“全身浮腫、黃疸、-CA125增高”病例討論-柯丹

1、“全身浮腫、黃疸、-CA125增高”病例討論_柯丹“全身浮腫、黃疸、-CA125增高”病例討論_柯丹 病歷摘要患者陳*，女，63歲 ，農(nóng)民主訴：全身浮腫、黃疸5月余，加重伴氣喘10余天。入院時(shí)間：2009-09-15 2 病歷摘要患者陳*，女，63歲 ，農(nóng)民4病歷摘要現(xiàn)病史5個(gè)月前出現(xiàn)雙下肢浮腫，未診治，浮腫漸加重波及全身，伴胸悶心悸、腹脹、尿量減少，并出現(xiàn)全身皮膚黃染。無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咯血，無(wú)胸痛呼吸困難，無(wú)嘔血黑便，無(wú)血尿、泡沫尿，無(wú)皮疹關(guān)節(jié)腫痛。3個(gè)月前于福州市某醫(yī)院，尿常規(guī)：Pro+,WBC2+，RBC，尿膽原，尿膽紅素2+；肝功：TBTL：174.2umol/L，DBIL：100.

2、9umol/L，IBIL：73.3umol/L，堿性磷酸酶：212u/ L ，TP61g/L，ALB29.6g/L，B超示右側(cè)胸腔大量積液。心電圖示：房顫。予 “雙克”口服后，浮腫明顯消退10天前因拒服藥全身水腫進(jìn)行性加重伴呼吸困難、紫紺、不能進(jìn)食，意識(shí)模糊，擬“全身浮腫原因待查”收住院。3病歷摘要現(xiàn)病史5病歷摘要既往史：體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病病史。否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病史。 個(gè)人史：出生并生活于原地，否認(rèn)疫水、疫區(qū)及放射性物質(zhì)接觸史，無(wú)煙酒嗜好?；橛罚?2歲結(jié)婚，配偶子女體健。家族史：父母及1兄健在，否認(rèn)”高血壓“”糖尿病“等家族性遺傳病及相同疾病史。 4病歷摘要既往史：體健，否認(rèn)高血壓

3、、糖尿病病史。否體格檢查T(mén) 36.5，P 130次/分，R 31次/分，Bp116/65mmHg發(fā)育正常，神志模糊，被動(dòng)體位。全身皮膚及鞏膜黃染，全身高度凹陷性浮腫。無(wú)肝掌、蜘蛛痣。淺表淋巴結(jié)未觸及?？诖阶辖C，頸靜脈怒張，肝-頸靜脈回流征，甲狀腺未觸及腫大。雙下肺叩診濁音，呼吸音低，雙肺聞及濕性羅音。心界擴(kuò)大，心率162次/分，心音強(qiáng)弱不等，律不齊，胸骨左緣3、4肋間聞及SM2/6級(jí)吹風(fēng)樣雜音。腹部膨隆，無(wú)腹壁靜脈曲張，肝肋下4cm，壓痛。脾觸診不滿(mǎn)意，肝區(qū)叩痛，雙腎無(wú)叩痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性。四肢肌力、肌張力正常，生理反射對(duì)稱(chēng)，病理征未引出。 5體格檢查7實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī)血常規(guī)： HGB12

4、8g/L，WBC8.09109/L, N：82.04%， PLT：57109/l，尿常規(guī)：尿比重1.015，BLD1，WBC， Pro，Glu,尿膽紅素+糞常規(guī)：正常 6實(shí)驗(yàn)室檢查:三大常規(guī)血常規(guī)： HGB128g/L，WBC實(shí)驗(yàn)室檢查:生化肝功能：TBIL204.2umol/L ， DBIL：162.8umol/L ，IBIL：41.4umol/L ，TP58g/L ，ALB29g/L ，AST96.7U/L ，,ALT(-)。腎功能： BUN15.4mmol/l ，Cr103.3umol/lUA648.2umol/L ，電解質(zhì)：Na132mmol/L，CL94mmol/L，Ca1.95mm

5、ol/L，余正常。心肌酶：CK-MB 70.7U/l ，LDL341.1U/l ，-羥丁酸脫氧酶262.6U/l 。 CTnI正常。NT-proBNP10000pg/ml 7實(shí)驗(yàn)室檢查:生化肝功能：TBIL204.2umol/L血?dú)夥治?009-9-15 PH 7.52， PCO2 49mmHg， PO2 38mmHg， BE18mmol/L，HCO3- 40.5mmol/L2009-9-20 PH 7.68， PCO2 36.3mmHg， PO2 73mmHg， BE 22mmol/L，HCO3- 42.6mmol/L（吸氧情況下）8血?dú)夥治?009-9-15 10實(shí)驗(yàn)室檢查:生化血脂全套：

