PICC置管在高齡患者中的應(yīng)用及護(hù)理98

1、PICC 置管在高齡患者中的應(yīng)用及護(hù)理摘要】 為提高高齡患者靜脈穿刺成功率，減輕病人痛苦，通過探討 PICC 導(dǎo)管在 高齡患者中的應(yīng)用，就PICC的置管方法，部位，優(yōu)越性，適應(yīng)癥，禁忌癥，置管 后常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理等幾方面進(jìn)行綜述，為相關(guān)護(hù)理人員的臨床實(shí)踐和科 研作一參考。從而使PICC有更廣闊的應(yīng)用前景，更多的造福于患者?！娟P(guān)鍵詞】 PICC 高齡 應(yīng)用 護(hù)理【中圖分類號(hào)】R472【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B【文章編號(hào)】2095-1752(2012)35-0234-02隨著社會(huì)老齡化，老年患者所占比例逐漸增多，高齡患者具有病情重，病情 變化快，并發(fā)癥多的特點(diǎn)，常需長期靜脈輸液。但老年人血管脆性大，外

2、周靜脈 顯示不清，反復(fù)周圍靜脈穿刺無疑增加患者的痛苦，同時(shí)也增加了液體外滲所造 成的局部組織壞死的危險(xiǎn)。而經(jīng)外周導(dǎo)人中心靜脈置管 PICC(Peripherally Inserted Cen tral Catheter)對于高齡患者為較好的選擇。它是指經(jīng)由外周靜脈穿刺插管，將 導(dǎo)管尖端安置于上腔靜脈或鎖骨下靜脈，用于為患者提供中期或長期的靜脈輸液 及化療用藥等1。由于其穿刺點(diǎn)在外周靜脈，直觀下置管，操作較深靜脈穿刺簡 便、安全、穿刺成功率高，可由護(hù)士單獨(dú)操作。適用于長期靜脈治療。它不僅可 以縮短病人的住院天數(shù)2，同時(shí)也為患者開辟了一條方便、安全有效的靜脈通路。 避免了反復(fù)穿刺所帶來的壓力和痛苦

3、?，F(xiàn)就近年來國內(nèi)外文獻(xiàn)針對這方面的研究 進(jìn)展進(jìn)行綜述。1 PICC的應(yīng)用PICC 簡介:外周導(dǎo)人中心靜脈置管 PICC(Peripherally Inserted Central Catheter)不受年齡和疾病種類的限制，適用于腫瘤放化療患者，血液病及大面積 燒傷病人，危重患者的搶救，手術(shù)患者的腸外營養(yǎng)等。近年適用范圍越來越廣泛。 潘蓉.魏巍將PICC和頸內(nèi)靜脈置管在高齡危重患者中的應(yīng)用效果觀察，發(fā)現(xiàn)PICC 組置管成功率高于頸內(nèi)靜脈組3。對于高齡患者為較好的選擇。但外周靜脈不能 確認(rèn)，穿刺側(cè)肢體有炎癥或血栓等患者不能行PICC，裝有起搏器的患者慎用，也 可能因血管偏細(xì)，血管痙攣，血管硬化，

4、靜脈瓣多等因素導(dǎo)致PICC置管失敗。置管：部位選擇：主要有肘靜脈：貴要靜脈首選；肘正中靜脈次選；頭靜 脈一第三選；其他一頸外靜脈，腋靜脈等。簡黎等將PICC導(dǎo)管由股靜脈置入， 觀察發(fā)現(xiàn)，股靜脈穿刺成功率高，并發(fā)癥少，只要穿刺成功，導(dǎo)管均能順利送入 到下腔靜脈。穿刺后不影響患者的活動(dòng)。置入的導(dǎo)管較長，不容易滑脫。經(jīng)股靜 脈穿刺PICC管解決了患者的長期輸液問題，擴(kuò)大了 PICC的適用范圍。穿刺法：1. 盲穿法。 2. 塞丁格爾穿刺法。 seldinger 穿刺法是 1953 年 Seldinger 首先采用的經(jīng)皮穿刺血管插管技術(shù)，以帶針芯的穿刺針經(jīng)皮膚、皮下組 織穿刺血管，插入導(dǎo)絲，退出穿刺針，

5、再沿導(dǎo)絲插入導(dǎo)管的方法。該項(xiàng)技術(shù)現(xiàn)廣 泛應(yīng)用于放射介入及臨床插管，操作易掌握。將它用于PICC置管，可大大提 高PICC穿刺成功率，使更多人能掌握這項(xiàng)高級(jí)護(hù)理操作技術(shù)。3.超聲引導(dǎo)下塞丁 格爾穿刺法?？稍谥币曄麓┐痰酱笱?，置管成功率提高到 100%，同時(shí)置管部 位改為肘上及腋下區(qū)域，降低了感染，機(jī)械性靜脈炎，血栓的發(fā)生率，也提高了 帶管的穩(wěn)定性，為廣大患者帶來了福音。PICC用于高齡患者的現(xiàn)狀及優(yōu)勢：高齡患者血管具有靜脈管壁增厚，變 硬，管腔狹窄，血管彈性降低脆性增加，皮膚組織松弛，血管不易固定及其回血 緩慢，凝血酶原時(shí)間縮短。再次，不同病種也給其輸液帶來難度，要求采取不同 輸液方法6。這樣

