三級綜合醫(yī)院評審標準-醫(yī)院功能任務與醫(yī)院管理解讀

1、醫(yī)院功能任務與醫(yī)院管理解讀上海市三級綜合醫(yī)院評審標準報告內(nèi)容第一章醫(yī)院功能與任務第六章醫(yī)院管理第一章醫(yī)院功能與任務節(jié)條款點一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃3315二、堅持公立醫(yī)院公益性4530三、完成政府指令性任務2316四、應急管理4532五、承擔緊急醫(yī)療救援與緊急救治117六、健康教育與科普宣傳11561518105第一章 醫(yī)院功能與任務項目條款分布一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（一）條款內(nèi)容醫(yī)院的功能與任務，符合本區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。制定醫(yī)院中長期規(guī)劃與年度計劃，醫(yī)院規(guī)模和發(fā)展目 標與醫(yī)院的功能任務一致。醫(yī)院有承擔服務區(qū)域內(nèi)急危重癥和疑難疾病診療的設 施設備、技術梯隊與處置能力。（二

2、）條款解讀1.衛(wèi)生區(qū)域規(guī)劃的定義在一個特定的區(qū)域范圍內(nèi)，根據(jù)經(jīng)濟發(fā)展、人口結構、 地理環(huán)境、衛(wèi)生和疾病狀況、不同人群需求等多方面因素， 來確定區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展方向、發(fā)展模式與發(fā)展目標，合理配置 和培植衛(wèi)生資源，合理布局不同層次、不同功能、不同規(guī)模 的衛(wèi)生機構，使衛(wèi)生總供給與總需求基本平衡，形成區(qū)域衛(wèi) 生的整體發(fā)展。一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃（二）條款解讀2. 上海市醫(yī)療機構設置“十三五”規(guī)劃（2017年5月）市級醫(yī)學中心為支撐市級醫(yī)學中心主要由市級三級甲等綜合醫(yī)院和三級?？漆t(yī)院組成， 以優(yōu)勢?？茷榘l(fā)展導向，以現(xiàn)代研究型醫(yī)院為建設目標，承擔全市危重 疑難病癥的診治任務和指導區(qū)域、基層醫(yī)療機構

3、發(fā)展的職能。區(qū)域醫(yī)療中心和區(qū)域專科醫(yī)院為骨干區(qū)域醫(yī)療中心立足區(qū)域醫(yī)療服務基本需求，為區(qū)域內(nèi)居民提供常見病和多發(fā)病門診、急診、住院等服務。醫(yī)療服務綜合能力較強的區(qū)域醫(yī) 療中心經(jīng)等級評審后可提升為三級乙等醫(yī)院。社區(qū)衛(wèi)生服務中心等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構為基礎一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃ACDB醫(yī)院性質醫(yī)院愿景辦醫(yī)宗旨功能任務一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃【評審要點】醫(yī)院設置、發(fā)展規(guī)劃與區(qū)域衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃相符查看相關資料、訪談院領導了解醫(yī)院中長期發(fā)展規(guī)劃、年度計劃、醫(yī)院設置、功能任務等情況醫(yī)院愿景、宗旨、功能任務的知曉情況訪談員工對醫(yī)院的宗旨、愿景、目標的了解情況訪談患者對于醫(yī)院的感受醫(yī)院發(fā)展規(guī)劃體

4、現(xiàn)了醫(yī)院的戰(zhàn)略發(fā)展方向一、醫(yī)院的發(fā)展目標和中長期發(fā)展規(guī)劃二、堅持公立醫(yī)院公益性【條款內(nèi)容】1.2.1堅持公立醫(yī)院公益性，把社會效益放在首位，履行相應的社會責任和義務。公立醫(yī)院資源主要用于公眾服務，控制公立醫(yī)院特需服務規(guī)模。【評審要點】保障基本醫(yī)療，有保障基本醫(yī)療服務的相關制度與規(guī)范控制特需醫(yī)療規(guī)模，特需床位不超過總床位的10%，特需門診診次不超過總 診次的10%完成政府指令性任務堅持醫(yī)院公益性是公立醫(yī)院的辦院宗旨三、完成政府指令性任務【條款內(nèi)容】將對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（以下簡稱受援醫(yī)院）和支援社區(qū)衛(wèi)生服 務工作、慢性病管理納入院長目標責任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專 人負責。承擔