6、TC2.36mmol/L,HDL0.3mmol/L，余正常 。凝血功能：APTT 83.70s，PT 30.9s ，F(xiàn)IB1.21g/l ， 3P（-） 9實(shí)驗(yàn)室檢查:生化血脂全套：11實(shí)驗(yàn)室檢查:免疫學(xué)血 沉：9 mm/hRF及ASO：正常免疫全套：正常尿本周氏實(shí)驗(yàn)：陰性AFP，CEA正常，CA-125：1072U/ml（正常值35 U/ml ）甲肝抗體、丙肝抗體、HBsAg：陰性10實(shí)驗(yàn)室檢查:免疫學(xué)血 沉：9 mm/h12 輔助檢查ECG:房顫(HR167bpm)。多導(dǎo)聯(lián)T波倒置。 B超：1、肝臟增大，肝靜脈擴(kuò)張2、雙腎實(shí)質(zhì)回聲增強(qiáng)3、雙側(cè)胸腔積液。心臟彩超：1、左房、右房增大 2、左心

7、收縮功能降低（EF39%），3、主動(dòng)脈瓣返流，二尖瓣返流，三尖瓣返流，4、心包少量積液。5、肺動(dòng)脈壓增高X線(xiàn)：1、肺水腫2、胸腔積液。 11 輔助檢查ECG:房顫(HR167b胸部X片：肺水腫，胸腔積液12胸部X片：肺水腫，胸腔積液14診斷問(wèn)題？ 浮腫原因：心原性？肝原性？腎原性？其它？黃疸原因：應(yīng)進(jìn)一步完善的檢查13診斷問(wèn)題？15實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能正常值范圍 FT3 5.56pmol/L 3.1-6.8pmol/L FT4 27.8pmol/L 12-22pmol/L TSH 0.01MIU/ml 0.27-4.2MIU/ml。14實(shí)驗(yàn)室檢查:甲狀腺功能正常值進(jìn)一步檢查:子宮附件、腹膜后

8、B超正常腹部CT平掃 ：肝淤血、腹腔積液甲狀腺彩超：血供增多呈火海征15進(jìn)一步檢查:17 初步考慮 浮腫原因:心源性浮腫肝源性浮腫腎源性浮腫營(yíng)養(yǎng)不良性浮腫其他原因引起的浮腫 心衰所致心源性浮腫16 初步考慮 浮腫原因:18 初步考慮黃疸原因：溶血性黃疸肝細(xì)胞性黃疸膽汁淤積性黃疸心衰所致淤血性肝損害甲亢性肝病17 初步考慮黃疸原因：19問(wèn)題?心衰原因?瓣膜心肌心包肺應(yīng)進(jìn)一步完善的檢查18問(wèn)題?心衰原因?20進(jìn)一步檢查:胸部CT平掃：肺水腫、心臟增大、胸腔心包積液（心包未見(jiàn)增厚及鈣化）肺部CTA正常D-二聚體正常19進(jìn)一步檢查:胸部CT平掃：肺水腫、心臟增大、胸腔心包積液（心 初步診斷甲狀腺功能亢

9、進(jìn)甲亢性心臟病快速型房顫心功能IV級(jí) 淤血性肝損害20 初步診斷甲狀腺功能亢進(jìn)22甲亢性心臟病的診斷甲心病診斷標(biāo)準(zhǔn): 確診甲亢; 有下列1項(xiàng)或1 項(xiàng)以上的心臟異常: 心臟擴(kuò)大、心力衰竭、心律失常、心肌缺血;排除其他原因的心臟病;甲亢控制后心臟異常消失或明顯好轉(zhuǎn)。21甲亢性心臟病的診斷甲心病診斷標(biāo)準(zhǔn): 23甲亢性心臟病的診斷 心臟是甲狀腺激素作用的重要靶器官，心血管異常表現(xiàn)是甲亢的常見(jiàn)癥狀之一，下列情況時(shí)應(yīng)考慮甲亢心可能: 無(wú)法解釋的心動(dòng)過(guò)速，原因不明的陣發(fā)性或持久性房顫而心室率難于控制者； 老年嚴(yán)重的心律失常、心絞痛或心肌梗死, 經(jīng)一般常規(guī)治療無(wú)效, 血脂明顯降低, 心率偏快者； 不可解釋的進(jìn)