6、大大降低了輸液成功率。而PICC置管保護(hù)了患者的上肢血管 網(wǎng)及避免了反復(fù)淺靜脈穿刺給患者造成的痛苦，尤其是腫瘤化療的高齡的患者， 導(dǎo)管易固定，不易滑脫，不限制患者臂部活動(dòng)，在床邊即可進(jìn)行。PICC導(dǎo)管材料 由特殊聚氨酯制成，有良好的組織相容性和順應(yīng)性，導(dǎo)管柔軟，不易折斷，在體 內(nèi)可留置 612 個(gè)月。閆廷容等將PICC與CVC置管在胸心外科高齡危重患者中的應(yīng)用觀察，發(fā)現(xiàn) PICC組的患者在心理承受度，活動(dòng)度及生活自理能力方面得分明顯高于CVC組。 自從采用PICC置管術(shù)后，大大提高了護(hù)理工作的效率，節(jié)省了人力和時(shí)間，并且 操作簡單，不需要局部麻醉，不需縫針，首次穿刺疼痛患者能夠耐受，并在置管

7、期間治療用藥是無痛性，患者樂于接受，置管成功率高，并發(fā)癥少，無嚴(yán)重并發(fā) 癥。2 常見并發(fā)癥及其預(yù)防護(hù)理感染：病人穿刺部位皮膚菌群污染導(dǎo)管裝置；操作者在操作時(shí)污染導(dǎo)管裝 置；病人皮膚菌群遷移；來自病人其他部位的感染。其中以前兩種途徑最常見 8。 Raad 等9研究表明。在置管過程中最大化地使用無菌防護(hù)措施，包括帽子、口罩、 無菌衣、無菌手套、無菌大單等與只用無菌手套、無菌手術(shù)巾相比能降低導(dǎo)管相 關(guān)性感染的發(fā)生，前者導(dǎo)管相關(guān)性敗血癥的發(fā)生比后者低6.3倍。每月做1次導(dǎo) 管入口處皮膚創(chuàng)口棉拭子細(xì)菌、霉菌培養(yǎng)；保持敷料干燥清潔，為避免敷料潮濕， 出汗多的病人應(yīng)及時(shí)更換。嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)，消毒液干燥后再

8、貼敷貼及BIW更 換一次肝素帽，可以降低導(dǎo)管相關(guān)性血原性感染的發(fā)生率。輸液管道每天更換1 次，血制品及高滲性藥物使用專用管道。如局部發(fā)生感染，給予百多邦，必要時(shí) 聯(lián)合全身使用抗生素，每天更換透氣透明敷料。歇性發(fā)熱可能是細(xì)菌經(jīng)導(dǎo)管逆行感染的唯一體征10。因此，體溫是PICC導(dǎo)管置管護(hù)理過程中監(jiān)測感染發(fā)生的重 要體征。當(dāng)病人突然出現(xiàn)高熱，臨床又查不出其他的原因，應(yīng)考慮導(dǎo)管感染，這 時(shí)應(yīng)果斷拔管，用無菌剪刀剪下導(dǎo)管前端0.51.0 cm 做細(xì)菌培養(yǎng)。同時(shí)做血培養(yǎng) 為抗生素的選擇提供依據(jù)。導(dǎo)管堵塞：導(dǎo)管堵塞是 PICC 置管后主要并發(fā)癥之一。給藥時(shí)感覺有阻力， 無法沖管，液體經(jīng)導(dǎo)管的重力滴速一般應(yīng)達(dá)8

9、0滴/min以上，如滴速少于50滴 /mi n,提示導(dǎo)管阻塞11。根據(jù)導(dǎo)管受阻程度分為完全性導(dǎo)管阻塞和部分性導(dǎo)管阻 塞12。預(yù)防導(dǎo)管堵塞的關(guān)鍵是正壓封管、定時(shí)沖管和更換正壓肝素帽13。每日 治療結(jié)束后，用生理鹽水20ml沖管，將殘余藥液全部沖入血管內(nèi)；再用肝素鹽 水3-5ml封管，濃度為每毫升鹽水100 U肝素。當(dāng)肝素鹽水注入3ml時(shí)，要邊退針邊 推封管液，直至針頭退出。當(dāng)出現(xiàn)推注阻力或無回血時(shí)，先排除導(dǎo)管是否打折以 及體位壓迫等原因，用 2-3ML 生理鹽水沖洗再抽血。適當(dāng)改變針頭位置，必要時(shí) 攝片。推注有阻力不可用力推注。推注化療藥物時(shí)應(yīng)每 ml 抽回血檢查。注入 5- 10ml(125

