腹腔鏡與開腹手術(shù)切除殘留膽囊病變腹腔鏡與開腹處理的對比

1、腹腔鏡與開腹手術(shù)切除殘留膽囊病變腹腔鏡與開腹處理的對比臨床療效研究吳涌宏1 溫治強(qiáng)2 張耀明3(作者單位：514000 廣東省梅州市人民醫(yī)院肝膽外二科，廣東 梅州 514000)【摘要】目的 探討：腹腔鏡與開腹手術(shù)切除總結(jié)殘留膽囊病變腹腔鏡與開腹再處理的治療經(jīng)驗(yàn)及療效。方法: 對我院肝膽外科 選擇2008年6月至 2016年6月我院收治的30例膽囊切除術(shù)后殘留膽囊的患者為研究對象，其中8例為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，22例為開腹膽囊切除術(shù)后，按手術(shù)方式的不同分為實(shí)驗(yàn)組研究組15例和對照組各15例，實(shí)驗(yàn)組研究組行腹腔鏡下殘留膽囊病變再切除，對照組行開腹殘留膽囊病變再切除。觀察對比兩組(1)比較兩組患

2、者一般手術(shù)指標(biāo)、臨床療效及并發(fā)癥發(fā)生率手術(shù)情況：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生情況、住院時(shí)間等。(2)治療效果：包括術(shù)后腹痛癥狀緩解率、手術(shù)有效率等。結(jié)果 研究組患者術(shù)中出血量、排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著低于對照組患者，需要止痛治療的患者也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)殘留膽囊病變和結(jié)石殘留。研究組患者手術(shù)總有效率93.3%，高于對照組患者手術(shù)總有效率86.6%，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Z=-0.598，P=0.550）。(1)兩組的手術(shù)情況對比結(jié)果：手術(shù)時(shí)間無顯著性

3、差異(P0.05)，術(shù)中出血量實(shí)驗(yàn)組比對照組稍少，但無顯著性差異(P0.05)。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后排氣時(shí)間明顯短于對照組，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤其是切口感染率低于對照組，需要口服止痛藥物的患者比例低于對照組，總住院時(shí)間明顯短于對照組，具有顯著性差異(P0.05)。結(jié)論 腹腔鏡手術(shù)治療殘留膽囊病變療效可與開腹手術(shù)媲美，且具有微創(chuàng)的優(yōu)勢，值得臨床推廣?！娟P(guān)鍵詞】腹腔鏡；殘留膽囊病變；腹腔鏡；開腹手術(shù)；臨床療效LaparoscopicVersusOpenCholecystectomy for residual gallbladder disease(Department of Hepatobiliary Su

4、rgery，Peoples Hospital of Meizhou，Meizhou Guangdong, 514000，China)【Abstrac】Objective:To summarize our experience of laparoscopic VersusOpenCholecystectomy for reintervention for residual gallbladder disease. Methods: 30 patients underwent reintervention for residual gallbladder disease during June 2

5、008 to June 2016 in our hospital. Of these patients,8 cases received laparoscopic cholecystectomy while the others underwent open cholecystectomy as initial treatment. They were randomized into laparoscopic and open cholecystectomy for residual gallbladder disease. Operative data and postoperative o

6、utcome were analysed. Results: (1) Operative data: Operation time were not significant different (P0.05) but the blood loss in laparoscopic group shown a mild but not significant reduction. Postoperative exhaust time was significantly shorter than the control group, posoperative complications especi

7、ally wound infection rate were significantly lower than the control group,petients needed analgesics proportion were significantly lower than the control group, the total hospitalization time was significantly shorter than the control group (P0.05). Conclusion: The treatment effect of laparoscopic r

8、eintervention for residual gallbladder disease is comparable to open surgery，and has the advantages of minimal invasion，worth clinical promotion【Key words】Residual gallbladder lesions；laparoscope；laparotomy；clinical effect 近年來隨著膽囊切除術(shù)的廣泛開展，特別是腹腔鏡下膽囊切除術(shù)的廣泛應(yīng)用，殘留膽囊病變發(fā)生率有呈上升趨勢。殘留膽囊病變包括如殘留膽囊、殘留膽囊結(jié)石、殘留膽囊管結(jié)

9、石、殘留膽囊管過長 (大于1 cm)等造成的病變，原因多數(shù)為大多數(shù)是因?yàn)槟懩掖稳谐?，術(shù)后患者腹部疼痛癥狀依然存在，非手術(shù)治療效果差，甚至存在癌變可能，確診后需再次手術(shù)治療。設(shè)計(jì)本研究目的是證明在腹腔鏡下治療殘留膽囊病變的臨床療效、優(yōu)勢，現(xiàn)報(bào)告報(bào)道如下。1 資料一、對象與方法1.1 一般資料研究對象：本文回顧性分析2008年6月2016年6月梅州市人民醫(yī)院從2008年6月至2016年6月收治的30例膽囊切除術(shù)后殘留膽囊的患者30例（其中8例為腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后，22例為開腹膽囊切除術(shù)后）為研究對象，所有患者術(shù)前行肝膽彩超和上腹部MRI聯(lián)合磁共振胰膽管成像（MRCP）確診為殘留膽囊病變，所有患

