心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議

1、心房顫動藥品治療（規(guī)范化提議）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第1頁房 顫 概 述70發(fā)生于器質(zhì)性心臟病患者30無可覺察心臟病和其它病因 孤立性房顫（lone 房顫） 特發(fā)性房顫（idiopathic 房顫）發(fā)病率隨年紀遞增：Framinghan研究20歲以前 罕見5059歲 0.5%8089歲 8.8% 22年累積發(fā)生率男性：2.2% 女性：1.7%心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第2頁房 顫 后 果1）心功效不全 較正常次序房室收縮時CO減 少25-30% 2）栓塞 腦栓塞，死亡或致殘 在非風濕性房顫年缺血卒中為5%，是非房顫病人2-7倍 1/6腦卒中為房顫引發(fā)非瓣膜病房顫栓塞危險性是無房顫者 5

2、-7倍 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第3頁房 顫 病 因心臟本身：MV疾患：MI及MS 高心病 冠心?。汗谠熳C實冠心病中，約 0.5- 1% 心肌?。?0-15% 肺心?。?-5% 先心?。?0歲ASD約54% 預激：20-25% 心肌炎、心包炎心外疾?。杭卓盒姆款潉拥乃幬镏委熞?guī)范化建議第4頁房 顫 分 類一）依據(jù)連續(xù)時間分類：“三P”分類 1.陣發(fā)性（paroxysm）：2-7天 多 24h 可自行復律 2.連續(xù)性（persistent）：48h 多需藥 物及電復律治療 六個月 3.永久性（permanent）： 多六個月，長 期存在，無復律適應癥，不能轉(zhuǎn)復二）依據(jù)病因分類：瓣膜性及非瓣膜性

3、心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第5頁房 顫 病 人 臨 床 評 價房顫全方面評價決定了它治療策略心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第6頁最 基 本 評 價病史和查體 用于確定： 房顫癥狀 臨床類型（陣發(fā)性，連續(xù)性，永久性） 初發(fā)癥狀，房顫發(fā)病過程 房顫發(fā)作頻率，連續(xù)時間，促發(fā)原因，終止方式 已經(jīng)治療藥品反應 合并心臟病史，可逆病因（甲亢，飲酒等）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第7頁心電圖 用于確定： 節(jié)律（確定房顫） 左室肥厚 P波時限，形態(tài)，或f波 心室預激 束支傳導阻滯 心肌梗塞 其它房性心律失常 測量和隨訪藥品治療RR，QRS，QT間期心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第8頁胸部X線檢驗 用于確定： 肺

4、實質(zhì)異常 肺血管異常甲狀腺功效 初發(fā)性房顫心率難以控制 或房顫轉(zhuǎn)復后復發(fā)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第9頁超聲心動圖 用于確定： 瓣膜性心臟病 左右心房大小 左心室大小和功效 右室峰值壓力（肺動脈高壓） 左室肥厚 左房血栓（經(jīng)胸超聲敏感性低） 心包疾病心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第10頁其 它 附 加 檢 查運動試驗 心率控制評價（連續(xù)性房顫） 重復運動誘發(fā)房顫 使用IC類藥品時排除心肌缺血Holter監(jiān)測和事件統(tǒng)計 確定心律失常類型 評價心率控制效果心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第11頁經(jīng)食道超聲心動圖 評價左房血栓 指導心律轉(zhuǎn)復心電生理檢驗 評價寬QRS心動過速 判別易合并心律失常（房撲，P

5、SVT） 房顫消融或房室結(jié)阻斷/改良心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第12頁治 療 策 略轉(zhuǎn)復和維持竇性心律控制心室率預防栓塞性事件心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第13頁轉(zhuǎn)復和維持竇性心律益處： 1.消除癥狀 2.改進血流動力學 3.降低血栓栓塞性事件 4.消除或減輕心房電重構(gòu)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第14頁復 律 條 件（1）顯著基礎心臟病病因已消除，如 甲亢治愈（2）無心房顯著擴大及房顫連續(xù)時間不 太長（3）無栓塞史：無房室內(nèi)附壁血栓 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第15頁不 宜 復 律（1）左房50mm（2）病竇或房顫室率60次/分（3）心功效II級（4）房顫f波各導聯(lián)都?。?）血栓及甲亢征