10、U/m1)尿激酶稀釋，夾管30 min進(jìn)行溶栓。亦可用10 ml注射器輕輕地 回抽，盡可能將血凝塊從管內(nèi)抽出，如回抽不成功，可試用尿激酶進(jìn)行溶栓。導(dǎo) 管堵塞應(yīng)在6 h內(nèi)處理。此時(shí)血栓形成時(shí)間尚短，對溶栓藥物反應(yīng)較敏感，復(fù)通 機(jī)會(huì)較大。導(dǎo)管相關(guān)性靜脈炎：包括機(jī)械性、化學(xué)性、感染性及血栓性靜脈炎。機(jī)械 性靜脈炎通常發(fā)生于穿刺后48-72 h。主要由于選擇的導(dǎo)管型號(hào)和血管的內(nèi)徑大小 不適宜，導(dǎo)管材料過硬，穿刺側(cè)肢體活動(dòng)過度所致14。首先應(yīng)根據(jù)病人的血管 情況選擇型號(hào)合適的導(dǎo)管。并在置管過程中注意動(dòng)作輕柔，避免對靜脈管壁造成 損傷,指導(dǎo)病人限制置管側(cè)肢體的活動(dòng)幅度。一旦發(fā)生機(jī)械性靜脈炎，出現(xiàn)局部疼 痛

11、、腫脹、發(fā)紅，可給予抬高手臂并制動(dòng)。局部濕熱敷，20 分鐘/次，每日 4 次 遠(yuǎn)紅外線照射、外用消炎止痛膏、局部包扎，輕微活動(dòng)(握拳/松拳)一般 2-3 d 癥狀消失15。如癥狀仍未見改善，應(yīng)先拔管。待癥狀消失后另選靜脈穿刺?；?學(xué)性靜脈炎的發(fā)生幾率很少，主要由于刺激性藥物，不合理稀釋，快速輸注，微 粒(手套)，導(dǎo)管尖端位置。預(yù)防機(jī)化學(xué)械性靜脈炎的發(fā)生，應(yīng)確認(rèn)導(dǎo)管尖端位 置，充分的血液稀釋和合理藥物稀釋，濾器的應(yīng)用。一經(jīng)發(fā)現(xiàn)，通知醫(yī)生予以抜 管。當(dāng)導(dǎo)管和靜脈細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陽性，就可診斷為感染性靜脈炎16。主要原 因?yàn)椴徽_的洗手和皮膚消毒，未遵循無菌技術(shù)，穿刺時(shí)污染導(dǎo)管及敷料護(hù)理不 當(dāng)。預(yù)防原

12、則為各操作環(huán)節(jié)嚴(yán)格無菌技術(shù)。發(fā)生感染性靜脈炎后可用抗生素予以 治療。嚴(yán)重者可考慮拔管。其他：包括導(dǎo)管破裂或斷裂。常見原因?yàn)椴徽_的導(dǎo)管固定方法，高壓泵 推注高濃度制劑，使用過小注射器，針或其他銳利物品的意外損傷。如發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管 斷裂，就近使用止血帶或布條扎在病人臂較高位置，以阻止靜脈回流，同時(shí)注意 觸摸手臂動(dòng)脈有無搏動(dòng)，避免動(dòng)脈受壓迫。然后利用 X 線或 CT 確認(rèn)導(dǎo)管斷端位 置后由?？漆t(yī)生處理。導(dǎo)管破裂可在絕對無菌下自斷裂處剪斷遠(yuǎn)端的導(dǎo)管，重新 接上連接器和肝素帽。若發(fā)生導(dǎo)管斷裂則用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，行靜脈 切開術(shù)。取出斷裂的導(dǎo)管，避免高壓泵注入藥液和暴力沖管破壞導(dǎo)管。外露導(dǎo)管 勿直接粘

13、貼膠布，導(dǎo)管固定妥善，勿打折。3 小結(jié)PICC 置管在臨床上應(yīng)用越來越廣泛，近年來已基本取代了傳統(tǒng)的靜脈切開， 成為危重病人搶救治療的重要措施之一，為搶救危重病人開辟了一條綠色通道。 為快速診斷和治療疾病提供了可靠的手段。無論是搶救危重病人，高齡長期輸液 者，還是腫瘤病人的化療、手術(shù)及燒傷病人的靜脈高營養(yǎng)等，均解決了病人反復(fù) 穿刺的痛苦，減輕了護(hù)士的工作量，方便輸入各種藥物，且操作簡單、直觀，費(fèi) 用可以接受，臨床護(hù)士應(yīng)熟悉和掌握。相信PICC將有更加廣闊的應(yīng)用前景。 參考文獻(xiàn)1簡黎，陳影潔，李鈺燕，等.9例經(jīng)股靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管的臨床應(yīng)用.臨床 醫(yī)學(xué)工程， 2009， 16(8):102

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