多重耐藥菌的監(jiān)測

1、多重耐藥菌的監(jiān)測與控制檢驗科 xxx前言近年來，多重耐藥菌已經(jīng)逐漸成為醫(yī)院感染的重要病原菌。為保障廣大患者及醫(yī)務工作者的安全，控制和預防多重耐藥菌在院內傳播已成為大家共同關注的重要問題。什么是多重耐藥菌？（MDROs）細菌表現(xiàn)為耐藥的抗生素=3類。多重耐藥菌的特點多重耐藥菌MDROs大多為條件致病菌多重耐藥菌的分布細菌的分布范圍廣泛細菌的種類包含多。 大腸埃希菌、陰溝腸桿菌、粘質沙雷菌、枸櫞酸菌屬、肺炎克雷伯菌、以及銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、流感嗜血桿菌等； 淋病奈瑟菌、腦膜炎奈瑟菌等； 蘭陰性菌革蘭陽性菌中葡萄球均屬腸球菌屬鏈球菌屬值得關注的耐藥菌VRE：耐萬古霉素的腸球菌PRSP：耐青霉

2、素類的肺炎球菌 ESBL：產超廣譜-內酰胺酶MRSA：耐甲氧西林的金黃色葡萄球菌PDR-AB:泛耐藥不動桿菌PA：銅綠假單胞菌KPC：碳青酶烯酶肺炎克雷伯菌CD：艱難梭菌MDR/XDR-TB：多重耐藥結核桿菌多重耐藥菌感染病死率增加醫(yī)療花費增加醫(yī)療質量和患者安全問題耐藥分類天然耐藥獲得性耐藥耐藥（遺傳）耐藥機制（生物化學）水解酶的產生藥物作用靶部位的改變滲透障礙藥物主動轉運系統(tǒng)障礙分類學優(yōu)先水解底物抑制劑代表性酶Bush分類功能分類克拉維酸EDTA1C頭孢菌素類-AMPC2aA青霉素類+G+青霉素酶2bA頭孢類、青霉素+-TEM-1,SHV12beA青霉素類、窄、光譜頭孢菌素、單環(huán)類+-TEM

3、3-26,SHV2-62brA青霉素類+/-TEM30-362cA青霉素類、羧卞西林+-PSE-1.3.42dD青霉素、氯唑西林+/-OXA1-112eA頭孢菌素類+-誘導性頭孢菌素酶2fA青、頭孢、碳青霉烯+-陰溝NMC-A，Sem-13B大多數(shù)B內酰胺、碳青霉烯-+嗜麥芽L-1新的耐藥細菌突變XX抗菌藥物耐藥性的傳播敏感細菌耐藥細菌耐藥基因轉移（質粒、轉座子）MDROs判定標準MDROs是指用于治療該菌感染的有效藥由不同類抗菌藥3類產生的耐藥菌株 。MDROs易感因素住院超過2周以上患者接觸MDROs的機率增多。侵入性檢查和治療使用第三代頭孢菌素超過7日耐藥菌增加的原因耐藥菌產生增加（抗生

4、素選擇性壓力）：耐藥菌傳播增加：通過醫(yī)護人員耐藥株罕見xx耐藥株為主xxxxxxxxxx接觸抗菌藥物抗菌藥物選擇耐藥株全國細菌分布時間：2002年第1季度-2012年第3季度全國大腸埃希菌產ESBL情況時間：2002年第1季度-2012年第3季度ESBL數(shù)量所占比例未知10578531.9陰性2165013.0陽性3862323.0全國肺炎克雷伯菌產ESBL情況時間：2002年第1季度-2012年第3季度ESBL數(shù)量所占比例未知8610633.0%陽性1951615.0%陰性2465518.9全國產ESBL的大腸埃希菌耐藥統(tǒng)計時間：2002年第1季度-2012年第3季度全國產MRSA耐藥統(tǒng)計M

5、RSA的耐藥統(tǒng)計多重耐藥菌的檢測醫(yī)院內感染 現(xiàn)代醫(yī)院感染最重要的問題是MDRO如何監(jiān)測耐藥菌感染暴發(fā)?提高病原檢查感染控制與臨床微生物緊密結合不要脫離臨床不要遠離藥事管理及時反饋和利用資料調查步驟實驗室的作用1.發(fā)現(xiàn)問題（病例定義、核實臨床事件）實驗市應該是一個早期檢測和報警系統(tǒng)（微生物學證實）2.發(fā)現(xiàn)完整病例（報告的可靠性、完整性、獲得其它數(shù)據(jù)）對新分離的和實驗室儲藏的菌株進行分析比較3.是否異常（計算罹患率、與本底發(fā)病率比較）提供發(fā)病的檔案資料4.爆發(fā)特征（人口統(tǒng)計學資料、時間、地點）是一個分離株還是很多分離株（同源性研究）5.形成病因假設（傳播模式、感染源、媒介）必要時進行補充研究6.起

