公路工程內(nèi)業(yè)表格-承包人用表

1、PAGE 第一章 承包人用表A表(A01-A32)工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表 A01致總監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)上報(bào) 工程的施行性總體施工組織設(shè)計(jì)及附件請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：1施工進(jìn)度方案、CPM網(wǎng)絡(luò)圖/橫道圖 2詳細(xì)施工、順序、時(shí)間 3材料、設(shè)備、人員進(jìn)場(chǎng)方案資金的安排 4資金流動(dòng)方案 5工程理組織設(shè)置員分工 6施工安排和總說(shuō)明 7質(zhì)量控制影響工的重點(diǎn)工程施工措施等 承包人： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核： 簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)審核：簽字： 年 月 日業(yè)主審批： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 發(fā)動(dòng)預(yù)付款支付申請(qǐng)表 A02致業(yè)主 ： 根據(jù)合同

2、條款第 條我已向業(yè)主提交了履約保證金和經(jīng)過(guò)認(rèn)可的開(kāi)工預(yù)付款?，F(xiàn)根據(jù)合同條款專用條款第 款要求支付我在書(shū)附件中填寫(xiě)的開(kāi)工預(yù)付款總額的 的開(kāi)工預(yù)付款 元請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。 附件：1履約擔(dān)保 2開(kāi)工預(yù)付款保 3合同協(xié)議附件 承包人： 年 月 日業(yè)主方案部審核： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表審批： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工技術(shù)方案報(bào)審表 A03 致駐地監(jiān)理工程師 ： 現(xiàn)報(bào)上 工程的技術(shù)、工藝方案、方案詳細(xì)說(shuō)明和圖表見(jiàn)附件請(qǐng)予審查和批準(zhǔn)。 附件：技術(shù)、工藝方案說(shuō)明和圖表承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查： 簽 字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審查： 簽 字： 年 月 日業(yè)

3、主工程部審查： 簽 字： 年 月 日附注：特殊技術(shù)、工藝方案要經(jīng)業(yè)主代表批準(zhǔn)一般的由駐地監(jiān)理工程師審批。工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 施工放樣報(bào)驗(yàn)單 A04致測(cè)量監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)完成 起止樁或工程部位的施工放樣工作如下請(qǐng)予查驗(yàn)。附件：1測(cè)量及放樣資料2導(dǎo)線點(diǎn)、水準(zhǔn)點(diǎn)調(diào)整情況及一覽表3控制樁及控制點(diǎn)的護(hù)樁設(shè)置一覽表及草圖承包人： 年 月 日樁或位置工程或部位名稱放 樣 內(nèi) 容備 注查驗(yàn)結(jié)果： 測(cè)量員： 年 月 日 測(cè)量監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 建筑材料報(bào)驗(yàn)單 A05致試驗(yàn)監(jiān)理工程師 ：以下建筑材料經(jīng)自檢試驗(yàn)符合技術(shù)要求報(bào)請(qǐng)驗(yàn)證并準(zhǔn)予進(jìn)

4、場(chǎng)。附件：1材料出廠質(zhì)量保證書(shū)2材料自檢試驗(yàn)單承包人： 年 月 日材 料 名 稱材 料 產(chǎn) 地用處用在何工程或部位本批材料數(shù)量承包人的試驗(yàn)試樣來(lái)源取樣方式試樣數(shù)量取樣地點(diǎn) 日試驗(yàn)人員 日試 驗(yàn) 結(jié) 果材料預(yù)計(jì)進(jìn)場(chǎng)日致承包人：上述材料的取樣、試驗(yàn)等是符合/不符合合同要求的經(jīng)抽檢復(fù)查試驗(yàn)的結(jié)果說(shuō)明這些材料符合不符合技術(shù)要求可以/不可以進(jìn)場(chǎng)在指定部位上使用。試驗(yàn)監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 進(jìn)場(chǎng)設(shè)備報(bào)驗(yàn)單 A06 致道路構(gòu)造監(jiān)理工程師 ： 以下施工設(shè)備已按合同規(guī)定進(jìn)場(chǎng)請(qǐng)查驗(yàn)簽證準(zhǔn)予在工程中使用。承包人： 年 月 日設(shè)備名稱規(guī)格型合同數(shù)量進(jìn)場(chǎng)數(shù)量進(jìn)場(chǎng)日技術(shù)狀況擬用何處 附件

5、：機(jī)械的主要技術(shù)指標(biāo)及消費(fèi)才能。致承包人： 以上設(shè)備經(jīng)查驗(yàn)： 1性能數(shù)量能滿足施工需要的設(shè)備 2性能不符合施工要求的設(shè)備 3數(shù)量或才能缺乏的設(shè)備 道路構(gòu)造監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 安 裝 設(shè) 備 報(bào) 驗(yàn) 單 A06-1致專業(yè)監(jiān)理工程師 ：以下安裝設(shè)備已按合同規(guī)定到達(dá)報(bào)請(qǐng)驗(yàn)收并準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)。附件：1、設(shè)備出廠質(zhì)量保證書(shū)。 2、設(shè)備出廠測(cè)試記錄。 承包人： 年 月 日設(shè)備名稱型、規(guī)格數(shù) 量備 注其余見(jiàn)附表致承包人 ：以上設(shè)備經(jīng)查驗(yàn)：符合合同技術(shù)要求的設(shè)備： 準(zhǔn)予進(jìn)場(chǎng)的設(shè)備2不符合合同技術(shù)要求的設(shè)備： 由承包人更換后再報(bào)的設(shè)備 專業(yè)監(jiān)理工程師： 年 月 日 工程建立工程承

