反酸、燒心背后的原因

1、反酸、燒心背后的原因反酸、燒心背后的原因基本資料患者：女 ，47歲主訴：反酸、胸骨后燒灼感10月現(xiàn)病史：患者10月前因“腰椎間盤突出”服藥后出現(xiàn)反酸，伴有胸骨后燒灼感，夜間睡眠及進(jìn)食甜食后明顯。外院胃鏡：慢性淺表性胃炎；結(jié)腸鏡：未見明顯異常。服用“潘妥洛克、嗎丁啉”后效果欠佳來診。起病以來患者精神、睡眠、胃納可，二便正常，體重減輕約5kg。個人史及既往史：無特殊基本資料患者：女 ，47歲查體T 36.5，P 88次/分，R 20次/分，Bp 106/51mmHg全身淺表淋巴結(jié)未觸及腫大雙手指端皮膚青紫，局部皮膚僵硬心肺查體未見明顯異常?？撇轶w：腹平軟，無壓痛、反跳痛；肝脾肋下未觸及；腸鳴音正常

2、查體T 36.5，P 88次/分，R 20次/分，Bp 1血常規(guī)、肝腎功能、CRP正常心肌酶：CK 707U/L ，CKMB 31.8U/L，HBDH 229U/L ，LDH 314U/L ；心電圖：完全性右束支阻滯胸片：雙下肺野見斑狀影，余雙肺未見實變腹部B超：肝內(nèi)實質(zhì)性病灶，考慮血管瘤心臟彩超：二尖瓣前葉脫垂，中度返流；輕度三尖瓣返流；卵圓孔未閉。輔助檢查血常規(guī)、肝腎功能、CRP正常輔助檢查1.慢性淺表性胃炎伴膽汁反流（胃竇為主） Hp陰性 2.十二指腸球部炎性增生（已鉗除）胃鏡結(jié)果1.慢性淺表性胃炎伴膽汁反流（胃竇為主） Hp陰性 胃鏡結(jié)果胃食管反流?。℅ERD）非糜爛型GERD （NE

3、RD） 初步診斷胃食管反流?。℅ERD）初步診斷調(diào)整生活方式；艾司奧美拉唑 20mg Bid；達(dá)喜 1000mg tid治療建議規(guī)律用藥 8周后，再評估調(diào)整生活方式；治療建議規(guī)律用藥 8周后，再評估服藥期間仍有反酸、燒心等發(fā)作療效隨訪考慮為難治性GERD難治性GERD尚無統(tǒng)一定義一般認(rèn)為雙倍劑量的PPI治療8-12周后燒心和/或反流等癥狀改善小于50%癥狀的評定靠患者主觀的感知服藥期間仍有反酸、燒心等發(fā)作療效隨訪考慮為難治性GERD難治加大及優(yōu)化PPI使用？食管造影？高分辨率食管測壓？24h 食管PH-阻抗監(jiān)測？進(jìn)一步處理加大及優(yōu)化PPI使用？進(jìn)一步處理難治性GERD對PPI應(yīng)答欠佳的原因1.

4、 Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.持續(xù)酸反流PPI治療高酸分泌狀態(tài)食管裂孔疝持續(xù)非酸反流食管高敏感食管黏膜完整性受損反流相關(guān)原因食管運動障礙綜合征賁門失弛緩癥硬皮病特殊食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性感染性藥物性功能性燒心功能性胸痛非反流相關(guān)原因難治性GERD對PPI應(yīng)答欠佳的原因1. Sifrim D,難治性GERD處理流程中內(nèi)鏡檢查和食管反流監(jiān)測胃食管反流病非糜爛性反流病non-erosive reflux disease, NERD糜爛性食管炎

