公路工程內(nèi)業(yè)表格-承包人用表

1、PAGE 第一章 承包人用表A表(A01-A32)工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工組織設(shè)計報審表 A01致總監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)上報 工程的施行性總體施工組織設(shè)計及附件請予審查和批準。 附件：1施工進度方案、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖 2詳細施工、順序、時間 3材料、設(shè)備、人員進場方案資金的安排 4資金流動方案 5工程理組織設(shè)置員分工 6施工安排和總說明 7質(zhì)量控制影響工的重點工程施工措施等 承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核： 簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門審核：簽字： 年 月 日業(yè)主審批： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 發(fā)動預(yù)付款支付申請表 A02致業(yè)主 ： 根據(jù)合同

2、條款第 條我已向業(yè)主提交了履約保證金和經(jīng)過認可的開工預(yù)付款?，F(xiàn)根據(jù)合同條款專用條款第 款要求支付我在書附件中填寫的開工預(yù)付款總額的 的開工預(yù)付款 元請予審核批準。 附件：1履約擔(dān)保 2開工預(yù)付款保 3合同協(xié)議附件 承包人： 年 月 日業(yè)主方案部審核： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表審批： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工技術(shù)方案報審表 A03 致駐地監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)報上 工程的技術(shù)、工藝方案、方案詳細說明和圖表見附件請予審查和批準。 附件：技術(shù)、工藝方案說明和圖表承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查： 簽 字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查： 簽 字： 年 月 日業(yè)

3、主工程部審查： 簽 字： 年 月 日附注：特殊技術(shù)、工藝方案要經(jīng)業(yè)主代表批準一般的由駐地監(jiān)理工程師審批。工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工放樣報驗單 A04致測量監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)完成 起止樁或工程部位的施工放樣工作如下請予查驗。附件：1測量及放樣資料2導(dǎo)線點、水準點調(diào)整情況及一覽表3控制樁及控制點的護樁設(shè)置一覽表及草圖承包人： 年 月 日樁或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注查驗結(jié)果： 測量員： 年 月 日 測量監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 建筑材料報驗單 A05致試驗監(jiān)理工程師 ：以下建筑材料經(jīng)自檢試驗符合技術(shù)要求報請驗證并準予進

4、場。附件：1材料出廠質(zhì)量保證書2材料自檢試驗單承包人： 年 月 日材 料 名 稱材 料 產(chǎn) 地用處用在何工程或部位本批材料數(shù)量承包人的試驗試樣來源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點 日試驗人員 日試 驗 結(jié) 果材料預(yù)計進場日致承包人：上述材料的取樣、試驗等是符合/不符合合同要求的經(jīng)抽檢復(fù)查試驗的結(jié)果說明這些材料符合不符合技術(shù)要求可以/不可以進場在指定部位上使用。試驗監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 進場設(shè)備報驗單 A06 致道路構(gòu)造監(jiān)理工程師 ： 以下施工設(shè)備已按合同規(guī)定進場請查驗簽證準予在工程中使用。承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型合同數(shù)量進場數(shù)量進場日技術(shù)狀況擬用何處 附件

5、：機械的主要技術(shù)指標及消費才能。致承包人： 以上設(shè)備經(jīng)查驗： 1性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備 2性能不符合施工要求的設(shè)備 3數(shù)量或才能缺乏的設(shè)備 道路構(gòu)造監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 安 裝 設(shè) 備 報 驗 單 A06-1致專業(yè)監(jiān)理工程師 ：以下安裝設(shè)備已按合同規(guī)定到達報請驗收并準予進場。附件：1、設(shè)備出廠質(zhì)量保證書。 2、設(shè)備出廠測試記錄。 承包人： 年 月 日設(shè)備名稱型、規(guī)格數(shù) 量備 注其余見附表致承包人 ：以上設(shè)備經(jīng)查驗：符合合同技術(shù)要求的設(shè)備： 準予進場的設(shè)備2不符合合同技術(shù)要求的設(shè)備： 由承包人更換后再報的設(shè)備 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程建立工程承

6、包 合同 監(jiān)理 編 平安消費專項資金使用申請表 A07致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù) 規(guī)定我合同段擬申請平安消費專項資金 元 用于 請予審核批準。附件：擬投入平安消費方面的方案、說明等相關(guān)材料。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門審批：簽字年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表審批：簽字簽 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程開工申請單(標段工程開工) A08致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)做好 工程的開工前的一切準備工作現(xiàn)要求該工程正式開工請予批準。方案開工日： 方案完工日：附件：1.施工組織設(shè)計報審表2.施工技術(shù)方案報