6、包 合同 監(jiān)理 編 平安消費(fèi)專項(xiàng)資金使用申請(qǐng)表 A07致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù) 規(guī)定我合同段擬申請(qǐng)平安消費(fèi)專項(xiàng)資金 元 用于 請(qǐng)予審核批準(zhǔn)。附件：擬投入平安消費(fèi)方面的方案、說(shuō)明等相關(guān)材料。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師審查：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師審核：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)審批：簽字年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表審批：簽字簽 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程開(kāi)工申請(qǐng)單(標(biāo)段工程開(kāi)工) A08致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)做好 工程的開(kāi)工前的一切準(zhǔn)備工作現(xiàn)要求該工程正式開(kāi)工請(qǐng)予批準(zhǔn)。方案開(kāi)工日： 方案完工日：附件：1.施工組織設(shè)計(jì)報(bào)審表2.施工技術(shù)方案報(bào)

7、審表3.施工放樣報(bào)驗(yàn)單4.進(jìn)場(chǎng)材料、設(shè)備報(bào)驗(yàn)單5.分項(xiàng)工程月進(jìn)度方案 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程開(kāi)工申請(qǐng)單(分項(xiàng)工程開(kāi)工) A09致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同要求我們已經(jīng)做好 工程的開(kāi)工前的一切準(zhǔn)備工作現(xiàn)要求該工程正式開(kāi)工請(qǐng)予批準(zhǔn)。方案開(kāi)工日： 方案完工日：附件：1施工技術(shù)方案報(bào)審表2施工放樣報(bào)驗(yàn)單3進(jìn)場(chǎng)材料、設(shè)備報(bào)驗(yàn)單4分項(xiàng)工程月進(jìn)度方案 承包人： 年 月 日道路構(gòu)造工程師：檢驗(yàn)各項(xiàng)指標(biāo)合格簽字： 年 月 日試驗(yàn)工程師：檢驗(yàn)

8、合格簽字：年 月 日測(cè)量工程師：符合設(shè)計(jì)要求簽字：年 月 日駐地監(jiān)理工程師：同意開(kāi)工簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間檢驗(yàn)單 A10致專業(yè)監(jiān)理工程師 ：以下工作內(nèi)容已按合同要求完成請(qǐng)予檢驗(yàn)。工程工程： 按質(zhì)量評(píng)定要求填分項(xiàng)工程名稱檢驗(yàn)工程地點(diǎn)樁檢查內(nèi)容要求到現(xiàn)場(chǎng)檢驗(yàn)時(shí)間備 注按質(zhì)量評(píng)定要求檢測(cè)工程填寫(xiě)附件：自檢資料 承包人： 年 月 日道路構(gòu)造工程師：簽字： 年 月 日試驗(yàn)工程師：簽字：年 月 日測(cè)量工程師：簽字：年 月 日專業(yè)監(jiān)理工程師：簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 工程報(bào)驗(yàn)單 A11 致駐地監(jiān)理工程師 ：按合同規(guī)定要求已完成 工程并經(jīng)自檢合格報(bào)請(qǐng)

9、檢驗(yàn)。附件：自檢資料 承包人： 年 月 日查驗(yàn)情況：查驗(yàn)工程查驗(yàn)點(diǎn)數(shù)合格點(diǎn)數(shù)合格率查驗(yàn)結(jié)果備 注專業(yè)監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同外工程單價(jià)申報(bào)表 A12致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)第 變更增加的合同外工程除標(biāo)書(shū)中已有單價(jià)的工程參照標(biāo)書(shū)執(zhí)行外對(duì)以下工程內(nèi)容將用申請(qǐng)的單價(jià)請(qǐng)審查核準(zhǔn)。附件：工程單價(jià)計(jì)算表計(jì)算根據(jù)及說(shuō)明。 承包人： 年 月 日工程工程工程名稱內(nèi)容申報(bào)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師審定單價(jià)總監(jiān)理工程師核準(zhǔn)單價(jià)業(yè)主代表核準(zhǔn)單價(jià)駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主方案部：簽字：年 月 日業(yè)主或業(yè)

10、主代表：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表 A13致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)第 計(jì)日工所確定的計(jì)日工內(nèi)容現(xiàn)報(bào)上以下計(jì)日工單價(jià)請(qǐng)審查核準(zhǔn)。附件：計(jì)日工單價(jià)計(jì)算表計(jì)算根據(jù)及說(shuō)明。 承包人： 年 月 日工程及主要材料設(shè)備名稱申報(bào)駐地監(jiān)理工程師審定單價(jià)總監(jiān)理工程師核準(zhǔn)單價(jià)業(yè)主代表核準(zhǔn)單價(jià) 駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)：簽字： 月 日業(yè)主或業(yè)主代表：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 材料價(jià)風(fēng)格整申報(bào)表 A14致駐地監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同 規(guī)定我要求調(diào)整以下材料價(jià)格報(bào)請(qǐng)審批。附件：價(jià)風(fēng)格整計(jì)算有關(guān)證明及材料。 承