10、行性消瘦、腹瀉者；有代謝升高與交感神經(jīng)興奮的征象，如多汗、焦慮、興奮、失眠等；周期性麻痹或明顯肌無(wú)力者。22甲亢性心臟病的診斷 心臟是甲狀腺激素作用的重要么么么么方面Sds絕對(duì)是假的么么么么方面Sds絕對(duì)是假的甲亢心與冠心病甲亢心與冠心病鑒別注意如下幾點(diǎn):甲亢心伴有心絞痛甚至心肌缺血ECG改變,易被誤診為單純冠心病,但甲亢病例血膽固醇低于正常, 舒張壓低,脈壓差大; 甲亢合并房顫男性多見(jiàn)。房顫是甲亢最常見(jiàn)的心律失常,老年甲亢并發(fā)房顫更為常見(jiàn)。甲亢病程越長(zhǎng),癥狀越重,房顫的發(fā)生率也越高。一般甲亢心房顫心室律往往 130次/min,而冠心病房顫心室律 130次/min。24甲亢心與冠心病甲亢心與冠

11、心病鑒別注意如下幾點(diǎn):26 治 療抗甲狀腺藥物：丙基硫氧嘧啶100mg，q8h。利尿：速尿擴(kuò)管：硝普鈉強(qiáng)心：西地蘭、地高辛、多巴胺、多巴酚丁胺營(yíng)養(yǎng)心肌、改善循環(huán)：FDP，凱時(shí)保肝褪黃利膽：思美泰、熊去氧膽酸對(duì)癥、支持：白蛋白、新鮮冰凍血漿、精氨酸25 治 療抗甲狀腺藥物：丙病情轉(zhuǎn)歸：癥狀體征:浮腫消退、黃疸改善、氣喘緩 解26病情轉(zhuǎn)歸：28病情轉(zhuǎn)歸：胸部正位片27病情轉(zhuǎn)歸：胸部正位片29病情轉(zhuǎn)歸：胸部正位片28病情轉(zhuǎn)歸：胸部正位片30病情轉(zhuǎn)歸：PLT（109/l）：5742 38 42 66144凝血功能：PT（s)APTT（s) FIB(g/L) DATE30.9 83.7 1.219.16

12、 22.1 45.1 1.219.18 18.1 39 2.729.23 16.7 38.2 2.829.2929病情轉(zhuǎn)歸：PLT（109/l）：5742 38 42 病情轉(zhuǎn)歸：肝功能TBILDBILIBILALTAST204.2162.841.43396.79.15145.1119.126.032.541.29.23112.988.4024.526.634.19.2993.7078.5015.221.329.910.562.8 54.6 8.2 13.3 25.7 10.1230病情轉(zhuǎn)歸：肝功能32血?dú)夥治?009-9-19 PH 7.52， PCO2 49mmHg， PO2 38mmHg，

13、 BE18mmol/L，HCO3- 40.5mmol/L2009-9-20 PH 7.68， PCO2 36.3mmHg， PO2 73mmHg， BE 22mmol/L，HCO3- 42.6mmol/L31血?dú)夥治?009-9-19 33血?dú)夥治?009-9-22 PH 7.54， PCO2 39mmHg， PO2 80mmHg， BE12mmol/L，HCO3- 34.3mmol/L2009-9-25 PH 7.48，PCO2 36.1mmHg，PO2 83mmHg， BE 4mmol/L，HCO3- 27mmol/L32血?dú)夥治?009-9-22 34病情轉(zhuǎn)歸：NT-proBNP （ p

14、g/ml）9.159.30100003512.6CA-125(U/ml)1072409.9 33病情轉(zhuǎn)歸：NT-proBNP （ pg/ml）35病情轉(zhuǎn)歸：甲狀腺功能： 9.16 9.29 10.5 10.07 正常值范圍 FT3 5.56 1.99 2.11 3.50 3.1-6.8pmol/L(3.8-6) FT4 27.8 15.22 13.07 13.75 12-22pmol/L (7.3-21.1) TSH 0.01 0.01 0.01 0.04 0.27-4.2U/ml(0.34-5.6) T3 1.16 1.34-3.28nmol/L rT3 1.63 0.54-1.46 nmo