7、審表3.施工放樣報驗單4.進場材料、設(shè)備報驗單5.分項工程月進度方案 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程開工申請單(分項工程開工) A09致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)做好 工程的開工前的一切準備工作現(xiàn)要求該工程正式開工請予批準。方案開工日： 方案完工日：附件：1施工技術(shù)方案報審表2施工放樣報驗單3進場材料、設(shè)備報驗單4分項工程月進度方案 承包人： 年 月 日道路構(gòu)造工程師：檢驗各項指標合格簽字： 年 月 日試驗工程師：檢驗

8、合格簽字：年 月 日測量工程師：符合設(shè)計要求簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師：同意開工簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間檢驗單 A10致專業(yè)監(jiān)理工程師 ：以下工作內(nèi)容已按合同要求完成請予檢驗。工程工程： 按質(zhì)量評定要求填分項工程名稱檢驗工程地點樁檢查內(nèi)容要求到現(xiàn)場檢驗時間備 注按質(zhì)量評定要求檢測工程填寫附件：自檢資料 承包人： 年 月 日道路構(gòu)造工程師：簽字： 年 月 日試驗工程師：簽字：年 月 日測量工程師：簽字：年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師：簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程報驗單 A11 致駐地監(jiān)理工程師 ：按合同規(guī)定要求已完成 工程并經(jīng)自檢合格報請

9、檢驗。附件：自檢資料 承包人： 年 月 日查驗情況：查驗工程查驗點數(shù)合格點數(shù)合格率查驗結(jié)果備 注專業(yè)監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同外工程單價申報表 A12致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)第 變更增加的合同外工程除標書中已有單價的工程參照標書執(zhí)行外對以下工程內(nèi)容將用申請的單價請審查核準。附件：工程單價計算表計算根據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日工程工程工程名稱內(nèi)容申報單價駐地監(jiān)理工程師審定單價總監(jiān)理工程師核準單價業(yè)主代表核準單價駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主方案部：簽字：年 月 日業(yè)主或業(yè)

10、主代表：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計日工單價申報表 A13致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)第 計日工所確定的計日工內(nèi)容現(xiàn)報上以下計日工單價請審查核準。附件：計日工單價計算表計算根據(jù)及說明。 承包人： 年 月 日工程及主要材料設(shè)備名稱申報駐地監(jiān)理工程師審定單價總監(jiān)理工程師核準單價業(yè)主代表核準單價 駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主相關(guān)部門：簽字： 月 日業(yè)主或業(yè)主代表：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 材料價風(fēng)格整申報表 A14致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同 規(guī)定我要求調(diào)整以下材料價格報請審批。附件：價風(fēng)格整計算有關(guān)證明及材料。 承

11、包人： 年 月 日序材料名稱單 位材料進場日調(diào)價起訖日調(diào)價數(shù)量調(diào)整值(+、)調(diào)整總額123456合計駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主方案部： 簽 字： 年 月 日 業(yè)主或業(yè)主代表：本次批準的調(diào)價總額作為承包人申請付款的根據(jù)簽 字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間計量表 A15支付工程編項 目 名 稱起 止 樁 部 位圖 中間交工證書計量草圖及幾何尺寸：承包人： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 計算公式：計量工程數(shù)量日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間計量支付匯總表 A16工程編工程名稱憑證編單價本月申報業(yè)主審核數(shù)量金額數(shù)量金額本頁小計合 計 承包人：

12、 年 月 日 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同內(nèi)工程月計量申報表 A17致計量監(jiān)理工程師 ：茲申報 年 月份完成的合同工程量如下表請予核驗量測將作為我本申請工程進度款的根據(jù)。附件：中間檢驗申請單、計量表、工程檢驗認可書。注：每一分項工程填一頁 承包人： 年 月 日工程工程工程內(nèi) 容單位申 報數(shù) 量單 價元合 價元核 定工程量核定總價元 經(jīng)核實測量本項合格的可計量的工程量為上表核定數(shù)本該項合同工程核定完成工作量為 元請按此提出本項工程進度付款申請。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同外工程月計量申報表 A18致計量監(jiān)理工程師 ：茲

13、申報 年 月份完成的合同外工程如下表請予核查確認這將是我本申請付款的根據(jù)。附件：1.工程檢驗認可書;2.工程計量、計算數(shù)據(jù)和說明。注：每一分項工程填一頁 承包人： 年 月 日合同外工程名稱：變更指： 單價申請表編：工程工程工程內(nèi)容單位數(shù)量批準單價元合 價元核 定數(shù) 量核定總價元合 計 經(jīng)核實測量、計算本合同外工程的計量工程量為上表核定數(shù)本合同外工程的計量總價為 元請據(jù)此提出本付款申請表。 計量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計日工月計量申報表 A19 致計量監(jiān)理工程師 ：茲報上本 年 月份完成的計日工如下表,請予核查確定這將是我本申請付款的根據(jù)。附件：計日工程統(tǒng)計表、