5、政府為下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的指令性任務，制訂相關的制度、 培訓方案，并有具體措施予以保障。【評審要點】完成對口支援任務，制定具體的技術指導、人才培養(yǎng)及管理幫扶目標和實 施方案，簽訂協(xié)議書幫助對口社區(qū)實現(xiàn)慢性病網(wǎng)絡管理承擔下級醫(yī)院衛(wèi)生技術人員培養(yǎng)的任務完成政府指令性任務是公立醫(yī)院應盡的義務四、應急管理【條款內(nèi)容】成立醫(yī)院應急工作領導小組，建立醫(yī)院應急指揮系統(tǒng)，落實責任，建 立并不斷完善醫(yī)院應急管理的機制。明確醫(yī)院需要應對的主要突發(fā)事件策略，制定和完善各類應急預案， 提高快速反應能力。開展應急培訓和演練，提高各級、各類人員的應急素質和醫(yī)院的整體 應急能力。合理進行應急物資和設備的儲備。1. 明

6、確應急范圍與內(nèi)容“應什么急”院外：自然災害、災難事件、公共衛(wèi)生事件、突發(fā)社會事件等院內(nèi)：水、電、氣、火災、風災、信息癱瘓等【評審要點】界定應急范圍 建立組織框架 制定規(guī)章制度 完善應急預案 明確啟動流程 開展應急演練四、應急管理建立組織指揮體系明確總指揮（院長/總值班）相關職能部門各應急保障人員明確職責，明確任務熟悉流程，注重協(xié)調(diào)按照標準要求，制定：醫(yī)院應急管理框架醫(yī)院應急管理制度各類應急管理流程各類應急處置預案應急處置演練腳本人員培訓，預案演練，物資保障，信息報告，完善應急記錄與評價報告主管部門履行監(jiān)管職責，對醫(yī)院應急處置能力進行定期評價總結評價經(jīng)驗，改進存在不足，持續(xù)提升應急管理水平C級要

7、求B級要求A級要求【評審要點】四、應急管理2. 應急培訓和演練【評審要點】查看對各級各類人員進行應急知識技能培訓資料各類應急預案演練（1次/年）參與政府和衛(wèi)生行政部門組織的演練查看休息日及夜間的應急對策和聯(lián)絡網(wǎng)抽查員工知曉情況四、應急管理3. 應急物資和設備儲備【評審要點】具備接待成批傷員、患者的應急條件制定應急設備、物資儲備計劃，查看管理制度、計劃、應急設備目錄、 設備記錄等資料制定應急物資與設備管理制度，應急設備定期維護、保養(yǎng)和使用登記現(xiàn)場查看設備是否處于備用狀態(tài)，查看設備標識、維護等情況四、應急管理4. 停電事故應急處置【評審要點】具備應對突發(fā)停電的緊急處置能力，保障醫(yī)療安全制定停電應急

8、預案與應對策略明確職責、24小時值班制、特殊部門緊急應對方法定期演練，備用發(fā)電裝置定期維護四、應急管理5. 災害脆弱性分析【評審要點】主管部門定期進行災害脆弱性分析，有監(jiān)管對全院應急預案進行分析、評估與改進，查看災害脆弱性分析資料（1次/年） 和應急預案持續(xù)改進資料抽查相關人員知曉情況應急能力是醫(yī)院綜合實力的體現(xiàn)四、應急管理五、承擔緊急醫(yī)療救援與緊急救治【條款內(nèi)容】1.5.1遵守國家法律、法規(guī)，嚴格執(zhí)行各級政府制定的應急預案，承擔突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治?！驹u審要點】根據(jù)各級政府制定的應急預案及醫(yī)院在應對突發(fā)事件和重大事故災害 中的功能和承擔的任務，制定本單位應急