5、erosive esophagitis, EEBarrett食管Barretts esophagitis, BE有燒心/反流癥狀食管內(nèi)鏡檢查陰性內(nèi)鏡示典型表現(xiàn)按Los Angle標(biāo)準(zhǔn)分級內(nèi)鏡示柱狀上皮化生病理示腸化生需要證實反流不需要證實反流內(nèi)鏡檢查難治性GERD反流監(jiān)測難治性GERD處理流程中內(nèi)鏡檢查和食管反流監(jiān)測胃食管反流病非影像學(xué)表現(xiàn)：鋇劑通過順利，食道壁柔軟度欠佳，食道中上段管壁欠光滑，粘膜稍增粗紊亂，未見充盈缺損及龕影，未見異常狹窄及擴(kuò)張，賁門結(jié)構(gòu)正常，開閉自如結(jié)論：考慮食道中上段炎癥，請結(jié)合臨床，建議治療后復(fù)查，必要時進(jìn)一步檢查食管造影影像學(xué)表現(xiàn)：鋇劑通過順利，食道壁柔軟度欠佳，食

6、道中上段管壁欠檢查結(jié)果：食管上段括約?。?UES ）靜息壓下降；食管體部全部吞咽均為無效吞咽；食管下段括約?。?LES ）靜息壓下降，LES長度縮短，綜合松弛壓、松弛率正常。結(jié)論： UES、LES低壓，LES長度稍短；食管體部蠕動缺失。高分辨率食管測壓檢查結(jié)果：食管上段括約?。?UES ）靜息壓下降；食管體部全DeMeester評分：46（正常值14.72）病理性酸返流：檢查過程中共返流132次其中酸性返流107次，非酸性返流25次診斷結(jié)論：24小時食管PH監(jiān)測提示輕度病理性酸返流；阻抗監(jiān)測提示燒心與返流相關(guān)，相關(guān)概率達(dá)98%。24h PH-阻抗結(jié)果DeMeester評分：46（正常值14.7

7、2）24h P診斷非糜爛型胃食管反流?。∟ERD）反流的原因LES壓力下降食管體部廓清功能下降診斷與反流原因分析診斷診斷與反流原因分析下一步處理加大優(yōu)化PPI使用？加用改善一過性食管下括約肌松弛藥：巴氯芬？加用促動力藥？繼續(xù)完善相關(guān)檢查？下一步處理加大優(yōu)化PPI使用？難治性GERD對PPI應(yīng)答欠佳的原因1. Sifrim D, et al. Gut 2012;61:1340-1354.2. Fass R. J Gastroenterol Hepatol 2012; 27 Suppl 3:3-7.持續(xù)酸反流PPI治療高酸分泌狀態(tài)食管裂孔疝持續(xù)非酸反流食管高敏感食管黏膜完整性受損反流相關(guān)原因食管運

8、動障礙綜合征賁門失弛緩癥硬皮病特殊食管炎嗜酸性粒細(xì)胞性感染性藥物性功能性燒心功能性胸痛非反流相關(guān)原因？難治性GERD對PPI應(yīng)答欠佳的原因1. Sifrim D,患者雙手指端皮膚青紫，局部皮膚僵硬心肌酶：CK 707U/L ，CKMB 31.8U/L， HBDH 229U/L，LDH 314U/L ；胸片：雙下肺野見斑狀影，余肺未見異常心電圖：完全性右束支阻滯心臟彩超：二尖瓣前葉脫垂，中度返流；輕度三尖瓣返流；卵圓孔未閉。還需完善相關(guān)檢查 回顧病史患者雙手指端皮膚青紫，局部皮膚僵硬回顧病史完善哪些相關(guān)檢查？自身免疫相關(guān)檢查？心臟相關(guān)檢查？胸部CT？腫瘤相關(guān)檢查？完善哪些相關(guān)檢查？自身免疫相關(guān)檢

9、查？患者雙手指端皮膚青紫，局部皮膚僵硬心肌酶：CK 707U/L ，CKMB 31.8U/L，HBDH 229U/L， LDH 314U/L；胸片：雙下肺野見斑狀影，余肺未見異常心電圖：完全性右束支阻滯心臟彩超：二尖瓣前葉脫垂，中度返流；輕度三尖瓣返流；卵圓孔未閉。還需完善哪些檢查？ 回顧病史抗ds-DNA 68.5IU/ml 抗核抗體顆粒型 1:3200 細(xì)胞漿顆粒型 1:1000 抗-U1RNP 陽性，抗-SSA 陽性皮膚活檢病理符合硬皮病改變患者雙手指端皮膚青紫，局部皮膚僵硬回顧病史抗ds-DNA 胸部CT：肺間質(zhì)病變 胸部CT胸部CT：肺間質(zhì)病變胸部CT最后診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）