6、象（6）房顫六個月以上心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第16頁藥品復律與電復律 (1)二者都有效，電復律比藥品復律有效 (2)血栓栓塞、腦卒中危險性與復律方式無關 (3)電復律需鎮(zhèn)靜、麻醉、藥品復律無需麻醉 (4)通常先選取藥品復律，它缺點有促心律 失常作用心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第17頁藥 物 轉(zhuǎn) 復 心 律 48h內(nèi) 藥品復律起主要作用 48h 藥品復律成功率，電復律成功率較高 藥品選擇： Ia、Ic及III類藥品用于復律及維持竇律 類藥，胺腆硐使除顫閾值 (defibrillation threshold, DFT) 索他洛爾、洋地黃、類藥DFT 影響維持竇律原因：左房體積、病程、原發(fā)心

7、臟 病、年紀、心功效狀態(tài)及用藥劑量心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第18頁推薦用于超出7天房顫病人藥品轉(zhuǎn)復 藥品 給藥路徑 推薦級別 證據(jù)水平有效藥品多非利特 口服 I A胺碘酮 口服或靜脈 a A依布利特 靜脈 a A氟尼卡 口服 b B心律平 口服或靜脈 b B奎尼丁 口服 b B效果較差或還未充分研究普酰胺 靜脈 b C索他洛爾 口服或靜脈 A地搞辛 口服或靜脈 C 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第19頁7天房顫復律推薦用藥 藥品 給藥路徑 推薦級別 證據(jù)水平證實為有效藥品 多非利特 口服 I A氟尼卡 口服或靜脈 I A依布利特 靜脈 I A心律平 口服或靜脈 I A胺碘酮 口服或靜脈 II

8、a A奎尼丁 口服 IIb B 效果較差或還未研究 普酰胺 靜脈 IIb C地高辛 口服或靜脈 III A索他洛爾 口服或靜脈 III A 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第20頁推薦用于房顫復律有效藥品和劑量 藥品 給藥路徑 劑量 不良反應胺碘酮 口服 住院病人，1.2-1.8g/d分次 低血壓、心動過緩 直到總量10g后0.2-0.4/d QT延長，TdP(少) 維持或30mg/kg，單劑 消化道癥狀 門診病人 0.6-0.8/d，分次 直到總量10g后0.2-0.4/d 靜脈 5-7mg/kg， 30-60min，1.2-1.8/d 連續(xù)靜滴，或分次口服，到 總量10g，0.2-0.4/d維

9、持心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第21頁胺碘酮副作用 低血壓、心動過緩。甲狀腺功效：功效低下或亢進占20%。角膜色素從容：停藥37個月基本可消失視神 經(jīng)炎停藥視力恢復。肺毒性：1015% 肺間質(zhì)纖維化或間質(zhì)性肺炎 多見于維持量400mg/d 以上者，每6個 月照胸片一次，早期發(fā)覺可防止，停 藥激素治療。皮膚過敏反應：光過敏、皮疹。因毒副作用停藥者830%心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第22頁藥品 給藥路徑 劑量 不良反應 肌酐去除率多非利特 口服 60ml/min 0.5mg Bid QT延長，TdP 40-60ml/min 0.25mg Bid 依據(jù)腎功效，體表面積、 20-40ml/min 0

10、.125mg Bid 年紀調(diào)整劑量 20ml/min 禁用氟尼卡 口服 200-300mg 低血壓，房顫L時加緊AV 靜脈 1.5-3.0mg/kg 10-20min 傳導依布利特 靜脈 1mg/10min，必要時可重 QT延長，TdP 復1mg心律平 口服 450-600mg/kg 10-20min 低血壓，房顫L時加緊AV 靜脈 1.5-2.0mg/kg 10-20min 傳導奎尼丁 口服 0.75-1.5分次 大于6-12h QT延長，TdP、 消化道癥狀、低血壓 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第23頁直 流 電 轉(zhuǎn) 復(體外) 連續(xù)性房顫伴血流動力學惡化且藥品復律無效房室旁路前傳并有血流