9、預案，并進行培訓、演練完成突發(fā)公共衛(wèi)生事件和重大事故災害的緊急醫(yī)療救援與緊急救治六、健康教育與科普宣傳【條款內(nèi)容】1.6.1開展健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識?！驹u審要點】有健康教育、慢性病管理與科普宣傳相關制度開展多種形式健康教育與科普宣傳，普及疾病預防等相關知識和社區(qū)的慢病管理有效對接第六章醫(yī)院管理節(jié)條款點節(jié)條款點一、依法執(zhí)業(yè)5643七、財務與價格管理61261二、決策機制，管理問責5731八、醫(yī)德醫(yī)風管理3420三、人力資源管理4949九、后勤保障管理81698四、臨床醫(yī)學教育管理2211十、醫(yī)學裝備管理71590五、科研管理2320十一、院務公開管理116六、信息與圖書管理

10、5948十二、醫(yī)院社會評價114合計12節(jié)49條85款481點第六章 醫(yī)院管理項目條款分布總體要求要求檢查依 法 開 展 診 療 活 動規(guī) 范 執(zhí) 業(yè) 科 目人 員 執(zhí) 業(yè) 資 質行政處罰不良積分與實際一致現(xiàn)場審核教育計劃培訓資料執(zhí)業(yè)許可范圍人員執(zhí)業(yè)資質是醫(yī)院評審的重點內(nèi)容，不允許出現(xiàn)任何違紀違規(guī)行為一、依法執(zhí)業(yè)【條款內(nèi)容】6.1.1.1 醫(yī)院符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定相應級別設置標準【評審要點】依法取得醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證，年度檢驗合格科室命名規(guī)范，診療項目與許可證項目相符發(fā)布醫(yī)療信息和醫(yī)療廣告符合法規(guī)要求未發(fā)生一級主責以上醫(yī)療事故；未發(fā)生群體性、組織性違規(guī)違紀事件依法執(zhí)業(yè)規(guī)范執(zhí)業(yè)是醫(yī)療行為的基準一

11、、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)【條款內(nèi)容】6.1.1.2臨床和醫(yī)技科室診療科目或項目設置、人員梯隊與技術能力符合 市衛(wèi)生行政部門規(guī)定的標準【評審要點】查醫(yī)院組織架構圖，核對臨床、醫(yī)技科室以及特殊科室設置 是否符合市衛(wèi)生行政部門的規(guī)定與要求全院工程技術人員占全院技術人員總數(shù)的比例不低于 1 衛(wèi)生技術人員與實際開放床位之比1.2:1衛(wèi)技人員占全院總人數(shù)70%在崗護士占衛(wèi)生技術人員總數(shù)50% 護士中具有大專及以上學歷者80%。 科主任具有正高職稱90%平均住院日9天 床位使用率93%【條款內(nèi)容】6.1.3 由具備資質的衛(wèi)生專業(yè)技術人員為患者提供診療服務，不超范圍執(zhí)業(yè)【評審要點】現(xiàn)場核查醫(yī)務人員資質，特別是排

12、班表（夜班人員）與研究生、 實習生、進修醫(yī)生、規(guī)培醫(yī)生無非衛(wèi)技人員從事診療活動主管部門對全院衛(wèi)技人員執(zhí)業(yè)情況有監(jiān)管一、依法執(zhí)業(yè)一、依法執(zhí)業(yè)【條款內(nèi)容】6.1.5根據(jù)法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范以及相關標準，結合本院實際，制定各項 規(guī)章制度和崗位職責，并及時修訂完善。【評審要點】各項規(guī)章制度的制定、審核、批準、發(fā)布、修訂、作廢等有統(tǒng)一的管 理規(guī)定和程序有培訓并知曉對制度建設有自查，并分析組織架構1實行黨委領導下 的院長負責制， 明確醫(yī)院發(fā)展目 標，制定中長期規(guī)劃、年度計劃并推進實施3接受上級主管部 門考評院 級 層 面2與各職能部門、臨床醫(yī)技科室簽 訂醫(yī)院綜合管 理目標責任書二、決策機制，管理問責組織架構

