醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)

1、醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請書申請單位： 申請時間： 杭州市臨安區(qū)醫(yī)療保障管理服務(wù)中心統(tǒng)一印制填 寫 說 明一、該表填寫內(nèi)容可打印也可用藍色或黑色水筆填寫，要求字跡工整清楚，內(nèi)容真實。二、符合申報條件并愿意承擔醫(yī)保服務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)，可在規(guī)定時間內(nèi)（具體申報時間見杭州市臨安區(qū)政府門戶網(wǎng)站公告）向杭州市臨安區(qū)醫(yī)療保障局管理服務(wù)中心提出申請，填寫醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)協(xié)議管理申請書（一式三份），并提供以下書面材料：1、杭州市臨安區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)自評表。2、醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的正本復(fù)印件、副本的原件及復(fù)印件。其中，營利性醫(yī)療機構(gòu)另需提供營業(yè)執(zhí)照的原件及復(fù)印件，非營利性醫(yī)療機構(gòu)提供民辦非企

2、業(yè)單位登記證的原件及復(fù)印件。3、縣級及以上衛(wèi)生計生部門確認的醫(yī)療機構(gòu)等級證明（無等級不需提供）、執(zhí)業(yè)醫(yī)師（包括執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)師）注冊證明等相關(guān)材料原件及復(fù)印件。盲人醫(yī)療按摩人員提供中國殘聯(lián)核發(fā)的盲人醫(yī)療按摩人員從事醫(yī)療按摩資格證書、執(zhí)業(yè)證書（或備案表）的原件及復(fù)印件。4、已開展的醫(yī)療服務(wù)項目及價格清單、藥品及價格清單，經(jīng)省衛(wèi)生計生部門批準購置的大型醫(yī)用設(shè)備清單。5、醫(yī)療機構(gòu)用房產(chǎn)權(quán)證明或經(jīng)房產(chǎn)主管部門備案的租賃合同等相關(guān)資料原件及復(fù)印件。6、醫(yī)療機構(gòu)工作人員花名冊，退休返聘人員需提供聘用合同。7、法定代表人、經(jīng)辦人身份證明復(fù)印件。醫(yī)療機構(gòu)名稱醫(yī)療機構(gòu)其他名稱所有制形式法定代表人姓名法定代

3、表人身份證號碼法定代表人聯(lián)系電話醫(yī)院等級郵政編碼是否分支機構(gòu)上級醫(yī)療機構(gòu)名稱經(jīng)營性質(zhì)開業(yè)時間單位用房性質(zhì)（自有/租賃）單位用房租賃合同剩余有效期限建筑面積300米內(nèi)有無其他定點醫(yī)療機構(gòu)單位地址單位經(jīng)辦人聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證號執(zhí)業(yè)許可時間變更記錄（近三年）統(tǒng)一社會信用代碼民辦非企業(yè)單位登記證號診療科目人員構(gòu)成人數(shù)高級職稱中級職稱初級職稱其他醫(yī)師其中：第一執(zhí)業(yè)點醫(yī)師護士醫(yī)技人員（盲人醫(yī)療按摩人員）藥學人員其他人員合計1年以上穩(wěn)定工作關(guān)系人數(shù)參加社會保險人數(shù)核定床位數(shù)（盲人醫(yī)療按摩所填寫按摩床數(shù)，下同）實際開放床位數(shù)配備藥品種數(shù)其中醫(yī)保藥品種數(shù)已開展醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)其中醫(yī)保范圍內(nèi)醫(yī)療服務(wù)項目數(shù)5