11、動力學惡化房顫 一線治療 *采取R波同時觸發(fā)，防止引發(fā)室顫。首次宜用 150-200J遞增(75%成功)，若失敗可用至360J， 普通連續(xù)4次無效 ，不宜再用。(體內(nèi)) 導管電極 右 心 房 （負極） 冠狀靜脈竇或左肺動脈 （正極） 20J成功率7089（采取R波同時觸發(fā)）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第24頁成功率：以3天觀察為86%，在使用奎尼丁或丙吡胺后再除顫為94%；一年和二年竇律維持率為23%和16%，使用藥品為40%和33%。對植入心臟起搏器和ICD病人，除顫很安全；在除顫后應馬上檢驗其功效，電極位置盡可能遠離起搏器，應采取后-前位。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第25頁電復律并發(fā)癥1

12、% 栓塞、肺水腫、一過性低血壓、吸入性肺炎，復律24h內(nèi)，各種心律失?？赡馨l(fā)生：早 搏、室速、室顫。電復律禁忌：洋地黃中毒、低鉀、急性 心力衰竭房顫連續(xù) 華法令3W（INR2.03.0） 藥品轉(zhuǎn)復為竇律后 華法令4W 時間不明 或48h TEE 心房無血栓 靜注肝素 轉(zhuǎn)復為竇律 肝素或華法令（INR2.03.0） 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第26頁抗 心 律 失 常 藥 物 用 途 1.轉(zhuǎn)復心律(新近發(fā)生70% )。 2.降低DFT使房顫較易被電轉(zhuǎn)復成功(III類)。 3.預防體外電轉(zhuǎn)復成功后房顫早期復發(fā)。 4.長久藥品治療以保持竇性心律。 5.和/或使房顫輕易轉(zhuǎn)復為房撲，較易以抗心 動過速

13、或起搏消融技術來終止或預防。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第27頁什么時候停用抗心律失常藥？房顫發(fā)生機制可逆（如酗酒或心臟術后）誘因去除后停藥用藥前房顫為陣發(fā)性，無顯著血流動力學惡化 可考慮停藥（但有復發(fā)可能）抗凝應繼續(xù)發(fā)作時房顫伴血流動力學惡化，每次需直流電復 律才成功不宜停藥心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第28頁藥品預防房顫復發(fā)目標：竇性心律維持在陣發(fā)性房顫預防，在連續(xù)性房顫轉(zhuǎn)復后（藥品或電復律）維持竇性節(jié)律，以降低房顫癥狀和預防房顫誘導心動過速心肌病。預測房顫復發(fā)原因：女性，潛在心臟病，HP，HF，年紀55歲，房顫發(fā)作連續(xù)3月。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第29頁抗房顫藥品標準在藥品治療前，

14、必須確定是否有可逆房顫促發(fā)原因（心源性或心外原因）。藥品普通不用于首次房顫，極少發(fā)作且病人能夠耐受陣發(fā)性房顫。B-阻滯劑對運動誘發(fā)房顫有效。對于特發(fā)性房顫可先用：Beta-blocker, 也可用Flecainide, Propafenone和Sotalol。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第30頁Amiodarone 和Dofetilide可做為替換治療。Quinidine， Procainamide和Disopyramide普通不益使用，除非Amiodarone無效或有禁忌證。抗膽堿能Disopyramide對迷走性房顫有特效。Propafenone因為它內(nèi)源性擬交感作用不易用于迷走性房顫。心

15、房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第31頁交感性房顫首選B-阻滯劑，次選Amiodarone和Sotalol。在單一藥品治療失敗后，可選取聯(lián)合藥品治療，慣用B-阻滯劑，Amiodarone, Sotalol加用IC類藥品。當病人伴有CAD和HF時，要注意藥品致心律失常作用，必須注意這些病人癥狀：暈厥，心絞痛，呼吸困難等。心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第32頁警覺非心臟藥品引發(fā)QT間期延長。須依據(jù)不一樣藥品進行監(jiān)測：IC類藥品QRS寬度用藥前150%，運動試驗有利于發(fā)覺QRS增寬（頻率依賴性阻滯）；IA或III類藥品應在竇性心律下QTc應2min. )；起效：2-7分；維持量（5-15mg/每小時）；付作