10、者膽囊切除術(shù)后仍有膽囊炎或膽石癥表現(xiàn)，典型如上腹部疼痛、右上腹隱痛、偶有劇痛，并伴有嘔吐、惡心等，大部分患者雖有腹痛但無發(fā)熱、黃疸。術(shù)后仍有腹痛為再次就診的主要癥狀，所有患者均術(shù)前充分告知手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)并簽訂知情同意書。其中腹腔鏡下膽囊切除術(shù)后殘留膽囊8例，開腹膽囊切除術(shù)后殘留膽囊22例。按手術(shù)方式的不同分組，其中分為實(shí)驗(yàn)組研究組和對照組各15例。入選標(biāo)準(zhǔn)：(1)膽囊切除術(shù)后仍有膽囊炎或者膽石癥表現(xiàn)，如有上腹痛、右上腹痛，甚至并惡心嘔吐、放射痛等癥狀；(2)術(shù)前行肝膽彩超和上腹部磁共振+MRCP確診為殘留膽囊病變。其中，實(shí)驗(yàn)組研究組中：男7例，女8例，年齡22-70歲，平均 年齡(45.28.3)

11、歲。；對照組：男8例，女7例，年齡20-72歲，平均年齡(43.810.8)歲。兩組患者性別、年齡等一般臨床資料對比比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義無顯著性差異(P0.05)。所有患者均知情同意并簽署知情同意書。1.2 臨床表現(xiàn)均有膽囊切除術(shù)病史，主要臨床表現(xiàn)為典型膽囊結(jié)石或者膽石癥疼痛，典型如上腹部疼痛、右上腹隱痛、偶有劇痛，并伴有嘔吐、惡心等。大部分病人雖有腹痛但無發(fā)熱、黃疸。術(shù)后仍有腹痛為再次就診的主要癥狀。1.3 治療2.方法：實(shí)驗(yàn)組研究組患者接受：腹腔鏡下殘留膽囊病變切除（常規(guī)四孔法）。對照組：患者接受開腹手術(shù)行殘留膽囊病變切除（右側(cè)肋緣下切口）。所有患者術(shù)后隨訪時(shí)間均為12個(gè)月。1.4 觀察

12、指標(biāo)：（1）一般對比指標(biāo)包括：(1)手術(shù)情況指標(biāo)：包括術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間、止痛藥使用率和術(shù)后術(shù)口感染等并發(fā)癥的發(fā)生率情況、住院時(shí)間等，并發(fā)癥包括膽漏、膽總管損傷、術(shù)后出血、膽囊窩積液和術(shù)口感染。（2）(2)手術(shù)手術(shù)有效率臨床療效：術(shù)后各種術(shù)前腹痛癥狀緩解率、再次殘留膽囊病變發(fā)生率、手術(shù)有效率等。1.5 療效評價(jià)術(shù)后隨訪時(shí)間均為12個(gè)月，手術(shù)治療的臨床療效的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)為：(1)治愈：術(shù)前殘留膽囊病變的臨床癥狀消失，表現(xiàn)如上腹部疼痛，右上腹痛并惡心、嘔吐，甚至肩部疼痛等臨床癥狀消失，無手術(shù)并發(fā)癥；(2)緩解：殘留膽囊病變的臨床癥狀消失，如上腹部疼痛，右上腹痛并惡心、嘔吐

13、，甚至肩部放射疼痛等臨床癥狀基本消失，偶有上腹部疼痛癥狀但較術(shù)前減輕，有較輕的并發(fā)癥；(3)無效：術(shù)后術(shù)前癥狀無緩解并有嚴(yán)重的并發(fā)癥。手術(shù)總有效率為=治愈加率+緩解的例數(shù)與所有例數(shù)的百分比。率。（3）術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率：包括膽漏、膽總管損傷、術(shù)后出血、膽囊窩積液和術(shù)口感染等。1.6 3.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法： 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對所有數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理分析。，所有計(jì)數(shù)資料用百分比（%）表示，比較采用Fisher確切概率法；計(jì)量資料采用均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（xs）表示，比較采用t檢驗(yàn)；等級資料采用構(gòu)成比（%）表示，比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；P0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。計(jì)數(shù)資料均以百分?jǐn)?shù)表示，所