6、始控制措施根據(jù)需要，調整實驗步驟7.進行跟蹤觀察，確保所采取措施是否有效將實驗室作為一個監(jiān)測和預警系統(tǒng)監(jiān)測重點重點科室、病房重點病原微生物歐美已經(jīng)將ICU感染列為重點30【感控措施(1)】手衛(wèi)生：推廣速干手消劑，提高依從性2022/9/2131肥皂含菌濃度：3103-4個/g肥皂含菌濃度：1104-5個/g肥皂含菌濃度：1106-7個/g固體肥皂細菌污染嚴重，必須停止使用！酒精擦手的優(yōu)點比洗手有更高的依從性比普通洗手和用抗菌產品洗手更有效比洗手對手部皮膚傷害少比洗手和戴手套浪費少所用時間少，作用快不需要水和毛巾感染控制，不僅僅是手衛(wèi)生!要求1：盡量使用酒精擦液！2022/9/21Dr.HU B

7、ijie33WHO推薦的手衛(wèi)生五個時刻要求2：手衛(wèi)生的“2前3后”（比以前“接觸不同病人之間”的要求更高）手衛(wèi)生依從性從2060%上升至6090%！要求3：開展手衛(wèi)生依從性監(jiān)測第一步掌心相對，手指并攏相互摩擦 第二步手心對手背沿指縫相互搓擦 第三步掌心相對，雙手交叉沿指縫相互摩擦 第四步雙手指交鎖，指背在對側掌心第五步一手握另一手大拇指旋轉搓擦，交換進行 第六步 指尖在對側掌心前后擦洗依從性監(jiān)測比六部洗手法檢查更重要！36【感控措施(2)】接觸隔離：MDRO主要傳播模式-接觸！要求1：單間，或相同MDRO者同室要求2：床旁有接觸隔離標識要求3：減少或避免設備共用要求4：穿戴相關防護用品38【感

8、控措施(3)】環(huán)境清潔和消毒：MDRO防控的基礎！多數(shù)MDRO在無生命的物體表面可存活3天-7月Pathogen Survival in the EnvironmentAdapted from: Kramer A, et al. How long do nosocomial pathogens persist on inanimate surfaces? A systematic review. BMC Infect Dis. 2006;16(6):130. Used with permission.OrganismDuration of persistence (range)Acinetob

9、acter spp.3 days-5 monthsClostridium difficile (spores)5 monthsEscherichia coli1.5 hours-16 monthsEnterococcus spp, including VRE5 days-4 months Influenza virus1-2 daysNorovirus8 hours-7 daysStaphylococcus aureus, including MRSA7 days-7 months39ICU環(huán)境中耐藥鮑曼不動桿菌污染嚴重42要求1：每天對手頻繁接觸的物體表面進行清潔消毒要求2：監(jiān)測和評估環(huán)境清

10、潔工作的效果要求3：配置病區(qū)基礎的清潔消毒設備，用于相關物品消毒45【感控措施(4)】主動培養(yǎng)監(jiān)測：發(fā)現(xiàn)隱匿的MDRO！46【感控措施(5)】組合干預方法：預防多重耐藥菌常見感染47SSI：切口感染VAP：呼吸機相關肺炎CA-BSI：導管相關性感染48Lili Tao, Bijie Hub, Victor D. Rosenthal, et al. International Journal of Infectious Diseases 15 (2011) e774e780我國呼吸機相關肺炎VAP發(fā)病率是美國的510倍！49【感控措施(6)】洗必泰擦浴：去除MDRO在皮膚上定植50【感控措施(7

11、)】抗菌藥物應用管理：減少選擇性壓力而引發(fā)的誘導耐藥衛(wèi)生部多重耐藥菌醫(yī)院感染預防與控制技術指南衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)20115號一、加強多重耐藥菌醫(yī)院感染管理（一）重視多重耐藥菌醫(yī)院感染管理。 （二）加強重點環(huán)節(jié)管理。醫(yī)療機構要采取有效措施，預防和控制多重耐藥菌的醫(yī)院感染。（三）加大人員培訓力度。 二、強化預防與控制措施（一）加強醫(yī)務人員手衛(wèi)生 （二）嚴格實施隔離措施 （三）遵守無菌技術操作規(guī)程 （四）加強清潔和消毒工作 三、合理使用抗菌藥物謝謝！兒科院前急救兒科危重癥的轉運及注意事項兒科急診醫(yī)療服務 危重和創(chuàng)傷兒童要達到功能恢復的良好生存與是否得到及時和適當?shù)膬嚎萍本群途茸o有關。在國外，兒科急診醫(yī)療服務