16、用：低血壓，AVB，HF； (I)Esmolol：負荷（0.5mg/kg 1min) ，起效：5min；維持：0.05-0.2mg/kg/min；付作用：低血壓，AVB，心率慢，HF，哮喘。（I）Metroprolol：負荷2.5mg-5mgIV 2min,；起效：5min；付作用：同上。(I)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第47頁Propranolol：負荷：0.15mg/kg IV，起效： 5min；付作用：低血壓、AVB、心動過緩、哮喘、HF。( I )Verapamil：負荷：0.075-0.15mg/kg 2min,；起效：3-5min；付作用：低血壓、AVB、HF。( I )Diga

17、oxin：負荷：0.25mg IV /2 h 至總量1.5mg；起效：2h ；維持量：0.125-0.25mg/d；付作用：洋地黃中毒、AVB、心動過緩。( IIb )心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第48頁控制心室率靜脈給藥方法(急診)藥品 負荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別硫氮卓酮 0.25mg/kg iv 2min 2-7min 5-15mg/h 低血壓、AVB、HF I 艾司洛爾 0.5mg/kg 1min 5min 0.05-0.2mg/kg/min 低血壓、AVB、SB、HF I美多洛爾 2.5-5mg/kg2min 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I普萘洛爾 0.

18、15mg/Kg 5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I異搏定 0.075-0.15mg/kg 2min 3-5min NA 低血壓、AVB、SB、HF I地高辛 0.25mg/2h1.5mg 2h 0.15-0.25mg/d AVB、SB IIb *可給到3劑 NA=not applicable心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第49頁房顫心室率控制口服藥品Digaoxin：負荷： 0.25mg/2h， 2h一次至1.5mg；起效： 2h；維持量：0.125-0.375mg/d；付作用：同前；（I）Diltiazem：負荷NA；起效：2-4h；維持量：120-360mg/d BID-TID

19、；付作用：同前；（I）Metroprolol：負荷 NA；起效： 4- 6h；維持量：25-100mg BID；付作用：同前；（I）心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第50頁Propranolol：負荷NA；起效： 60-90min；維持量： 80-240mg/d，分次；付作用：同前；（I）Verapamil：負荷NA；起效： 1-2h；維持量：120-360mg/d，分次；付作用：同前與地高辛交叉；（I）Amiodarone：負荷：800mg 1wk，600mg 1wk，400mg 4-6wk；起效： 1-3 wk ；維持量：200mg/d；付作用：肺毒性、皮膚著色、甲低、角膜著色、視神經(jīng)損害、華

20、法令交叉反應、致心律失常。（IIb)心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第51頁房顫控制心室率口服用藥 藥品 負荷量 起效 維持量 主要副作用 推薦級別地高辛 0.25mg q.2.h.po.到1.5mg 2h 0.125-0.375mg/d 洋中毒、AVB、SB I硫氮卓酮 NA 2-4h 120-360mg/d 低血壓、AVB、SB I美托洛爾 NA 4-6h 25-100mg Bid 低血壓、AVB、SB I普萘洛爾 NA 60-90min 80-240mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I異搏定 NA 1-2h 120-360mg/d 分次 低血壓、AVB、SB I胺碘酮 600mg/d 7

21、天 1-3周 200mg/d 光敏、甲狀腺、肺纖維化 IIb 400mg/d7天心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第52頁控制心室率藥品洋地黃類，鈣拮抗劑，受體阻滯劑等洋地黃控制靜息時室率有效，對運動時室率無效對伴有心衰者作為一線治療鈣拮抗劑中維拉帕米和地爾硫為一線藥維拉帕米可預防心房電重構(gòu)受體阻滯劑可作為一線藥，如普萘洛爾，阿替洛爾等心功效正常首選 鈣阻劑（維拉帕米）：5mg+20ml水 iv； 可口服 或地爾硫 ：10mg iv 繼之靜滴；可口服 阻劑（倍他樂克）：0.1mg/kg 20ml，iv，可口服 心功效不全首選 西地蘭 0.4mg+20ml水 iv，后改口服地高辛 心房顫動的藥物治療規(guī)范化建議第53頁洋地黃對運動心率控制不理想，多需聯(lián)合小劑量阻劑或鈣阻劑，以平靜時心室率控制在60-80次/分，活動時心室率90-115次/分左右為宜。預激并房顫： 減慢房室傳導藥品應禁用（鈣拮抗劑，洋地黃）室率快者電復律室率不十分快I類或III類抗心律失常藥(心律平 70mg 或 胺碘酮 150mg