XX省慢性阻塞性肺疾病分級診療指南（2020年版）

1、 XX省慢性阻塞性肺疾病分級診療指南（2020年版）目 錄TOC o 1-2 h u HYPERLINK l _Toc24588 一、我國慢性阻塞性肺疾病的現(xiàn)狀 PAGEREF _Toc24588 2 HYPERLINK l _Toc17132 二、慢性阻塞性肺疾病的定義及分型 PAGEREF _Toc17132 2 HYPERLINK l _Toc1090 （一）慢性阻塞性肺疾病的定義 PAGEREF _Toc1090 2 HYPERLINK l _Toc20433 （二）慢性阻塞性肺疾病的分型 PAGEREF _Toc20433 2 HYPERLINK l _Toc5663 三、慢性阻塞性

2、肺疾病的篩查、診斷與評估 PAGEREF _Toc5663 3 HYPERLINK l _Toc313 （一）篩查 PAGEREF _Toc313 3 HYPERLINK l _Toc6927 （二）高危人群篩查 PAGEREF _Toc6927 3 HYPERLINK l _Toc15501 （三）診斷 PAGEREF _Toc15501 4 HYPERLINK l _Toc18884 （四）慢性阻塞性肺疾病的評估 PAGEREF _Toc18884 5 HYPERLINK l _Toc20735 （基于使用吸入支氣管擴張劑后的FEV1值） PAGEREF _Toc20735 7 HYPER

3、LINK l _Toc25311 四、慢性阻塞性肺疾病的治療 PAGEREF _Toc25311 8 HYPERLINK l _Toc23031 1）如何評估急性加重的嚴重程度 PAGEREF _Toc23031 13 HYPERLINK l _Toc17459 2）其他實驗室檢查 PAGEREF _Toc17459 13 HYPERLINK l _Toc21990 五、各級醫(yī)療機構的服務目標、工作流程、雙向轉診指征與服務對象 PAGEREF _Toc21990 15 HYPERLINK l _Toc13000 （一）服務目標 PAGEREF _Toc13000 15 HYPERLINK l

4、_Toc7331 （二）分級診療服務流程 PAGEREF _Toc7331 15 HYPERLINK l _Toc31299 （三）雙向轉診指征 PAGEREF _Toc31299 16 HYPERLINK l _Toc31166 （四）各級醫(yī)療機構服務對象 PAGEREF _Toc31166 18 HYPERLINK l _Toc13420 六、慢阻肺患者的教育管理服務規(guī)范 PAGEREF _Toc13420 20 HYPERLINK l _Toc4723 （一）慢阻肺患者的分類管理標準 PAGEREF _Toc4723 20 HYPERLINK l _Toc25051 （二）慢阻肺的分類管

5、理方式與內容 PAGEREF _Toc25051 20 HYPERLINK l _Toc15390 （三）慢阻肺患者并發(fā)癥及合并疾病的篩查 PAGEREF _Toc15390 20 HYPERLINK l _Toc1301 七、慢阻肺康復分級診療流程 PAGEREF _Toc1301 21 HYPERLINK l _Toc20317 八、慢阻肺康復分級診療服務技術方案 PAGEREF _Toc20317 21 HYPERLINK l _Toc15273 1.適應癥 PAGEREF _Toc15273 21 HYPERLINK l _Toc9546 2.禁忌癥 PAGEREF _Toc9546

6、21 HYPERLINK l _Toc27909 3.康復評定方法 PAGEREF _Toc27909 21 HYPERLINK l _Toc5998 4.康復治療 PAGEREF _Toc5998 21 HYPERLINK l _Toc9495 5.康復治療方案調整 PAGEREF _Toc9495 22 HYPERLINK l _Toc24666 6.注意事項 PAGEREF _Toc24666 22 HYPERLINK l _Toc8455 九、COPD的三級預防管理 PAGEREF _Toc8455 22 HYPERLINK l _Toc27151 （一）一級預防管理 PAGEREF

7、_Toc27151 22 HYPERLINK l _Toc1659 （二）二級預防管理 PAGEREF _Toc1659 22 HYPERLINK l _Toc16537 （三）三級預防管理 PAGEREF _Toc16537 22慢性阻塞性肺疾?。╟hronic obstructive pulmonary disease， COPD）是一組以持續(xù)氣流受限為特征的可以預防和治療的肺部疾病，氣流受限不完全可逆，呈進行性發(fā)展。急性加重和合并癥影響患者疾病的整體嚴重程度。COPD主要累及肺部，但也可以引起肺外多器官的損害。一、我國慢性阻塞性肺疾病的現(xiàn)狀COPD是呼吸系統(tǒng)疾病中的常見病和多發(fā)病，患病率

