、整理、匯編、建檔工作;9、達(dá)成評審領(lǐng)導(dǎo)小組交辦的有關(guān)工作；10、負(fù)責(zé)專家評審工作對應(yīng)人員的安排。五、實行步驟迎評活動分為：學(xué)習(xí)動員、自查初評、連續(xù)改良、模擬評審、 迎評沖刺五個階段。（一）學(xué)習(xí)動員階段（2016年5月2日6月30日）.成立醫(yī)院三甲評審領(lǐng)導(dǎo)小組及辦公室，擬訂并印發(fā)評審工作實行方案，層層召開動員大會，的確增強全體員工對醫(yī)院等級評審工作重要性和必需性的認(rèn)識。.

6、深入學(xué)習(xí)評審標(biāo)準(zhǔn)。醫(yī)院將三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實行細(xì)則 中的各項目標(biāo)任務(wù)分解到有關(guān)部門和科室，由責(zé)任科室牽頭，組織相關(guān)人員集中培訓(xùn)。 同時，各職能部門、科室組織本單位員工進(jìn)行培 訓(xùn)，做到人人了解、懂履行。.各科主任和護(hù)士長一定掌握本科室的評審標(biāo)準(zhǔn)及專業(yè)的評審 內(nèi)容和評審方式。.各科室重要密聯(lián)系工作實質(zhì)，組織全科人員比較評審標(biāo)準(zhǔn)，逐條仔細(xì)剖析，找出差距。等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織.宣傳科要在醫(yī)院網(wǎng)頁建立三甲迎評專欄，并利用報刊、宣傳欄等媒體，鼎力宣傳迎評工作的動向和經(jīng)驗；黨辦、團(tuán)委、工會要向全院 黨員、青年團(tuán)員、工會會員發(fā)出提議，呼吁全員參加三甲迎評工作，在全院形成“人人認(rèn)識評審，人人重視評

7、審， 人人參加評審”的優(yōu)秀氣氛。（二）自查初評階段（2016年7月1日7月31日）.各科室比較三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)及各自工作任務(wù)、職責(zé)，逐項逐條進(jìn)行剖析、自查。.評審辦要組織責(zé)任科室做好初評摸底工作。初評時責(zé)任科室要比較標(biāo)準(zhǔn)，按“目前狀況”、“經(jīng)過努力連續(xù)改良后”進(jìn)行客觀評定。評論采納A、B、C、D四檔表達(dá)方式；對“目前狀況”自查品位為B、C、D的項目，仔細(xì)查找原由，依照 PDCA循環(huán)的原理擬訂改良方案，并于 7月25日前以電子表格形式將自查報告上交到評審辦。評審辦對各科室自查報告進(jìn)行匯總，“經(jīng)過努力連續(xù)改良后”品位仍為B、C、D的項目，提交醫(yī)院三甲評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行研究，擬訂改良舉措，促使

8、評 論品位的提高。（三）連續(xù)改良階段（2016年8月1日2016年8月31日）此階段主要任務(wù)是逐項逐條落實三甲醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)自查初評階段擬訂的改良方案，做好連續(xù)改良工作。.各責(zé)任科室要比較三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實行細(xì)則要求， 對現(xiàn)有的工作制度、流程、應(yīng)急方案、有關(guān)人員職責(zé)等進(jìn)行一次全面梳理，實時訂正，匯編成冊，由各科室組織學(xué)習(xí)、貫徹落實等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織.評審辦組織各專業(yè)組擬訂醫(yī)、護(hù)、藥、技、行政后勤人員三甲 評審應(yīng)知應(yīng)會手冊，印發(fā)至人手一冊。有關(guān)專業(yè)人員要仔細(xì)學(xué)習(xí)、 緊緊掌握，評審辦隨機抽查、查核。.各部門、科室要比較標(biāo)準(zhǔn)擬訂出本科室評審達(dá)標(biāo)的計劃。要逐項剖析并找出本科室、本