4、0萬元以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備數(shù)量50萬元以上大型醫(yī)用儀器設(shè)備名稱近一年內(nèi)有無行政處罰記錄近一年內(nèi)有無重大醫(yī)療事故同一法人主體（投資主體）的相關(guān)定點醫(yī)藥機構(gòu)，1年內(nèi)有無因違規(guī)被暫停、解除或終止醫(yī)保服務(wù)協(xié)議和正在接受經(jīng)辦機構(gòu)調(diào)查處理等情況的的記錄。是否已安裝醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控設(shè)備是否承諾提供醫(yī)療結(jié)算監(jiān)控信息申請單位意見自愿承擔 基本醫(yī)療保險服務(wù)，申請成為醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構(gòu)，并承諾所填寫的信息、證明材料真實有效。如與事實不符，將承擔提供虛假材料所造成的一切后果。法定代表人簽字：單位（蓋章）年 月 日杭州市臨安區(qū)基本醫(yī)療保險協(xié)議定點醫(yī)療機構(gòu)自評表醫(yī)療機構(gòu)名稱：序號評定項目及量化評分標準分值評定方式自評分1經(jīng)

5、營時間同一名稱、執(zhí)業(yè)地點、法人代表的醫(yī)療機構(gòu)，經(jīng)營時間（計算到申請當月）滿1年得10分，每增加1個月，增加0.5分，最高為15分。15查閱申報材料2服務(wù)場所 （1）具有獨立服務(wù)場所（獨立的地名地址）得5分。 （2）距離300米內(nèi)，無其他定點醫(yī)療機構(gòu)得3分。 （3）建筑面積200平方米以上得3分。 （4）房屋產(chǎn)權(quán)自主或租賃時間剩余有效期限滿2年及以上得2分。13查閱申報材料及現(xiàn)場核查3質(zhì)量管理 （1）配備的醫(yī)保藥品種類100種以下（西藥種類、中成藥種類按通用名計算）得2分, 100種及以上得5分。 （2）配備的藥品中醫(yī)保目錄內(nèi)品種達到80%得3分,達到85%以上得5分。 （3）已開展的醫(yī)療服務(wù)項

6、目中，醫(yī)保目錄內(nèi)服務(wù)項目所占比例達到70%得3分,達到75%以上得5分。 （4）能提供3個月購進藥品、醫(yī)用耗材的合法票據(jù)得2分,提供6個月及以上的得5分。 （5）已實時錄入藥品、耗材進銷存全部環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)并可查詢3個月及以上數(shù)據(jù)，且與原始票據(jù)核對數(shù)據(jù)真實的得5分；已實時錄入全部環(huán)節(jié)數(shù)據(jù)并可查詢6個月及以上數(shù)據(jù)，且與原始票據(jù)核對數(shù)據(jù)真實的得10分。30查閱申報材料及現(xiàn)場核查4服務(wù)價格 （1）服務(wù)項目或收費價格公開得3分。 （2）抽查5項服務(wù)項目，價格在物價定價內(nèi)得5分。 （3）抽查5種藥品，藥品價格在公立醫(yī)院招標價內(nèi)得5分。13現(xiàn)場核查5執(zhí)業(yè)資質(zhì) （1）醫(yī)技人員符合執(zhí)業(yè)醫(yī)師法規(guī)定，配置合理，相應(yīng)資質(zhì)

7、齊全得2分。 （2）第一執(zhí)業(yè)點注冊于該醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)師達到2人的得5分；每增加一例加1分，最高不超過10分。12查閱申報材料及現(xiàn)場核查6信息管理 （1）符合衛(wèi)生計生和市場監(jiān)管部門規(guī)定的醫(yī)院信息系統(tǒng)和藥品質(zhì)量信息建設(shè)要求得3分。 （2）信息系統(tǒng)日常安全運行有專人管理維護得2分。5查閱申報材料及現(xiàn)場核查7內(nèi)控管理 （1）有明確、有效的內(nèi)部管理制度，承諾配備專門的醫(yī)保管理人員得4分。 （2）建立醫(yī)療質(zhì)量管理制度，明確醫(yī)療質(zhì)量管理責任人，并能有效落實醫(yī)療質(zhì)量管理制度得5分。 （3）配備專（兼）職財務(wù)管理人員，財會制度健全，賬目清楚得3分。12查閱申報材料及現(xiàn)場核查加分項目符合定點條件的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）、老年病?？漆t(yī)院、