8、呈逐年上升趨勢，1992年對我國北部和中部地區(qū)102230名農村成人進行了調查，COPD的患病率為3。近年來對我國7個地區(qū)20245名成年人進行調查，COPD的患病率占40歲以上人群的8.2。2000年對XX省部分農村地區(qū)成年人進行調查，COPD患病率占60歲以上的老年人群7.29%，其中男性9.81%，女性5.35%。病死率更是居高不下，在城市居第四位，農村居第一位，全國每年死亡人數(shù)達100萬，相當于每分鐘就有2.5個人死于慢阻肺，預計到2020年將成為全球第三大死亡原因。每年致殘人數(shù)也高達500萬1000萬人。因肺功能進行性減退，嚴重影響患者的勞動力和生活質量，COPD造成巨大的社會和經(jīng)濟

9、負擔。根據(jù)世界銀行/世界衛(wèi)生組織發(fā)表的研究，至2020年COPD將成為世界疾病經(jīng)濟負擔的第五位。二、慢性阻塞性肺疾病的定義及分型（一）慢性阻塞性肺疾病的定義慢性阻塞性肺疾病簡稱慢阻肺，是以持續(xù)性氣流受限為特征的可以預防和治療的疾病，其氣流受限多呈進行性進展，與氣道和肺組織對香煙煙霧等有害氣體或有毒顆粒的異常慢性炎癥反應增強相關。肺功能檢查對確定氣流受限有重要意義。在吸入支氣管舒張藥后，第一秒用力呼吸容積（FEV1）/用力肺活量（FVC）0.7表明存在持續(xù)氣流受限。（二）慢性阻塞性肺疾病的分型慢性阻塞性肺疾病是一個具有明顯異質性的疾病，可以表現(xiàn)多種亞型。其中最為經(jīng)典的是將COPD分為支氣管炎型（

10、blue bloaters， BB）型和肺氣腫型（pink puffers， PP） 型兩種類型，但大多數(shù)COPD患者兼有這兩種類型的基本特點和肺功能特點。1.支氣管炎型：支氣管病變較重，而肺氣腫病變較輕?；颊叱３Ｓ卸嗄甑奈鼰熓芳奥钥人?、咳痰史。查體發(fā)現(xiàn)患者較為肥胖、發(fā)紺、頸靜脈怒張、雙下肢水腫，雙肺底可聞及啰音。胸片示肺充血，肺紋理增粗，無明顯的肺氣腫癥。肺功能檢查示通氣功能明顯損害，氣體分布不均勻，功能殘氣及肺總量增加，彌散功能正常，PaO2降低，PaCO2增加，血細胞比容增高，易發(fā)展為呼吸衰竭和（或）右心衰竭。2.肺氣腫型：肺氣腫較為嚴重，多見于老年患者，體格消瘦，呼吸困難明顯，通常無

11、發(fā)紺?；颊叱２扇√厥怏w位，如兩肩高聳、雙臂扶床、呼氣時二頰鼓起和縮唇。胸片示雙肺透明度增加。通氣功能雖有損害，但不如BB型嚴重，殘氣占肺總量的比值增大，肺泡通氣量正常甚至過度通氣，故PaO2降低不明顯，PaCO2正?；驕p低。三、慢性阻塞性肺疾病的篩查、診斷與評估（一）篩查中重度的慢阻肺患者的典型表現(xiàn)為呼吸困難、慢性咳嗽或咳痰。但在早期輕度慢阻肺的患者，通常缺乏臨床特異性癥狀而被漏診。因此，對成年的慢阻肺高危人群宜盡早進行慢阻肺的篩查。對于除年齡外無其他慢阻肺高危因素的人群，宜在年齡40歲時開始篩查。（二）高危人群篩查1.高危人群定義：具有以下這些特點的人群均屬于慢阻肺的高危人群1）吸煙者或長期

12、接觸“二手煙”污染的人群；2）40歲以上中老年人；3）長期從事接觸粉塵、有毒有害化學氣體、重金屬顆粒等的工作的人，XX煤礦工、紡織棉紗工、谷物種植者、金屬冶煉工、教師、環(huán)保清潔員、化工制造者、廚師、工地建筑工等；4）空氣污染嚴重地區(qū)的居民，尤其是二氧化硫等有害氣體污染的地區(qū)；5）患有某些特定疾病，如支氣管哮喘、過敏性鼻炎等人群；6）在嬰幼兒時期反復患下呼吸道感染的人群；7）維生素A缺乏或者胎兒時期肺發(fā)育不良者；8）直系親屬中有慢阻肺家族史的患者；9）居住在氣候寒冷、潮濕地區(qū)以及使用燃煤、木柴取暖的人群；10）營養(yǎng)狀況較差，體重指數(shù)較低的人群。2.篩查方法推薦采用肺功能檢測對高危人群進行篩查。肺