9、專業(yè)差距，擬訂的確可行的創(chuàng)立和整頓舉措， 并落實到人。特別是差距較大的項目要有相應(yīng)的達(dá)標(biāo)舉措?？剖医?jīng)過努力能達(dá)成的項目，要指定專人限時達(dá)成達(dá)標(biāo)?？剖业拇_沒法解決的問題，要附上本科室的建議，上報評審辦公室。.人事科、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等部門要依照評審標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)一步理順科 室和人員的配置，達(dá)到崗位（特種）與資質(zhì)要求符合，醫(yī)療文書與資 質(zhì)要求符合，排班、值班與資質(zhì)要求符合，有關(guān)證書與人員符合。.醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部要增強醫(yī)務(wù)人員“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)查核，依照評審標(biāo)準(zhǔn)落實醫(yī)、護(hù)、藥、技人員培訓(xùn)項目，保證做到人人參加、人人 達(dá)標(biāo)。查核內(nèi)容主要為：除顫儀、呼吸機、洗胃機等儀器操作；心肺復(fù) 蘇、氣管插管、靜脈開放等搶救技術(shù)；

10、各種操作技術(shù)、流程與規(guī)范；核 心制度、崗位職責(zé)、法律法例等管理有關(guān)知識。.仔細(xì)落實三甲評審標(biāo)準(zhǔn)中的財務(wù)管理、后勤管理的要求， 進(jìn)一步增強服務(wù)意識，改良工作流程，細(xì)化服務(wù)，為患者和醫(yī)院員工分別創(chuàng) 造優(yōu)秀的就醫(yī)環(huán)境和工作環(huán)境。.信息管理科要增強醫(yī)院信息管理系統(tǒng)建設(shè)。要成立和完美醫(yī)護(hù)工作站系統(tǒng)、醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)測系統(tǒng)、醫(yī)院等級評審協(xié)助系統(tǒng)等，保證能連 續(xù)、系統(tǒng)、正確地采集、儲存、傳達(dá)、辦理有關(guān)信息，保障網(wǎng)絡(luò)信等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織息安全，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療服務(wù)供給技術(shù)支撐.展開優(yōu)良服務(wù)和誠服氣務(wù)。有關(guān)職能科室要聯(lián)合醫(yī)院實質(zhì)，擬訂服務(wù)質(zhì)量連續(xù)改良的計劃，規(guī)范醫(yī)療護(hù)理行為，進(jìn)一步提高服務(wù)質(zhì)量。.各

11、科室要仔細(xì)做好資料準(zhǔn)備工作。準(zhǔn)備資料時要逐條核實，按評審要求成立資料柜、資料夾，分別裝盒，并做到目錄清楚、層次清 楚、內(nèi)容翔實。資料封面、目錄式樣、文件盒、裝釘次序要全院一致。.增強細(xì)節(jié)管理，全面提高各項工作質(zhì)量。全院各科室要鼎力 倡議求真求實、謹(jǐn)慎仔細(xì)的工作作風(fēng)，仔細(xì)落實評審標(biāo)準(zhǔn)，以查找工作中缺點為手段，以整頓缺點為目標(biāo)，把各項工作做細(xì)、做實、做嚴(yán)，力求趕快使本科室的工作全面達(dá)標(biāo)。.評審辦要組織責(zé)任科室對連續(xù)改良的狀況進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、評論。（四）模擬評審階段（2016年9月1日2017年2月28日）主要任務(wù)是依照評審標(biāo)準(zhǔn)逐項進(jìn)行有計劃的模擬評審，全面細(xì)化落實各項評審標(biāo)準(zhǔn).各科室要依據(jù)評審工作

12、的實行狀況，頻頻組織自查自評。經(jīng)過努力能夠獲取的品位果斷不可以下調(diào)，能拿A級的，絕不拿B級；能拿B級的絕不拿C級。各科室模擬評審結(jié)果要形成書面報告報評審辦公室。.評審辦要采納現(xiàn)場查核、查閱資料、理論與技術(shù)操作查核、技術(shù)項目評估等評審方式，對各科室達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)審。依據(jù)內(nèi)審狀況評出合格、不合格科室。對于不合格的科室要進(jìn)行要點幫扶，采等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織取有力舉措限時整頓。.邀請院外三甲醫(yī)院評審專家組對醫(yī)院各項評審工作進(jìn)行評估, 實時發(fā)現(xiàn)迎評過程中存在的問題和差距，限時整頓。.評審辦要在項目自評品位比率切合三甲醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)后，準(zhǔn)備醫(yī)院評審申請書、醫(yī)院自評報告、評審周期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門