13、1依據(jù)各條線工作 目標，制定部門 計劃并組織實施3接受院部考評職 能 部 門 層 面2負責日常培訓、評估、協(xié)調(diào)與服 務，對臨床醫(yī)技 科室日常監(jiān)管與 考核二、決策機制，管理問責組織架構1科主任為科室管 理第一責任人3接受院部考評科 室 層 面2制定科室年度計劃并組織實施二、決策機制，管理問責二、決策機制，管理問責【條款內(nèi)容】6.2.1有重大決策、重要干部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項（三重一大）規(guī)定的制度，并實施管理問責制【評審要點】三重一大決策，管理問責相關制度與執(zhí)行情況提交職代會審議，并在決議中有記載抽查員工知曉情況二、決策機制，管理問責【條款內(nèi)容】醫(yī)院管理組織機構設置合理，部門職能

14、劃分明確，各級管理人員認 真履行職責建立科室（部門）間溝通與協(xié)調(diào)機制，履行協(xié)調(diào)職能【評審要點】查醫(yī)院組織架構圖和部門制度、工作職責部門間有溝通協(xié)調(diào)機制，召開多部門工作會（如職能部門-臨床-護 理-醫(yī)技等），并有會議記錄各級管理人員知曉本崗位職責并執(zhí)行二、決策機制，管理問責【條款內(nèi)容】6.2.4醫(yī)院與科室領導定期參加管理培訓，掌握現(xiàn)行的有關法律、部門規(guī)章，并能夠運用質量管理工具【評審要點】醫(yī)院定期組織各級管理人員參加法律法規(guī)、管理知識培訓，有相關 資料管理人員運用管理工具的案例【條款內(nèi)容】6.2.5建立醫(yī)院運行基本統(tǒng)計指標數(shù)據(jù)庫，保障信息準確、可追溯【評審要點】專職部門和人員負責采集醫(yī)院運行和業(yè)

15、務數(shù)據(jù)管理人員分析和運用統(tǒng)計數(shù)據(jù)業(yè)務數(shù)據(jù)用于決策二、決策機制，管理問責三、人力資源管理【條款內(nèi)容】6.3.1 建立健全以聘用制度和崗位管理制度為主要內(nèi)容的人力資源管理制度【評審要點】設置專職人力資源管理部門，職責明確建立人力資源管理制度并定期更新，有人力資源發(fā)展規(guī)劃、人才梯隊 建設計劃和人力資源配置方案，并符合醫(yī)院功能任務和整體發(fā)展規(guī)劃 要求在院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術人員具備相應崗位的任職資格，醫(yī)師如多點執(zhí)業(yè) 需符合政府主管部門有關規(guī)定嚴禁無資質行醫(yī)或跨資質執(zhí)業(yè)有院科兩級人員緊急替代制度、程序和方案三、人力資源管理【條款內(nèi)容】6.3.2 有衛(wèi)生專業(yè)技術人員資質的認定、聘用、考核、評價管理體系，建 立專

16、業(yè)技術檔案【評審要點】醫(yī)師資質管理體系、技術檔案、年終考評、醫(yī)師能力、評價和再授 權機制（至少每2年1次）醫(yī)療管理部門存有醫(yī)師和醫(yī)技人員執(zhí)業(yè)證、注冊證、學歷文憑、技 術準入等文件和教育培訓資料。外來短期工作人員（國內(nèi)外）技術資質管理建立醫(yī)師技術檔案三、人力資源管理【條款內(nèi)容】6.3.3有衛(wèi)生專業(yè)技術人員崗前培訓、住院醫(yī)師規(guī)范化培訓、繼續(xù)教育和梯隊建設制度【評審要點】有繼續(xù)醫(yī)學教育管理組織，管理制度和繼續(xù)醫(yī)學教育規(guī)劃、年度實 施方案，提供培訓條件及專項經(jīng)費支持有人才培養(yǎng)計劃，有重點學科（或?？疲┡嘤c支持措施，包括經(jīng) 費投入等，人才梯隊合理四、臨床醫(yī)學教育管理【條款內(nèi)容】6.4.1師資、設施設備