12、系統(tǒng)（）是地區(qū)急診醫(yī)療服務系統(tǒng)（）的一部分。系統(tǒng)中兒科病人的特殊需求目前正受到重視。兒科的生存鏈傷害預防早期心肺復蘇早期進入EMS早期高級生命支持 地區(qū)醫(yī)療急診服務系統(tǒng) 隨著兒科病人最初穩(wěn)定以及重癥監(jiān)護的發(fā)展，改善了危重癥及創(chuàng)傷的預后。然而嚴重疾病和危重新生兒不會經(jīng)常出現(xiàn)在有搶救能力的醫(yī)院附近，所以很多新生兒及小兒在到達三級醫(yī)院NICU及PICU之前必須經(jīng)歷長時間的醫(yī)院轉運。 醫(yī)院轉運系統(tǒng)一 轉運方式二 轉運隊伍三 轉運預檢四 預先準備五 即可準備六 聯(lián)絡七 轉運后的隨訪轉運方式當?shù)鼐茸o車接受醫(yī)院的移動ICU救護車后直升飛機轉運隊伍轉出醫(yī)院醫(yī)療人員轉入醫(yī)院兒科及新生兒轉運人員（包括醫(yī)生護士）。

13、救護車司機。預先準備1.上級醫(yī)院監(jiān)護中心的名單和電話號碼列表，應寫在急診室電話旁。2.兒科轉運系統(tǒng)列表，應根據(jù)病情選擇所轉運的醫(yī)院。3.必要的搶救設備，藥物和物品4.受過培訓和具備兒科監(jiān)護經(jīng)驗的人員即刻準備如果情況允許應該得到病兒合法監(jiān)護人允許轉運的書面同意書。如果通氣狀態(tài)不穩(wěn)定，最好在轉運前插管并建立好靜脈通道。病人的病歷和攝片應在轉運小組到達前復印好。如有指征備好血制品。提供實驗室電話號碼以便查詢未知的實驗結果。聯(lián)絡醫(yī)生之間的聯(lián)絡內容包括病兒的病史，生命體征，用藥情況，輔助檢查，緊急情況下應了解疾病事故發(fā)生的簡史，治療情況及目前的臨床狀態(tài)轉運后的隨訪包括病人的病情及預后雙方間的信息反饋對于

14、改進轉運小組和轉出單位的工作是必要的新生兒轉運過程中應注意的問題足月新生兒：是指出生時胎齡37周并小于42周，體重2500g和400g,無疾病的活產嬰兒。早產兒：過期產：監(jiān)護對象（需要密切監(jiān)護及搶救的新生兒）出生時評分3分，10分鐘評分6分，出生1小時有疾病表現(xiàn)者。急慢性臟器衰竭嚴重的呼吸暫停極低出生體重兒監(jiān)護對象糖尿病母親嬰兒溶血病需換血者反復驚厥發(fā)作者接受完全靜脈營養(yǎng)患兒較大手術后24小時內的患兒宮內轉運是指高危產婦，預計所生的新生兒或早產兒在基層沒有搶救治療能力，產婦需要在縣級以上醫(yī)療單位進行分娩。國家衛(wèi)生部婦幼司在鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生培訓教材中明確指出：鄉(xiāng)級衛(wèi)生院沒有診治新生兒黃疸、胎糞吸入性肺炎、嚴重窒息等危重癥的能力，也沒有治療早產兒的能力。因此，這類孩子應及時轉上級醫(yī)院進行診治。新生兒轉運過程中應注意的問題保暖，有無吐奶，避免燙傷保持呼吸道通暢供氧問題建立靜脈通路必備的搶救器械及藥品：氧氣、復蘇囊、胃管、輸液器、注射器；腎上腺素、生理鹽水、鈉洛酮等。小兒高熱驚厥定 義 是嬰幼兒時期最常見的驚厥原因，占小兒驚厥的30%，特點為： 1.主要發(fā)生在6個月至3歲的患兒，5歲以后少見，有遺傳因素。 2.驚厥多發(fā)生于急劇高熱開始12小時內 3.發(fā)作時間僅數(shù)秒至10分鐘左右 4.一次發(fā)作過程中一般只抽搐一次，僅少數(shù)連續(xù)數(shù)次。 5.發(fā)作后意識恢復快，沒有神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。