13、及其余有關(guān)部門檢查、指導(dǎo)結(jié)果及整頓狀況、評審周期內(nèi)各年度出院患者病案首頁信息及其余反應(yīng)醫(yī)療質(zhì)量安全、醫(yī)院效率及診斷水同等的數(shù)據(jù)信息等資料，經(jīng) XXX市衛(wèi)計委審查贊同后，向 XXXX衛(wèi)計委申報評審（五）迎評沖刺階段（2017年3月1日2017年4月30 日）主要任務(wù)是穩(wěn)固迎評成就，迎接評審。.評審辦要依照評審標(biāo)準(zhǔn)對全院迎評工作進(jìn)前進(jìn)一步全面細(xì)查, 實時發(fā)現(xiàn)問題，實時辦理。.各科室要抓緊時間進(jìn)行最后的梳理和準(zhǔn)備.各職能科室要特別著重現(xiàn)場查核，關(guān)注細(xì)節(jié)，進(jìn)一步查找缺點,使各項工作做得更扎實、完美。.評審辦要做好迎評有關(guān)細(xì)節(jié)工作，合理分工，分頭負(fù)責(zé)。如制 作報告課件，成立評審招待引領(lǐng)小組，安排評審專家

14、辦公用房等。六、工作要求（一）健全組織，增強領(lǐng)導(dǎo).我院三甲醫(yī)院迎評工作推行院長掛帥、分管院長主抓、職能科室及臨床科室各負(fù)其責(zé)、層層落實的工作責(zé)任制。醫(yī)院成立三甲醫(yī)院等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織評審工作領(lǐng)導(dǎo)小組，全面負(fù)責(zé)迎評工作的領(lǐng)導(dǎo)、組織及協(xié)調(diào)工作.醫(yī)院評審辦公室在醫(yī)院評審領(lǐng)導(dǎo)小組的領(lǐng)導(dǎo)下，負(fù)責(zé)迎接三甲醫(yī)院評審的策劃、組織、指導(dǎo)、協(xié)調(diào)解監(jiān)察等工作，制定全院評審實行 方案、各階段工作進(jìn)度安排和工作要求，敦促指導(dǎo)、檢查查核全院迎評 工作，采集整理、匯總剖析各種信息資料，做好上下反應(yīng)，達(dá)成迎評所 需的各樣報表及其余有關(guān)資料。.醫(yī)院評審辦公室分醫(yī)療藥學(xué)組、院感護(hù)理組、綜合管理組三個工作實行小組。各

15、小組要依照評審標(biāo)準(zhǔn)及職責(zé)范圍的任務(wù)，抓好方案實行、自查整頓、評審迎檢工作的落實。.各科室要依據(jù)醫(yī)院評審實行方案、分解任務(wù)、各階段工作安排和要求，實時布署和抓好落實，加大敦促指導(dǎo)、檢查查核的力度，做好 資料的采集整理、建冊歸檔工作。.各黨支部、團(tuán)支部、工會、婦委會及廣大黨員、共青團(tuán)員和學(xué)科 帶頭人，在迎評工作中要起典范帶頭作用，團(tuán)結(jié)廣大員工實干巧干、創(chuàng)先爭優(yōu)，為迎接三甲醫(yī)院評審作出踴躍貢獻(xiàn)。（二）落實責(zé)任，分工合作迎接三甲醫(yī)院評審事關(guān)全院各科室，波及每一位員工。 要把評審標(biāo)準(zhǔn)及工作要求層層分解，落實到崗、到人。要簽署責(zé)任書，逐條落實 到醫(yī)院各分管領(lǐng)導(dǎo)、有關(guān)職能部門和臨床科室，做到責(zé)任明確，分工負(fù) 責(zé)，落實有力。同時，全院上下要同舟共濟(jì)，團(tuán)聯(lián)合作，齊抓共管，不 留死角。 評審品位不應(yīng)降落的項目絕不贊同降落，有條件獲取品位提高的項目必定要爭取提高，品位提高有困難的項目要全力戰(zhàn)勝等級醫(yī)院評審計劃規(guī)劃方案實施組織磨難爭取提高。（三）責(zé)任追查，降檔問責(zé)成立責(zé)任追查制度。為保證迎評工作的順利實行，評審辦要擬訂嚴(yán)格的賞罰考查方法，把評審各個階段的工作作為一項重要內(nèi)容進(jìn)行 查核。要推行項目評定品位降落問責(zé)制。對舉措不力、落實不到位造成 評審中項目評定品位降落、查