17、符合醫(yī)學院校教學要求，獨立承擔臨床醫(yī)學教育任務【評審要點】有主管院領導、專門部門和專職人員、專業(yè)教研組、專（兼）職教師 負責教學管理工作有教學規(guī)劃和保障制度，教學管理規(guī)范承擔本科臨床教學與實習任務，資料完整資金投入到位【條款內(nèi)容】6.4.2承擔醫(yī)務人員規(guī)范化培訓和縣級醫(yī)院骨干醫(yī)師培訓任務【評審要點】有住院醫(yī)師規(guī)范化培訓基地資質，有專職人員負責培訓工作有規(guī)范化培訓相關管理制度措施、培訓方案、課程設計、培訓內(nèi)容， 考核等符合要求提供經(jīng)費、師資、設備設施等資源保障四、臨床醫(yī)學教育管理總體要求管理制度科研規(guī)劃科研課題科研成果人才培養(yǎng)GCP實驗性技術審批與隱私保護五、科研管理五、科研管理【條款內(nèi)容】有鼓

18、勵醫(yī)務人員參與科研工作的制度和辦法，并提供適當?shù)慕?jīng)費、條 件與設施開展藥物臨床試驗應依法取得相關資質，并按藥物臨床試驗管理規(guī)范（GCP）要求開展臨床試驗【評審要點】設立科研支持基金，有鼓勵性科研的經(jīng)費相關資料查看課題立項、科研成果等相關資料有國家藥物臨床試驗機構資質，現(xiàn)場查看GCP工作開展情況臨床科研項目有醫(yī)學倫理審批，尊重患者知情權和選擇權六、信息與圖書管理【條款內(nèi)容】6.6.1 建立以院長為核心的醫(yī)院信息化建設領導小組，有負責信息管理的專 職機構，建立各部門間的組織協(xié)調(diào)機制，制訂信息化發(fā)展規(guī)劃，有與信息化 建設配套的管理制度?！驹u審要點】建立信息化管理組織（信息管理委員會），每年2次會議記

19、錄設專職部門、專職人員，有培訓計劃和相關資料制定中長期規(guī)劃、年度計劃，完善各項管理制度六、信息與圖書管理【條款內(nèi)容】6.6.2醫(yī)院信息系統(tǒng)能夠系統(tǒng)、連續(xù)、準確地采集、存儲、傳遞、處理相關的信息，為醫(yī)院管理、臨床醫(yī)療和服務提供包括決策支持類的信息技術支撐【評審要點】系統(tǒng)能滿足管理和臨床的需要，功能齊全醫(yī)院管理信息系統(tǒng)（HIS）、醫(yī)院資源管理信息系統(tǒng)（HRP）以及相關子系統(tǒng)（OA）臨床信息系統(tǒng)（CIS）、電子病歷（EMR）、 決策支持系統(tǒng)（DSS）開放接口提供數(shù)據(jù)交換、聯(lián)網(wǎng)查詢逐步推進電子病歷和臨床路徑查看醫(yī)院信息化基礎與改進情況六、信息與圖書管理【條款內(nèi)容】6.6.3實施國家信息安全等級保護制度

