餐飲服務許可證申請表

1、餐飲服務許可證申請書申 請 人：申請日期： 國家食品藥品監(jiān)督管理局制填 寫 說 明一、本申請書由申請人填寫，填寫文字要求簡練、清楚，不得有涂改現(xiàn)象，空格處以“無”字填寫。二、“申請人”是指申請餐飲服務許可的單位或個人，按工商行政部門核定名稱填寫。三、經(jīng)濟性質(zhì)有：國有企業(yè)，集體企業(yè)，股份合作企業(yè)，聯(lián)營企業(yè)，有限責任公司，股份有限公司，個人獨資企業(yè)，合伙企業(yè)，其他企業(yè)，港、澳、臺商投資企業(yè)，外商投資企業(yè)，個體工商戶，農(nóng)民專業(yè)合作社。四、加工經(jīng)營場所面積，是指與食品制作供應直接或者間接相關的場所的面積，包括食品處理區(qū)面積、非食品處理區(qū)面積和就餐場所面積。五、填寫“申請許可項目”，應在對應分類及備注欄

2、勾選相應的申請項，如所申請項未在列出的范圍內(nèi)，勾選“其他”項，并填寫具體內(nèi)容。六、如因內(nèi)容過多，表內(nèi)無法填寫，可后續(xù)頁。七、本申請書一式二份。八、申請人在取得衛(wèi)生行政許可后，需通過消防驗收、環(huán)保達標并領取工商營業(yè)執(zhí)照后方可正式開業(yè)。申請人地址經(jīng)濟性質(zhì)固定資產(chǎn)(萬)電話傳真郵箱其他聯(lián)系方式法定代表人法定代表人手機負責人負責人手機業(yè)主業(yè)主手機委托代理人委托代理人手機職工人數(shù)應體檢人數(shù)就餐座位數(shù)加工經(jīng)營場所面積申請許可項目：類型：特大型餐館；大型餐館；中型餐館；小型餐館；快餐店；小吃店；飲品店；食堂；集體用餐配送單位；其他：備注：單純火鍋；單純燒烤；全部使用半成品加工；中餐類制售；西餐類制售；日餐類

3、制售；韓餐類制售；工地食堂；學校食堂；幼兒園食堂；企事業(yè)機關單位食堂；含涼菜；含裱花蛋糕；含生食海產(chǎn)品；冷熱飲品制售；其他：附申報資料頁數(shù) 編號 資料名稱1.名稱預先核準證明（已從事其他經(jīng)營的可提供營業(yè)執(zhí)照復印件）；2.法定代表人（負責人或者業(yè)主）的身份證明（復印件）；3.符合相關規(guī)定的食品安全管理人員培訓證明資料；4.餐飲服務從業(yè)人員健康體檢合格證明；5.餐飲服務場所合法使用的有關證明（如房屋所有權證或租賃協(xié)議等）；6.餐飲服務經(jīng)營場所和設備布局、加工流程、衛(wèi)生設施等示意圖及說明；7.保證食品安全的規(guī)章制度；8.環(huán)境保護行政主管部門的審查意見或情況說明；9.生活飲用水安全檢測報告；10.設置

4、專職食品安全管理崗位及人員的證明資料；11.關鍵環(huán)節(jié)食品加工規(guī)程；12.食品安全突發(fā)事件應急處置預案；13.與實際產(chǎn)品內(nèi)容相符合的標識說明樣張；14.與規(guī)模相適應的配送設備設施；15.不屬于被限定人員的說明資料；16.委托代理人的身份證復印件及委托書；17.其他資料：申 請 人 承 諾本申請表填寫的內(nèi)容及所附資料真實、完整，申請人對材料的真實性負責。如有不實之處，我愿負相應的法律責任，并承擔由此造成的一切后果。 法定代表人（負責人）簽名： 年 月 日申請單位經(jīng)濟性質(zhì)經(jīng)營場所和衛(wèi)生設施情況經(jīng)營場所面積（m2）衛(wèi) 生 設 施餐 廳食具保潔柜（）個，食品保管柜（）個、洗手池（）個廚房烹飪區(qū)或間貼1.

5、5米瓷磚（）、操作臺（）個，油爐灶（）個、蒸柜（）個、抽油煙機（）個、食具保潔柜（）個，紗門（）、紗窗（）粗加工區(qū)或間肉類洗滌池（）個、水產(chǎn)洗滌池（）個、蔬菜洗滌池（）個、粗加工操作臺（）個、密閉垃圾桶（）個切配區(qū)或間操作臺（）個、冰箱（）個、冰柜（）個、刀砧板（）套、菜架（）餐具洗消區(qū)或間餐具洗滌池（）個、電子消毒柜（）個、洗碗機（）個、蒸汽消毒柜（）個、消毒專用灶鍋（）個、餐具保潔柜（）個備餐間或配餐間預進間（）、洗手池（）個、專用冰柜（箱）（）個、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個涼菜間預進間（）、洗手池（）個、專用冰柜（箱）（）個、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個水果間預進間（）、洗手池（）

6、個、專用冰柜（箱）（）個、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個裱花間預進間（）、洗手池（）個、專用冰柜（箱）（）個、紫外線消毒燈（）盞、空調(diào)（）個點心間貼1.5米瓷磚（）、原料桶（）個、原料保管柜（）個、紗門（）、紗窗（）、涼餅架（）個燒烤區(qū)或間專用洗滌池（）個、用具存放柜（）個、腌制區(qū)（）、鹵制區(qū)（）、晾涼區(qū)（）個食品倉庫物品存放架（）、凍庫（）、“三防”設施（）更衣室洗手池（）、鞋柜（）、更衣柜（）衛(wèi)生間洗手池（）、水沖式（）、食品處理區(qū)外（）申請人簽字（蓋章）：材料接收情況經(jīng)辦人簽名： 年月日經(jīng)辦監(jiān)督員意見 經(jīng)辦人簽名： 年月日現(xiàn)場核查初次核查意見：監(jiān)督員簽名： 年月日再次核查意見：監(jiān)督員簽名： 年月日衛(wèi)生和計劃生育局審批意見審批意見：領導簽名： 年月日許可證發(fā)放單位名稱：地址：法定代表人（