10、？系統(tǒng)性硬化癥（SSc）？混合性結(jié)締組織?。∕CTD） ？間質(zhì)性肺炎？最后診斷系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）？診斷胃食管反流?。℅ERD）混合性結(jié)締組織?。∕CTD）間質(zhì)性肺?。↖LD）治療消化科：繼續(xù)抑酸治療風(fēng)濕科：甲強(qiáng)龍 40mg *8天+嗎替麥考酚酯分散片 750mg bid*5天；患者因經(jīng)濟(jì)原因后續(xù)改為環(huán)磷酰胺針 800mg/月隨訪癥狀逐漸緩解，PPI按需使用，繼續(xù)風(fēng)濕?？浦委?最后診斷與處理剛好遇見你？診斷最后診斷與處理剛好遇見你？GERD & MCTD1例24歲女性MCTD患者合并GERD（2016年）MCTD患者的食管運動功能障礙較SLE患者嚴(yán)重（1982年） GERD & MCTDG

11、ERD & MCTDMCTD 定義及分類標(biāo)準(zhǔn)未明缺，臨床表現(xiàn)復(fù)雜 30歲后高發(fā)，女性多發(fā)，美國年發(fā)病率為1.9 /百萬人 食道運動功能障礙是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一（Kasukawa標(biāo)準(zhǔn)） GERD & MCTDMCTDGERD & MCTD GERD 存在緊密聯(lián)系GERD & MCTDMCTD系統(tǒng)性硬化癥SSc間質(zhì)性肺病ILD雖然不能證明食管和肺部受累兩者的因果關(guān)系，但在MCTD患者中食管運動功能障礙和間質(zhì)性肺病存在緊密聯(lián)系?；诂F(xiàn)有資料未能明確GERD和IPF的因果聯(lián)系；尚缺乏IPF患者抗反流治療的充分證據(jù)；但MCTD和SSc患者中食管和肺部受累仍可能存在聯(lián)系。 GERDGERD & MCTDMCTD

12、系統(tǒng)性硬化癥SSSc、ILD/IPF的GERD發(fā)生率高于對照組（OR=8、5）SSc和白塞病的GERD發(fā)生率高于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎和皮肌炎 GERD & SSc這項關(guān)于SSc分類標(biāo)準(zhǔn)的評估項目中，將GERD，ILD、IPF列入診斷依據(jù)，結(jié)論提示這些依據(jù)都相對合理。不管患者有無出現(xiàn)胃腸道癥狀，GerdQ仍是風(fēng)濕性疾病中診斷GERD的有用工具。SSc、ILD/IPF的GERD & SSc這項關(guān)于SSc分GERD & MCTD關(guān)聯(lián)機(jī)制？GERD & MCTD關(guān)聯(lián)機(jī)制？兩者相關(guān)聯(lián)的機(jī)制不明MCTD可能引起自身免疫性血管炎和神經(jīng)損傷損傷食管運動功能，導(dǎo)致吞咽困難和GERD治療以藥物為主，包括PPI、激素和免疫抑制劑等 GERD & MCTD兩者相關(guān)聯(lián)的機(jī)制不明GERD & MCTD異常酸暴露是肺纖維化進(jìn)展的獨立危險因子，有效抑制胃酸對延緩肺纖維化進(jìn)展有一定幫助雖然研究較少，腹腔鏡可嘗試用于治療結(jié)締組織病合并GERD患者 GERD & MCTD肺纖維化伴異常酸暴露雖然現(xiàn)有資料未能確定GERD和IPF的因果聯(lián)系；尚缺乏IPF患者抗反流治療的充分證據(jù)；但MCTD和SSc患者中食管和肺部受累仍可能存在聯(lián)系。不應(yīng)否認(rèn)LARS在CTD伴GERD中的應(yīng)用。異常酸暴露是肺纖維化進(jìn)展的獨立危