20、，實行信息系統(tǒng)操作權限分級管理，保障網(wǎng)絡信息安全，保護患者隱私?！驹u審要點】確保信息系統(tǒng)運行安全（容災備份、運行監(jiān)控、防病毒、防入侵）制定各項維護制度（值班、設備管理、文檔管理等）實行安全等級保護與授權分級管理制定應急預案并組織演練信息安全網(wǎng)絡安全是醫(yī)院管理的重要內(nèi)容六、信息與圖書管理【條款內(nèi)容】6.6.4 根據(jù)統(tǒng)計法與衛(wèi)生行政部門規(guī)定，完成醫(yī)院基本運行狀況、醫(yī)療 技術、診療信息和臨床用藥監(jiān)測信息等相關數(shù)據(jù)報送工作，數(shù)據(jù)真實可靠。【評審要點】準確收集、整理、分析和反饋醫(yī)療質量信息統(tǒng)計口徑符合國家要求，及時完成醫(yī)療統(tǒng)計報表能實時查詢醫(yī)療業(yè)務動態(tài)，實施質量監(jiān)控，為院長決策提供依據(jù)大數(shù)據(jù)為醫(yī)院決策提

21、供依據(jù)七、財務與價格管理【條款內(nèi)容】6.7.1 執(zhí)行會計法、預算法、審計法、醫(yī)院會計制度和 醫(yī)院財務制度等相關法律法規(guī)，財務機構設置合理、人員配置到位，財務 管理體制、經(jīng)濟核算規(guī)范，財務制度健全，財務管理部門集中統(tǒng)一管理經(jīng)濟 活動【評審要點】有財務管理相關制度，及時更新每月進行賬目核對部門負責人資質、財務人員資質符合相關要求人員配置合理，崗位職責明確推進總會計師制度的實施七、財務與價格管理【條款內(nèi)容】6.7.2按照預算法和財政部門、主管部門關于預算管理的有關規(guī)定，科學合理編制預算，嚴格執(zhí)行預算，加強預算管理、監(jiān)督和績效考評?！驹u審要點】醫(yī)院預算管理制度、預算編制、年度預算表嚴格預算管理、預算審

22、批和調(diào)整程序規(guī)范無預算不支出七、財務與價格管理【條款內(nèi)容】6.7.3實行成本核算，降低運行成本?？刂漆t(yī)院債務規(guī)模，降低財務風險， 加強資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)使用效益?！驹u審要點】有成本核算工作制度、實施方案和流程有成本核算專職人員，崗位職責明確按時完成月報表，有定期分析報告降低運行成本，負債率、流動比率、速動比率控制在合理范圍七、財務與價格管理【條款內(nèi)容】6.7.6醫(yī)院實行同工同酬、績效工資管理。以綜合績效考核為依據(jù)，突出服 務質量、數(shù)量，個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤?！驹u審要點】醫(yī)院獎金分配綜合目標考核制度內(nèi)部分配突出服務質量、數(shù)量個人分配不得與業(yè)務收入直接掛鉤八、醫(yī)德醫(yī)風【條款內(nèi)容】6.8.

23、1 執(zhí)行關于建立醫(yī)務人員醫(yī)德考評制度的指導意見（試行），有醫(yī)德醫(yī)風管理的組織體系，尊重、關愛患者，文明行醫(yī)，嚴禁推諉、拒診患者【評審要點】有行風建設與管理組織體系，有專（兼）職人員負責管理與考評，并 有與其他職能部門的協(xié)調(diào)機制。有行風建設、考評、獎懲和公示等制度，有行風考評方案和量化標準建立醫(yī)德檔案有個人績效考核的實例或資料八、醫(yī)德醫(yī)風【條款內(nèi)容】6.8.2醫(yī)院員工不得利用職務便利謀取不正當利益，醫(yī)院有相關監(jiān)管制度與 約束措施?！驹u審要點】有廉潔自律的工作規(guī)范和相關制度落實“行風建設九不準”（不準將個人收入與藥品和檢查收入掛鉤、開單提成、違規(guī)收費、違規(guī)接受 社會捐贈資助、參與推銷和違規(guī)發(fā)布醫(yī)療