13、功能檢查是判斷氣流受限的重復性較好的客觀指標，對慢阻肺的診斷、嚴重程度評價、疾病進展、預后及治療反應等均有重要意義。目前肺功能是臨床診斷的金標準：吸入支氣管舒張劑后，F(xiàn)EV1/FVC0.70，即為持續(xù)性氣流受限。FEV1占預計值%是評價中、重度氣流受限的良好指標，因其變異性小，易于操作，應作為慢阻肺的肺功能檢查基本項目。（三）診斷根據(jù)吸煙等高危因素史、臨床癥狀、體征及肺功能檢查等，并排除可以引起類似癥狀和肺功能改變的其他疾病，綜合分析確定。不完全可逆的氣流受限是COPD診斷的必備條件。吸入支氣管舒張藥后FEV1/FVC70及FEV180預計值可確定為不完全可逆性氣流受限。有少數(shù)患者并無咳嗽、咳

14、痰癥狀，僅在肺功能檢查時FEV1/FVC70，而FEV180預計值，在除外其他疾病后，亦可診斷為COPD。1.胸部X線檢查X線檢查對鑒別肺部并發(fā)癥及與其他疾病（如肺間質纖維化、肺結核等）具有重要意義。慢阻肺早期X線胸片可無明顯變化，以后出現(xiàn)肺紋理增多和紊亂等非特征性改變；主要X線征象為肺過度充氣：肺容積增大，胸腔前后徑增長，肋骨走向變平，肺野透亮度增高，橫膈位置低平，心臟懸垂狹長，肺門血管紋理呈殘根狀，肺野外周血管紋理纖細稀少等，有時可見肺大皰形成。并發(fā)肺動脈高壓和肺源性心臟病時，除右心增大的X線特征外，還可有肺動脈圓錐膨隆，肺門血管影擴大及右下肺動脈增寬等。2.胸部CT檢查CT檢查一般不作為

15、常規(guī)檢查。但是在鑒別診斷時，CT檢查有益，高分辨率CT對辨別小葉中心型或全小葉型肺氣腫及確定肺大皰的大小和數(shù)量，有很高的敏感性和特異性，對預計肺大皰切除或外科減容手術等的效果有一定價值。3.脈搏氧飽和度（SpO2）監(jiān)測和血氣分析慢阻肺穩(wěn)定期患者如果FEV1占預計值%40%，或臨床癥狀提示有呼吸衰竭或右側心力衰竭時應監(jiān)測 SpO2。如果SpO292%，應該進行血氣分析檢查。呼吸衰竭的血氣分析診斷標準為海平面呼吸空氣時PaO260mmHg（1mmHg=0.133kPa），伴或不伴有 PaCO250mmHg。（四）慢性阻塞性肺疾病的評估目前多主張對穩(wěn)定期慢阻肺采用綜合指標體系進行病情嚴重程度評估，包

16、括四個方面，即癥狀評估、肺功能評價氣流受限的程度、急性加重風險評估和合并癥的評估。癥狀評估采用COPD評估測試（CAT）或mMRC呼吸困難指數(shù)；氣流受限程度仍采用肺功能評估：慢阻肺患者吸入支氣管擴張劑后FEV1/FVC0.70，再依據(jù)其FEV1下降程度進行氣流受限的嚴重程度分級；采用急性加重病史提示風險增加。合并癥的評估包括心血管疾病，焦慮、抑郁，肺癌，骨骼肌萎縮，代謝綜合征，骨質疏松等，均與COPD患者的預后密切相關。因此，在COPD患者的管理過程中，應重視合并癥的篩查和診治。我從不咳嗽0 1 2 3 4 5我一直咳嗽我一點痰也沒有0 1 2 3 4 5我有很多很多痰我一點也沒有胸悶的感覺0

17、 1 2 3 4 5我有很重的胸悶的感覺當我爬坡或爬一層樓時，我并不感到喘不過氣來0 1 2 3 4 5當我爬坡或爬一層樓時，我感覺非常喘不過氣來我在家里的任何勞動都不受慢阻肺的影響0 1 2 3 4 5我在家里的任何活動都很受慢阻肺的影響每當我外出時就外出0 1 2 3 4 5因為我有慢阻肺，我所以從來沒有外出過我睡眠非常好0 1 2 3 4 5因為我有慢阻肺，我的睡眠非常不好我精力旺盛0 1 2 3 4 5我一點精力都沒有表1 COPD評估測試評分（CAT）表2 mMRC問卷mMRC分級呼吸困難癥狀0我僅在費力運動時出現(xiàn)呼吸困難1我平地快步走或步行爬小坡時出現(xiàn)氣短2我由于氣短，平地行走時比