14、有的計(jì)量資料均以xs表示，組間對比采用t檢驗(yàn)，組間對比采用卡方檢驗(yàn)，P0.05 表示結(jié)果無明顯差異，PO.05表示有顯著性差異。二、結(jié)果2.1 1.兩組患者手術(shù)情況一般手術(shù)指標(biāo)比較：兩組患者的研究組患者術(shù)中出血量實(shí)驗(yàn)組、排氣時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間均顯著短于對照組患者，需要止痛治療的患者也顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。兩組患者手術(shù)時(shí)間和并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P0.05）。見表1。比對照組少，術(shù)后術(shù)口感染率低于對照組，術(shù)后肛門排氣時(shí)間明顯短于對照組，需要止痛治療的患者實(shí)驗(yàn)組明顯低于對照組，住院時(shí)間明顯短于對照組，具有顯著性差異(P0.05)。具體結(jié)果見表1、表2。表1

15、兩組膽囊切除術(shù)后殘留膽囊患者的手術(shù)一般情況一般手術(shù)指標(biāo)比較組別出血量（ml，xs）手術(shù)時(shí)間（min，xs）肛門排氣時(shí)間（h，xs）住院時(shí)間（d，xs）止痛藥（例，%）并發(fā)癥（例，%）研究組（n=15）30.2413.45 121.8722.48 7.381.86 5.891.54 2(13.3)2（13.3）對照組（n=15）60.3525.26108.4521.6713.623.958.852.429(60.0)5（33.3）t/2值-4.0751.665-5.535-3.997-P值0.0010.1070.0010.0010.0210.390組別（例） 出血量(毫升) 手術(shù)時(shí)間(分鐘) 排

16、氣時(shí)間(小時(shí)) 住院時(shí)間(天) 止痛藥(%)實(shí)驗(yàn)組15 30.2413.45 121.8722.48 7.381.86 5.891.54 2(13.3%)對照組15 60.3525.26 108.4521.67 13.623.95 8.852.42 9(60%)P值 P0.05 P0.05 P0.05 P0.05表2 術(shù)后并發(fā)癥比較組別（例） 膽漏 膽總管損傷 術(shù)后出血 膽囊窩積液 術(shù)口感染 總發(fā)生率實(shí)驗(yàn)組15 0 0 1 1 0 13.3%對照組15 0 0 1 2 2 33.3%注：P0.05)。見表32。表3 2 兩組膽囊切除術(shù)后殘留膽囊患者的手術(shù)有效率臨床療效比較（例，%）組別腹痛癥狀

17、緩解組別治愈緩解無效研究組（n=15）14（93.3）1（6.7）0（0）對照組（n=15）13（86.6）2（13.3）0（0）3.術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較：兩組患者均未出現(xiàn)膽漏和膽總管損傷，研究組患者術(shù)后出血1例，膽囊窩積液1例，術(shù)口感染0例，并發(fā)癥發(fā)生率13.3%（2/15），低于對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率40.0%（6/15），其中術(shù)后出血1例，膽囊窩積液2例，術(shù)后感染3例，二者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.215）。組別（例） 腹痛癥狀緩解 殘留膽囊病變(術(shù)后復(fù)查) 結(jié)石殘留率 手術(shù)有效率 實(shí)驗(yàn)組15 14(93.3%) 0 0 93.3% 對照組15 13(86.6%) 0 0 86.6%

18、 P值 P0.05 P0.05 討論近十年來，殘留膽囊病變發(fā)病率近十年來呈上升趨勢逐漸上升，這可能與與腹腔鏡下膽囊切除術(shù)廣泛開展，逐步替代了傳統(tǒng)的開腹手術(shù)1有一定關(guān)系1，但并非說明該手術(shù)與傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比更容易造成殘留膽囊病變，相反，腹腔鏡下膽囊切除術(shù)具有一定優(yōu)勢,造成此原因這主要是因?yàn)槭中g(shù)人員技術(shù)經(jīng)驗(yàn)不同以及其他各類因素導(dǎo)致2，包括術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足、解剖不清和組織結(jié)構(gòu)異常等有關(guān)2-3。腹腔鏡手術(shù)視野相對狹窄，若術(shù)者對膽囊的解剖結(jié)構(gòu)不是很熟悉，術(shù)者心理素質(zhì)不穩(wěn)定，缺乏臨床實(shí)際經(jīng)驗(yàn)對膽囊動(dòng)脈的變異以及肝門部局部解剖缺乏認(rèn)識(shí)，一旦發(fā)生并發(fā)癥尤其是造成對關(guān)聯(lián)組織器官的損傷而導(dǎo)致大出血，腹腔鏡手術(shù)止血相對