14、工程檢驗認可書。 承包人： 年 月 日 計日工工程名稱：計日工單： 計日工單價申報表編：工程材料機械名稱數(shù)量批準單價元合 價元核 定用 量核定總價元 經(jīng)核查確認上述申報核定本計日工計量總價為 元請據(jù)此提出本付款申請。計量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 索 賠 申 請 單 A20致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定由于 原因我們要求索賠金額/工： 元/天請予核實批準。索賠工程：申報索賠的詳細理由及經(jīng)過：證明：索賠金額/工：承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年月日 總監(jiān)理工程師： 簽字： 年月日 業(yè)主相關(guān)部門： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字：

15、 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 復(fù) 工 申 請 A21致監(jiān)理工程師 ：鑒定第 工程停工所指 工程的停工因素已經(jīng)消除特報請批準復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說明。承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 設(shè)計變更報審表 A22 致駐地監(jiān)理工程師 ：現(xiàn)因原因 需對詳細工程名稱 進展設(shè)計變更。附件：變更設(shè)計圖、說明、工程量、工程量變更前后對照資料等。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽署明確并說明審核金額：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽署明確并說明審核金額：簽字： 年 月 日設(shè)計代表簽署明確并說明審核金額注：工程變更可不填寫： 簽字： 年

16、 月 日業(yè)主相關(guān)部門會簽簽署明確并說明審核金額： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表簽署明確并說明審核金額：簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 設(shè)計變更審核表變更工程： 里程樁： K K A221 序施工工程施工申報監(jiān)理核定設(shè)計核定業(yè)主核定工程量單價元申報金額元工程量單價元申報金額元工程量單價元申報金額元工程量單價元申報金額元合計注：工程量變化的應(yīng)附詳細計算過程。 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計日工報審表 A23 致駐地監(jiān)理工程師 ：茲申報 計日工請予核查確定。附件：有關(guān)說明及計日工統(tǒng)計表、材料單價表等相關(guān)資料。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽署明確并說明審

17、核金額：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽署明確并說明審核金額：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門簽署明確并說明審核金額： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表簽署明確并說明審核金額：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 事 故 報 告 單 A24致駐地監(jiān)理工程師 ： 年 月 日在工程發(fā)生 事故現(xiàn)如下： 1事故發(fā)生的工程部位、性質(zhì)和類型：2事故原因初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場情況判斷：3事故責(zé)任分析：4現(xiàn)場補救措施及造成損失： 5初步處理：施工現(xiàn)場負責(zé)人： 年 月 日承包人： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 付 款 申 請 A25致駐地監(jiān)理工程師：茲申請支付 年 月份完成以下工程工程的

18、進度款 元作為本的全部付款。附件：各分項的計算、單價、變更、索賠等有關(guān)證明資料。 承包人： 年 月 日工程工程名稱計量證明表編申請付款金額駐地監(jiān)理工程師審核數(shù)總監(jiān)理工程師審核數(shù)業(yè)主審核數(shù)支付100總那么200路基300路面400橋梁、涵洞600平安設(shè)施及預(yù)埋線700綠化及環(huán)境保護小計計日工及金不可預(yù)見費工程變更單價變更合同外工程索賠金額遲付款利息材料預(yù)付款開工預(yù)付款小計扣除開工預(yù)付款材料預(yù)付款保存金違約賠償金工程變更價風(fēng)格整小計本付款總額駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主有關(guān)部門： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 延長工申報表 A26致駐地

19、監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同條款 的規(guī)定由于下述原因我要求延長工 日歷天使開工日從原來的 年 月 日延長到 年 月 日請予批準。承包人： 年 月 日要求延的原因和理由： 延長工的計算：駐地監(jiān)理工程師： 收到日： 年 月 日 簽字：總監(jiān)理工程師： 收到日： 年 月 日 簽字： 業(yè)主相關(guān)部門： 收到日： 年 月 日 簽字：業(yè)主： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 交 工 報 驗 單 A27致駐地監(jiān)理工程師 ：現(xiàn) 已按合同要求根本完成并已通過自檢特報請進展交工檢驗。下述未完工程將在缺陷責(zé)任任內(nèi)完成上述工程中的缺陷及未完工程：工程名稱責(zé)任內(nèi)容完成時間備 注 附件：交工、開工圖、自檢資料 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編