18、同齡人慢或者需要停下來休息3我在平地行走100米左右或數(shù)分鐘后需要停下來喘氣4我因嚴重呼吸困難以至于不能離開家，活在穿衣服、脫衣服時出現(xiàn)呼吸困難表3 COPD氣流受限嚴重程度分級（基于使用吸入支氣管擴張劑后的FEV1值）FEV1/FVC70%的患者 GOLD 1輕度FEV180%預測值GOLD 2中度50%FEV180%預測值GOLD 3重度30%FEV150%預測值GOLD 4極重度FEV130%預測值表4 COPD的綜合評估進行風險評估時，依據(jù)GOLD分級或急性加重病史選擇最高的風險級別。出現(xiàn)至少1項需住院治療的COPD急性加重應被視為高風險?；颊咛卣鞣喂δ芊旨壖毙约又?年mMRCCAT風

19、險癥狀A低少GOLD 1-210-110B低多GOLD 1-21210C高少GOLD 1-220-110D高多GOLD 1-22210四、慢性阻塞性肺疾病的治療COPD的治療目標包括兩個方面，其一是迅速緩解患者的癥狀和減輕患者的臨床表現(xiàn)；其二是降低患者未來健康惡化的風險，如反復發(fā)作的AECOPD。（一）穩(wěn)定期治療 1教育和勸導患者戒煙；因職業(yè)或環(huán)境粉塵、刺激性氣體所致者，應脫離污染環(huán)境。2藥物治療1）支氣管舒張藥 可松弛支氣管平滑肌、擴張支氣管、緩解氣流受限，是控制COPD癥狀的主要治療措施。短期按需應用可緩解癥狀，長期規(guī)則應用可預防和減輕癥狀，增加運動耐力。2腎上腺素受體激動劑 主要是通過激

20、動呼吸道的2受體，松弛支氣管平滑肌起作用。與吸入劑相比，口服制劑起效慢，副作用多。吸入2受體激動劑起效相對較快。短效2受體激動劑藥效通常可維持4-6小時。長效2受體激動劑吸入（如沙美特羅和福莫特羅）持續(xù)時間可達12小時以上，規(guī)律使用不會出現(xiàn)效應減低。表5典型的2受體激動劑藥物和制劑藥物吸入裝置/劑量霧化液濃度（mg/mL）口服注射劑規(guī)格（mg）用藥間隔（小時）2受體激動劑短效制劑非諾特羅100-200（MDI）10.05%（糖漿）4-6左旋沙丁胺醇45-90（MDI）0.21、0.426-8沙丁胺醇（舒喘靈）100，200（MDI&DPI）55mg（片劑）0.024%（糖漿）0.1，0.54-

21、6特布他林400，500（DPI）2.5mg，5mg（片劑）4-6長效制劑福莫特羅4.5-12（MDI&DPI）0.0112阿福特羅0.007512茚達特羅75-300（DPI）24奧達特羅5（SMI）24沙美特羅25-50（MDI&DPI）12妥洛特羅2mg（經(jīng)皮）24抗膽堿能藥 主要通過阻斷乙酰膽堿和M3受體的結合而發(fā)揮效應。長效噻托溴銨選擇性作用于M3和M1受體。吸入性短效抗膽堿能藥一般可維持8小時以上。吸入長效抗膽堿能藥，如噻托溴銨，藥效可持續(xù)24小時以上。表6典型的抗膽堿能藥物和制劑藥物吸入裝置/劑量霧化液濃度（mg/mL）口服注射劑規(guī)格（mg）用藥間隔（小時）抗膽堿能制劑短效制劑異

22、丙托溴銨20，40（MDI）0.25-0.56-8氧托溴銨100（MDI）1.57-9長效制劑阿地溴銨322（DPI）0.0112格隆溴銨44（DPI）0.007524噻托溴銨18（DPI）5（SMI）24蕪地溴銨62.5（DPI）24茶堿類藥物 可解除氣道平滑肌痙攣，在COPD應用廣泛。另外，還有改善心搏血量、擴張全身和肺血管、增加水鹽排出、興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)、改善呼吸肌功能，以及某些抗炎作用等，但總體來看，在一般治療茶堿血藥濃度下，其他方面的作用不突出。 2）糖皮質激素 對重度和極重度患者（級和級），反復加重的患者，有研究顯示長期吸入糖皮質激素與長效2腎上腺素受體激動劑聯(lián)合制劑，可增加運動耐