24、廣告、商業(yè)目的統(tǒng)方、違規(guī)私自采 購使用醫(yī)藥產(chǎn)品、收受回扣、收受 “紅包”）建立重點部門、重點崗位輪崗機制八、醫(yī)德醫(yī)風【條款內(nèi)容】6.8.3逐步建立起以患者為中心、根植于本院理念并不斷物化的特色價值趨向、行為標準的醫(yī)院文化?！驹u審要點】醫(yī)院文化建設納入醫(yī)院建設發(fā)展規(guī)劃，有建設方案，能夠體現(xiàn)以患者 為中心導向、根植于本院服務理念醫(yī)院文化建設，體現(xiàn)醫(yī)院文化特色與特點醫(yī)院文化是醫(yī)院核心價值觀的體現(xiàn)九、后勤保障管理【條款內(nèi)容】有后勤保障管理組織、規(guī)章制度與人員崗位職責。后勤保障服務能夠 堅持“以患者為中心”，滿足醫(yī)療服務流程需要后勤相關人員持證上崗，按技術操作規(guī)程工作【評審要點】完善組織架構制定制度與崗

25、位職責，重點突出“以患者為中心”人員配置到位，分工明確培訓合格，持證上崗九、后勤保障管理【條款內(nèi)容】6.9.3水、電、氣、物資供應等后勤保障滿足醫(yī)院運行需要。嚴格控制與降 低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標【評審要點】水、電、氣、物資、設備管理（操作規(guī)程、臺賬、保養(yǎng)維護）節(jié)能降耗管理成效（方案、措施、指標、案例）關鍵部位管理：配電房、液氧、氧氣供應、吸引裝置（警示標識、操作規(guī)范、24 小時值班記錄）后勤物資的招標采購和倉庫管理（制度、資料、記錄）抽查員工知曉情況 九、后勤保障管理【條款內(nèi)容】6.9.5有健全的醫(yī)療廢物、廢液管理制度。醫(yī)療廢物的收集、運送、暫存、 轉移、登記造冊和操作人員職業(yè)

26、防護等符合規(guī)范。污水管理和處置符合規(guī)定【評審要點】制定相關規(guī)章制度人員配備到位暫存場地管理、設施設備運行管理醫(yī)療廢物收集、運輸、暫存、工作人員防護和登記造冊符合要求職能部門加強對醫(yī)療廢棄物、污水處理進行監(jiān)管抽查員工知曉情況九、后勤保障管理【條款內(nèi)容】6.9.6安全保衛(wèi)組織健全，制度完善。安全保衛(wèi)設備設施完好，重點環(huán)境、重點部位安裝視頻監(jiān)控設施，監(jiān)控室符合相關標準【評審要點】健全醫(yī)院安全保衛(wèi)組織，制度完善，有創(chuàng)建“平安醫(yī)院”的計劃保衛(wèi)科人員配備結構合理，崗位職責明確應急燈、監(jiān)控設備設施配置完好（財務、藥庫、藥房、檔案室設立 防盜報警系統(tǒng)和防盜設施），有各項安檢記錄制定應急預案并定期組織演練九、后

27、勤保障管理【條款內(nèi)容】6.9.7醫(yī)院消防系統(tǒng)、特種設備、危險品管理符合國家相關法律法規(guī)和標準【評審要點】制定管理制度、崗位職責、操作規(guī)程，作業(yè)人員持證上崗特種設備專人負責，有操作記錄和安全教育卡和年檢公示標簽定期檢查消防通道和滅火器（重點部位、設施）全院職工會使用滅火器，能自救、互救并疏散患者危險品安全管理（采購、使用、消耗、標識）十、醫(yī)學裝備管理【條款內(nèi)容】根據(jù)國家法律、法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、管理辦法、標準要求， 建立和完善醫(yī)學裝備管理部門，人員配置合理，制定常規(guī)與大型醫(yī)學裝備配 置方案【評審要點】成立委員會，制定工作制度和職責，每年召開2次會議委員會負責大型醫(yī)療設備采購計劃的論證和審批專職管理部門的人員配置、崗位職責、工作流程與培訓資料實行大型設備單機成本核算十、醫(yī)學裝備管理【條款內(nèi)容】6.10.2 根據(jù)醫(yī)院功能定位和發(fā)展規(guī)劃，有大型醫(yī)用設備使用、功能開發(fā)、社 會效益、成本效益等分析評價【評審要點】論 證：大型設備配