15、l/L T4 108.63 75-185 nmol/L34病情轉(zhuǎn)歸：甲狀腺功能：36問(wèn)題？甲亢患者心肌收縮力增強(qiáng)、心排出量增加，其心衰常稱(chēng)為“高輸出量性衰竭”，是否需要強(qiáng)心治療？患者入院初心功能差，高度浮腫?？焖俜款潱ㄐ氖衣?60-200次/分）如何處理？甲亢伴房顫患者的抗凝治療原則是否等同于非甲亢患者？患者CA-125入院時(shí)高達(dá)1072U/ml（正常值35 U/ml ），腹部B超、CT、婦檢均未發(fā)現(xiàn)相關(guān)異常，病情緩解后， CA-125隨之下降至409.9 U/ml，原因？ 35問(wèn)題？37甲亢患者的強(qiáng)心治療1甲亢患者靜息心排出量是正常人的2-3倍，但運(yùn)動(dòng)時(shí)不能相應(yīng)地增加左室射血分?jǐn)?shù)，尤其是甲亢

16、性心肌病患者；2高輸出量狀態(tài)增加腎臟鈉重吸收，擴(kuò)大的血漿容量引起外周水腫、漿膜腔積液；3甲亢者體循環(huán)血管阻力下降，但肺血管床沒(méi)有同樣受影響，結(jié)果進(jìn)入肺循環(huán)的血量增加，導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓升高。此效應(yīng)導(dǎo)致平均靜脈壓升高，頸靜脈怒張，肝臟淤血、外周水腫；4病程長(zhǎng)的患者和有明顯竇速或房顫患者可引起心排出量降低，心肌收縮力受損致EF降低、肺淤血。因此病程長(zhǎng)的EF受損的甲亢性心肌病患者及心率相關(guān)性心衰者強(qiáng)心治療36甲亢患者的強(qiáng)心治療1甲亢患者靜息心排出量是正常人的2-3甲亢伴房顫患者的抗凝治療？ 甲亢病人是否體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)性增加還沒(méi)有完全定論。在甲亢癥的回顧性研究中，栓塞的主要危險(xiǎn)因子是年齡而不是房顫的存在。

17、大量病人的回顧性分析并沒(méi)有發(fā)現(xiàn)血栓栓塞事件的發(fā)生率比華法林治療引起的出血發(fā)生率高。 甲亢伴房顫患者的抗凝治療是有爭(zhēng)議的。應(yīng)充分權(quán)衡利弊后決定是否給予抗凝。37甲亢伴房顫患者的抗凝治療？ 39快速房顫的處理？ 高度浮腫，心功能差，心室率160-200次/分，胺碘酮禁用，單獨(dú)使用洋地黃類(lèi)不能理想控制心室率，？38快速房顫的處理？ 40CA125增高與HF的相關(guān)性CA 125 是一種與卵巢癌相關(guān)的抗原, 1983 年Bast 等人用卵巢上皮癌細(xì)胞株OVCA 433 為抗原制備了單克隆抗體OC125,OC125 所識(shí)別的抗原稱(chēng)為CA 125。作為一種重要的卵巢癌相關(guān)抗原已經(jīng)廣泛應(yīng)用于卵巢癌的初篩試驗(yàn)及

18、預(yù)后監(jiān)測(cè)。CA 125 存在于下列組織中: (1) 間皮細(xì)胞組織, 包括腹膜、胸膜和心包膜; (2) 苗勒氏管上皮, 包括輸卵管、子宮內(nèi)膜及宮頸內(nèi)膜; (3) 間皮細(xì)胞及苗勒氏管衍生物所發(fā)生的腫瘤, 包括卵巢上皮癌、輸卵管癌、子宮內(nèi)膜癌、子宮頸腺癌及間皮細(xì)胞癌等。39CA125增高與HF的相關(guān)性CA 125 是一種與卵巢CA125增高與HF的相關(guān)性CA125 對(duì)于卵巢癌的組織特異性并不高，子宮內(nèi)膜、腹膜、卵巢和羊膜等組織細(xì)胞都可以產(chǎn)生和分泌CA125。異常增高的CA125 還可以出現(xiàn)在腹水， 胸腔積液，羊水，囊液，支氣管肺泡液等體液中。許多文獻(xiàn)報(bào)道，除惡性腫瘤外，像肝硬化、心衰、結(jié)核、子宮內(nèi)膜異位癥等良性疾病患者也會(huì)出現(xiàn)較高水平的血清CA125。N agele 等于1999 年在心臟移植患者中首次發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重心功能不全的患者血漿CA 125升高, 提出CA 125 與心功能不全可能存在關(guān)系, 并認(rèn)為此變化與神經(jīng)內(nèi)分泌激活和心肌重構(gòu)有關(guān)。40CA125增高與HF的相關(guān)性42CA125增高與HF的相關(guān)性許多研究表明, CHF患者血清CA125水平與CHF嚴(yán)重程度密切相關(guān), 隨CHF程度的增加而升高, 隨心功能的改善而降低, 可作為反映CHF患者心功能損害程度, 監(jiān)