23、量、減少急性加重發(fā)作頻率、提高生活質量，甚至有些患者的肺功能得到改善。目前常用劑型有沙美特羅加氟替卡松、福莫特羅加布地奈德。表7典型的糖皮質激素藥物和制劑藥物吸入裝置/劑量霧化液濃度（mg/mL）口服注射劑規(guī)格（mg）用藥間隔（小時）吸入糖皮質激素倍氯米松50-400（MDI&DPI）0.2-0.4布地奈德100，200，400（DPI）0.2，0.25，0.5氟替卡松50-500（MDI&DPI）系統(tǒng)性糖皮質激素潑尼松5-60mg（片劑）甲基強的松4，8，16mg（片劑）表8 典型的復方制劑藥物吸入裝置/劑量霧化液濃度（mg/mL）口服注射劑規(guī)格（mg）用藥間隔（小時）短效2受體激動劑聯(lián)合抗

24、膽堿能復方吸入劑非諾特羅/異丙托溴銨200/80（DPI）1.25/0.56-8沙丁胺醇/異丙托溴銨100/20（SMI）6-8長效2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿能藥復方吸入劑福莫特羅/阿地溴銨12/340（DPI）12茚達特羅/格隆溴銨85/43（DPI）1.25/0.524奧達特羅/噻托溴銨5/2（SMI）24維蘭特羅/蕪地溴銨25/62.5（DPI）24長效2受體聯(lián)合糖皮質激素復方吸入劑福莫特羅/布地奈德4.5/160（MDI）9/320（DPI）福莫特羅/莫米松100/20010/400（MDI）1.25/0.5沙美特羅/氟替卡松50/100，250，500（DPI）25/50，100，250

25、（DMI）維蘭特羅/糠酸氟替卡松25/100（DPI）表9 COPD典型的其他藥物和制劑藥物吸入裝置霧化液濃度（mg/mL）口服注射劑規(guī)格（mg）用藥間隔（小時）甲基黃嘌呤類藥物氨茶堿200-600mg（片劑）240不定，最長24h茶堿100-600mg（片劑）不定，最長24h磷酸二酯酶-4抑制劑羅氟司特500mg（片劑）243）其他藥物：祛痰藥 對痰不易咳出者可應用。常用藥物有鹽酸氨溴索（ambroxol）， 30mg，每日3次，N-乙酰半胱氨酸（N-acetylcysteine）0.2g，每日3次，或羧甲司坦（carbocisteine）0.5g，每日3次，稀化黏素0.5g，每日3次。磷酸

26、二酯酶-4抑制劑 對于既往有急性發(fā)作史和支氣管炎的GOLD3和GOLD4患者，磷酸二酯酶-4抑制劑羅福斯特聯(lián)合口服糖皮質激素可以減少急性發(fā)作次數(shù)。這一效應同樣見于羅福斯特和長效支氣管舒張劑聯(lián)合應用時；尚無關于羅福斯特與吸入糖皮質激素的比較研究。疫苗 流感疫苗可減少COPD患者的嚴重疾病和病死率。分為滅活或減毒疫苗，推薦使用減毒活疫苗并且每年接種一次。對于年齡65歲以上，以及年齡65歲以下，但是FEV140%預計值的COPD患者，使用肺炎鏈球菌多聚糖疫苗可以減少社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生率。 表10 COPD穩(wěn)定期的藥物治療患者分組首選替代治療備選ASAMA必要時或SABA必要時LAMA或LABASA

27、MA和SABA茶堿類BLAMA或LABALAMA和LABASABA和（或）SAMA茶堿CICS/LABA或LAMALAMA和LABAPDE-4抑制劑SABA和（或）SAMA茶堿DICS/LABA或LAMAICS和LAMA或ICS/LABA和LAMA或ICS/LABA和PDE-4抑制劑或LAMA和LABA或LAMA和PDE-4抑制劑羧甲司坦SABA和（或）SAMA茶堿3.非藥物治療1）長期家庭氧療（LTOT） 對COPD慢性呼吸衰竭者可提高生活質量和生存率。對血流動力學、運動能力、肺生理和精神狀態(tài)均會產(chǎn)生有益的影響。LTOT指征：PaO255mmHg或SaO288%，有或沒有高碳酸血癥。PaO2

28、 55-60mmHg，或SaO289%，并有肺動脈高壓、心力衰竭水腫或紅細胞增多癥（血細胞比容0.55）。一般用鼻導管吸氧，氧流量為1.0-2.0L/min，吸氧時間10-15h/d。目的是使患者在靜息狀態(tài)下，達到PaO260mmHg和（或）使SaO2升至90。2）康復治療 康復治療可以使進行性氣流阻塞，嚴重呼吸困難而很少活動的患者改善活動能力，提高生活質量，是COPD穩(wěn)定期患者一項重要的治療措施。包括呼吸生理治療、肌肉訓練、營養(yǎng)支持、精神心理治療與健康教育等多方面措施。4.外科治療1）肺容量減容術（Lung volume reduction surgery， LVRS） LVRS是近年來新發(fā)