19、較為困難4，容易導(dǎo)致殘留膽囊病變。這可能是因?yàn)槌鲅斐梢曇澳：g(shù)者盲目鉗夾、縫扎，造成導(dǎo)致分離膽囊三角分離困難，；為避免傷及重要肝門部組織（膽總管、肝總管）、血管（右肝動(dòng)脈），只做作部分膽囊切除術(shù)；加之未徹底分離出膽囊管、膽總管、肝總管，未分離至膽囊管根部夾閉膽囊管造成殘留膽囊病變等導(dǎo)致。故因此，有學(xué)者認(rèn)為腹腔鏡膽囊切除術(shù)膽囊殘留病變發(fā)生率高于傳統(tǒng)開腹手術(shù)，但作者筆者認(rèn)為隨著腔鏡器械的快速發(fā)展和手術(shù)技巧的成熟，使腹腔鏡手術(shù)的安全性和有效率已經(jīng)完全和開腹手術(shù)媲美甚至超越了開腹手術(shù)5。僅28殘留膽囊病變患者發(fā)展至須需手術(shù)治療治療者僅少部分，約占2-86，根據(jù)診斷主要依據(jù)有膽囊切除術(shù)史及術(shù)后相應(yīng)的

20、臨床表現(xiàn)，結(jié)合輔助檢查確診，。有學(xué)者認(rèn)為研究顯示，MRCP是確診殘余膽囊及其結(jié)石的最終指標(biāo)7，。MRCP原因是不僅可以顯示膽囊管殘株留，而且了解其有無解剖變異，顯示膽囊管的行徑，尤其是低位與異位匯人入；還可并且可以清楚顯示殘留膽囊病變?nèi)缒懩夜軞堉暧袩o擴(kuò)張、阻塞、扭曲及隱匿結(jié)石8等，為診斷與治療提供重要依據(jù)8。本研究結(jié)果顯示，兩組的研究組患者手術(shù)時(shí)間（121.8722.48）min，與對照組手術(shù)時(shí)間（108.4521.67）比較，無顯著性差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.665，P0.05=0.107)，分析原因這可能與腹腔粘連程度、術(shù)者腹腔鏡熟練程度、縫合腹腔鏡trocar穿刺孔等有關(guān)，。醫(yī)務(wù)工作者需

21、充分認(rèn)識(shí)對于行殘留膽囊病變切除需充分認(rèn)識(shí)到手術(shù)的復(fù)雜性及困難性及難度，特別是腹腔鏡下切除，難點(diǎn)在于既往手術(shù)造成局部解剖異常，殘留膽囊病變周圍組織粘連，造成從而增大手術(shù)剝離的難度增大9，。因此，需開腹及腹腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成對腹腔鏡下殘留膽囊病變的再切除需開腹及腹腔鏡手術(shù)臨床經(jīng)驗(yàn)豐富醫(yī)師完成；。腹腔鏡下對于分離粘連的分離有一定的優(yōu)勢，特別近年來的是腹腔鏡3D技術(shù)，局部成像細(xì)膩、如臨其境，血管分辨率血管較開腹手術(shù)明顯提高，故手術(shù)時(shí)間與開腹手術(shù)無明顯差異，同時(shí)可減少術(shù)中出血量；。此外，本研究結(jié)果顯示，研究組患者術(shù)后肛門排氣時(shí)間（7.381.86）h，明顯短于對照組患者（13.623.95）h

22、，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-5.535，P0.001）。研究組患者并發(fā)癥發(fā)生率13.3%（2/15），低于對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率40.0%（6/15），差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.215）。其中研究組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率尤其是術(shù)口感染率低于對照組患者20.0%，其這可能與是因?yàn)楦骨荤R手術(shù)常規(guī)使用標(biāo)本袋保護(hù)術(shù)口有關(guān)，術(shù)口感染可延長患者住院時(shí)間、增加住院費(fèi)用等；研究組需要使用止痛藥物的患者2例，明顯低于對照組9例，具有顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；因此表明腹腔鏡手術(shù)與開腹手術(shù)臨床療效基本一致。 綜上所述，與開腹手術(shù)相比，通過本研究，腹腔鏡下再處理殘留膽囊病變對比開腹手術(shù)具有安全可靠，、創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)勢。參考文獻(xiàn)1張紫平，史榮亮，劉紹群，等B超引導(dǎo)下經(jīng)皮經(jīng)肝膽囊穿刺引流術(shù)治療老年急性膽囊炎的臨床價(jià)值J.醫(yī)學(xué)臨床研究，2012,29(7):1318-1319.2任培土, 任培土，魯葆春，等.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后膽囊殘留病變的診治分析J.中華肝膽外科雜志,2011,17(11):936-937.3梁志宏，張建龍等，王捷.腹腔鏡膽囊切除術(shù)后殘留膽囊管結(jié)石的診治分析(附13例報(bào)告) J.嶺南現(xiàn)代臨床外科,2011,11(84):256-258.4林強(qiáng). 腹腔鏡膽囊部