29、展的手術、氣管鏡介入治療COPD合并重癥肺氣腫的方法。LVRS的指征：COPD患者有明顯的呼吸困難、活動受限，影像學檢查提示肺臟過度充氣，通氣/血流掃描出現(xiàn)肺氣腫組織分布不均，有明顯的肺氣腫區(qū)。肺功能檢查：FEV135%預計值、RV250%預計值、肺總量125%預計值等。心功能正常，年齡75歲。2）微創(chuàng)肺減容術、肺大皰切除術、肺移植術（二）急性加重期治療 急性加重是指咳嗽、咳痰、呼吸困難比平時加重或痰量增多或成黃痰；或者是需要改變用藥方案。1確定急性加重期的原因及病情嚴重程度，最多見的急性加重原因是細菌或病毒感染。根據(jù)病情嚴重程度決定門診或住院治療。1）如何評估急性加重的嚴重程度動脈血氣分析（

30、院內）：當呼吸室內空氣時，PaO28.0kpa（60mmHg），伴或不伴PaCO26.7kPa（50mmHg），提示呼吸衰竭。胸片有助于排除其他替代性診斷。心電圖有助于診斷合并存在的心臟疾病。2）其他實驗室檢查全血細胞計數(shù)可明確患者有無紅細胞增多癥或出血。急性加重期膿痰的存在足以提示應開始經(jīng)驗性的抗生素治療。生化檢查有助于明確患者有無電解質紊亂、糖尿病，以及營養(yǎng)不良。 2低流量吸氧 發(fā)生低氧血癥者可鼻導管吸氧，或通過文丘里（Venturi）面罩吸氧。鼻導管給氧時，吸入的氧濃度與給氧流量有關，估算公式為吸入氧濃度（）=21+4氧流量（L/min）。一般吸入氧濃度為28%-30%，應避免吸入氧濃度

31、過高引起二氧化碳潴留。 3抗生素 當患者呼吸困難加重，咳嗽伴痰量增加、有膿性痰時，應根據(jù)患者所在地常見病原菌類型及藥物敏感情況積極選用抗生素治療。如給予內酰胺類/內酰胺酶抑制劑；第二代頭孢菌素、大環(huán)內酯類或喹諾酮類。如門診可用阿莫XX/克拉維酸、頭孢唑肟0.25g每日3次、頭孢呋辛0.5g每日2次、左氧氟沙星0.4g每日1次、莫西沙星或加替沙星0.4g每日一次；較重者可應用第三代頭孢菌素如頭孢XX鈉2.0g加于生理鹽水中靜脈滴注，每天1次。住院患者當根據(jù)疾病嚴重程度和預計的病原菌更積極的給予抗生素。如果找到確切的病原菌，根據(jù)藥敏結果選用抗生素。 4支氣管舒張藥 藥物同穩(wěn)定期。 有嚴重喘息癥狀者

32、可給予較大劑量霧化吸入治療，如應用沙丁胺醇500g 或異丙托溴銨500g，或沙丁胺醇1000g加異丙托溴銨250-500g，通過小型霧化器給患者吸入治療以緩解癥狀。5糖皮質激素 對需住院治療的急性加重期患者可考慮口服潑尼松龍40mg/d， 療程5天。6機械通氣 COPD急性加重時無創(chuàng)通氣治療可改善呼吸性酸中毒，提高pH，降低PaCO2、呼吸頻率，減輕氣促，降低氣管插管率、住院天數(shù)以及死亡率。無創(chuàng)間歇通氣（NIV）的適應癥和相對禁忌癥見表5。COPD患者急性呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征見表6。表11 COPD患者發(fā)生急性呼吸衰竭時NIV的適應證和相對禁忌證適應癥中重度呼吸困難伴輔助呼吸機參與呼吸和腹部

33、矛盾運動中重度酸中毒（PH7.35）和（或）高碳酸血癥（PaCO245mmHg）呼吸每分鐘25次禁忌癥呼吸暫停心血管不穩(wěn)（低血壓、心律失常、心肌梗死）精神狀態(tài)改變，不能合作易誤吸者分泌物粘稠或量大最近的面部或胃食管手術顱面部外傷固定的鼻咽部異常燒傷過度肥胖表12 COPD患者急性呼吸衰竭時有創(chuàng)通氣指征不能耐受NIV或NIV治療失敗呼吸或心臟驟停呼吸暫停伴有意識喪失精神狀態(tài)受損，嚴重的精神障礙需要鎮(zhèn)靜劑控制大量吸入長期不能排出呼吸道分泌物心率每分鐘50次伴有意識喪失嚴重的血流動力學不穩(wěn)定，對液體療法和血管活性藥物無反應嚴重的室性心律失常威脅生命的低氧血癥，不能耐受NIV不能耐受NIV或NIV治療

34、失敗五、各級醫(yī)療機構的服務目標、工作流程、雙向轉診指征與服務對象（一）服務目標各級醫(yī)療機構應根據(jù)各自的功能和定位，從事相應的臨床、科研、教學、預防和急救工作，落實雙向轉診、分級治療制度，使各級醫(yī)療機構的醫(yī)護人員各盡其職，各負其責，盡可能節(jié)省醫(yī)療資源，減輕政府和群眾醫(yī)療負擔，提高COPD的診療水平。降低致殘率和病死率，最大程度提高患者的生命質量。（二）分級診療服務流程圖2 分級診療服務流程（三）雙向轉診指征COPD患者適時實施雙向轉診的目的是為了確?；颊叩玫桨踩?、及時有效的診治，最大限度地發(fā)揮基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構）和專科醫(yī)療機構各自的優(yōu)勢，最大限度節(jié)約醫(yī)療

35、資源和社會成本。1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上轉至縣級或城市二級醫(yī)院的指征：1）有明確的吸煙或其他危險因素接觸史，表現(xiàn)出典型的慢性咳嗽咳痰，有（或無）活動后胸悶氣喘，需明確診斷者。2）COPD急性加重期，肺部感染較重，需加強抗感染治療者。3）癥狀持續(xù)不緩解或有加重趨勢，出現(xiàn)低氧血癥和（或）CO2潴留，需使用呼吸興奮劑和（或）機械通氣輔助治療者。4）合并氣胸，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療后無好轉者。5）COPD急性加重期合并心功能不全，需綜合治療者。6）疑診肺栓塞，需進一步明確診斷者。7）胸部影像學提示肺部占位，考慮腫瘤不能除外，需進一步明確診斷者。8）藥物治療有效，但難以排除COPD-Asthma重疊綜合征

36、，需進一步鑒別診斷者。9）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構人員判定認為需要轉診至二級醫(yī)院的患者。2.二級醫(yī)院上轉至三級醫(yī)院的指征：1）COPD診斷不明，且經(jīng)二級醫(yī)院診治后仍鑒別診斷困難者。2）COPD急性加重期，出現(xiàn)意識狀態(tài)改變者。3）COPD急性加重期伴（或不伴）肺源性心臟病，出現(xiàn)血流動力學不穩(wěn)定，需使用血管活性藥物者。4）COPD急性加重期，出現(xiàn)持續(xù)性低氧血癥（PaO240mmHg）和（或）進行性加重的呼吸性酸中毒（pH7.25），氧療或無創(chuàng)呼吸機輔助通氣治療無效，需有創(chuàng)機械通氣治療者。5）COPD急性加重期合并嚴重肺部感染（如多重耐藥菌感染等），需使用較高級別抗生素，超出二級醫(yī)院供應范圍者。6）合并氣胸

37、，經(jīng)二級醫(yī)院治療后破裂口持續(xù)不愈合，需轉至三級醫(yī)院行胸腔鏡或外科干預治療者。7）合并急性肺血栓栓塞，經(jīng)二級醫(yī)院診治無明顯改善者。8）合并癥較多，短期內出現(xiàn)多臟器功能障礙，一般情況進行性惡化，需轉至三級醫(yī)院進行多學科系統(tǒng)治療者。9）患者家屬要求轉至三級醫(yī)院或二級醫(yī)院衛(wèi)生工作人員認為需轉至三級醫(yī)院進一步治療的患者。在二級醫(yī)院就診的患者若出現(xiàn)上述癥狀，且本院技術設備無法解決時，應盡早盡快與三級醫(yī)院呼吸科聯(lián)系，確定好床位后，建立急診的院外綠色通道，使用具備應急條件的救護車轉送患者，以免轉診途中發(fā)生意外。如果患者就診的二級醫(yī)院具有進行有創(chuàng)機械通氣及重癥監(jiān)護設備和經(jīng)驗，或患者生命體征不穩(wěn)定、不適合轉運時，

38、患者仍可在二級醫(yī)院進行治療。3.三級醫(yī)院下轉至縣級或城市二級醫(yī)院的指征：1）COPD急性加重處于恢復期，生命體征及病情穩(wěn)定者。2）COPD急性加重，經(jīng)治療臨床相關實驗室檢查指標基本正?；蚱椒€(wěn)，三級醫(yī)院衛(wèi)生人員判定可轉至二級醫(yī)院繼續(xù)治療者。3）患者有并發(fā)癥或合并癥存在，經(jīng)治療后生命體征穩(wěn)定，但仍需住院治療者。4）患者經(jīng)治療后病情穩(wěn)定的可下轉下級醫(yī)院進行康復、營養(yǎng)支持以及心理干預。4.二級或三級醫(yī)院下轉至基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的指征：1）已明確診斷為COPD，治療方案明確者。2）COPD急性加重，經(jīng)治療后病情穩(wěn)定，相關實驗室指標基本正常，患者無需繼續(xù)住院治療者。3）患者沒有需要住院治療的并發(fā)癥或合并癥。

39、（四）各級醫(yī)療機構服務對象1.基層醫(yī)療衛(wèi)生機構（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、城市社區(qū)衛(wèi)生服務機構）主要接診病情穩(wěn)定的一般門診患者以及與技術水平、設備條件相適應的患者。包含：1）對高危人群進行COPD的初篩。體格檢查：測量身高、體重、生命體征，計算BMI?；灆z查：血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能、腎功能。放射檢查：胸部正側位片，必要時胸部CT。2）病情較輕、一般情況較好的COPD急性加重患者。3）合并單純性氣胸，且癥狀較輕、生命體征平穩(wěn)，一般情況良好者。4）診斷明確且病情穩(wěn)定、控制良好的COPD患者，復診取藥與隨訪，接受COPD健康教育。2.縣級醫(yī)院及城市二級醫(yī)院主要接診需緊急處理的一般急診和病情較重，診斷治

40、療有一定難度，預后欠佳的患者。包含：1）臨床癥狀典型，難以與哮喘或其他呼吸疾病相鑒別，需行肺功能檢查明確診斷者。2）COPD急性加重，經(jīng)基層醫(yī)療機構診療調整治療方案后病情無改善者。3）COPD急性加重期合并嚴重肺部感染，需加強抗感染治療者。4）出現(xiàn)血流動力學障礙，需血管活性藥物輔助治療者。5）合并低氧血癥和（或）CO2潴留，需氧療或機械通氣輔助治療者。6）合并氣胸，經(jīng)基層醫(yī)療衛(wèi)生機構治療后無好轉者。7）合并肺源性心臟病，需綜合治療者。8）疑診肺血栓栓塞，需明確診斷者。9）胸部影像學提示肺部占位，需行氣管鏡或肺穿刺檢查明確診斷者。10）合并癥較多，基層醫(yī)療機構難以控制病情者。3.三級醫(yī)院主要是接

41、診鑒別診斷困難、疑難復雜病例，或者二級醫(yī)院診治后病情無好轉的患者。包含：1） COPD急性加重期合并嚴重肺部感染（如多重耐藥菌感染等），需使用較高級別抗生素者。2）診斷不明，肺功能檢查雖提示存在阻塞性功能障礙，但與哮喘、哮喘-慢性阻塞性肺疾病重疊綜合征等鑒別診斷困難者。3）合并氣胸，破裂口持續(xù)不愈合，需胸腔鏡或外科干預治療者。4）合并癥較多，經(jīng)二級醫(yī)院積極救治后病情持續(xù)無緩解或進行性加重者。5）出現(xiàn)血流動力學障礙，經(jīng)二級醫(yī)院積極救治后病情持續(xù)無緩解或進行性加重者。6）合并呼吸衰竭，需有創(chuàng)機械通氣輔助治療者。7）合并肺血栓栓塞，二級醫(yī)院抗凝或溶栓治療后病情持續(xù)無緩解或進一步惡化者。8）合并肺源性

42、心臟病失代償期，生命體征不平穩(wěn)，需綜合治療者。9）合并肺部占位，經(jīng)二級醫(yī)院診治后仍不能明確診斷者。10）基層醫(yī)療衛(wèi)生機構及二級醫(yī)院認為需要轉至三級醫(yī)院診治的患者。六、慢阻肺患者的教育管理服務規(guī)范（一）慢阻肺患者的分類管理標準1.常規(guī)管理：肺功能比較穩(wěn)定、無并發(fā)癥或并發(fā)癥穩(wěn)定的患者。2.強化管理：已出現(xiàn)慢性并發(fā)癥、肺功能呈進行性惡化，自我管理能力差的患者。（二）慢阻肺的分類管理方式與內容1.根據(jù)實際情況采取門診就診隨訪、基層醫(yī)療衛(wèi)生機構上門隨訪、電話隨訪等方式進行隨訪。2.隨訪的內容和頻次見表13。表13 慢阻肺患者隨訪內容和頻次隨訪內容常規(guī)管理強化管理癥狀3個月一次1個月一次體格檢查3個月一次1個月一次血常規(guī)、肝、腎功能3個月一次1個月一次生活方式指導3個月一次1個月一次肺功能1年一次3個月一次注：常規(guī)管理每年面對面隨訪次數(shù)達4次，強化管理每年面對面隨訪次數(shù)達12