11、包人： 年 月 日序材料名稱單 位材料進(jìn)場(chǎng)日調(diào)價(jià)起訖日調(diào)價(jià)數(shù)量調(diào)整值(+、)調(diào)整總額123456合計(jì)駐地監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日總監(jiān)理工程師：簽字：年 月 日業(yè)主方案部： 簽 字： 年 月 日 業(yè)主或業(yè)主代表：本次批準(zhǔn)的調(diào)價(jià)總額作為承包人申請(qǐng)付款的根據(jù)簽 字： 年 月 日 工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間計(jì)量表 A15支付工程編項(xiàng) 目 名 稱起 止 樁 部 位圖 中間交工證書(shū)計(jì)量草圖及幾何尺寸：承包人： 專業(yè)監(jiān)理工程師： 計(jì)算公式：計(jì)量工程數(shù)量日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 中間計(jì)量支付匯總表 A16工程編工程名稱憑證編單價(jià)本月申報(bào)業(yè)主審核數(shù)量金額數(shù)量金額本頁(yè)小計(jì)合 計(jì) 承包人：

12、 年 月 日 計(jì)量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同內(nèi)工程月計(jì)量申報(bào)表 A17致計(jì)量監(jiān)理工程師 ：茲申報(bào) 年 月份完成的合同工程量如下表請(qǐng)予核驗(yàn)量測(cè)將作為我本申請(qǐng)工程進(jìn)度款的根據(jù)。附件：中間檢驗(yàn)申請(qǐng)單、計(jì)量表、工程檢驗(yàn)認(rèn)可書(shū)。注：每一分項(xiàng)工程填一頁(yè) 承包人： 年 月 日工程工程工程內(nèi) 容單位申 報(bào)數(shù) 量單 價(jià)元合 價(jià)元核 定工程量核定總價(jià)元 經(jīng)核實(shí)測(cè)量本項(xiàng)合格的可計(jì)量的工程量為上表核定數(shù)本該項(xiàng)合同工程核定完成工作量為 元請(qǐng)按此提出本項(xiàng)工程進(jìn)度付款申請(qǐng)。 計(jì)量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 合同外工程月計(jì)量申報(bào)表 A18致計(jì)量監(jiān)理工程師 ：茲

13、申報(bào) 年 月份完成的合同外工程如下表請(qǐng)予核查確認(rèn)這將是我本申請(qǐng)付款的根據(jù)。附件：1.工程檢驗(yàn)認(rèn)可書(shū);2.工程計(jì)量、計(jì)算數(shù)據(jù)和說(shuō)明。注：每一分項(xiàng)工程填一頁(yè) 承包人： 年 月 日合同外工程名稱：變更指： 單價(jià)申請(qǐng)表編：工程工程工程內(nèi)容單位數(shù)量批準(zhǔn)單價(jià)元合 價(jià)元核 定數(shù) 量核定總價(jià)元合 計(jì) 經(jīng)核實(shí)測(cè)量、計(jì)算本合同外工程的計(jì)量工程量為上表核定數(shù)本合同外工程的計(jì)量總價(jià)為 元請(qǐng)據(jù)此提出本付款申請(qǐng)表。 計(jì)量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計(jì)日工月計(jì)量申報(bào)表 A19 致計(jì)量監(jiān)理工程師 ：茲報(bào)上本 年 月份完成的計(jì)日工如下表,請(qǐng)予核查確定這將是我本申請(qǐng)付款的根據(jù)。附件：計(jì)日工程統(tǒng)計(jì)表、

14、工程檢驗(yàn)認(rèn)可書(shū)。 承包人： 年 月 日 計(jì)日工工程名稱：計(jì)日工單： 計(jì)日工單價(jià)申報(bào)表編：工程材料機(jī)械名稱數(shù)量批準(zhǔn)單價(jià)元合 價(jià)元核 定用 量核定總價(jià)元 經(jīng)核查確認(rèn)上述申報(bào)核定本計(jì)日工計(jì)量總價(jià)為 元請(qǐng)據(jù)此提出本付款申請(qǐng)。計(jì)量監(jiān)理工程師： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 索 賠 申 請(qǐng) 單 A20致駐地監(jiān)理工程師 ： 根據(jù)合同條款 的規(guī)定由于 原因我們要求索賠金額/工： 元/天請(qǐng)予核實(shí)批準(zhǔn)。索賠工程：申報(bào)索賠的詳細(xì)理由及經(jīng)過(guò)：證明：索賠金額/工：承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年月日 總監(jiān)理工程師： 簽字： 年月日 業(yè)主相關(guān)部門(mén)： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字：

15、 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 復(fù) 工 申 請(qǐng) A21致監(jiān)理工程師 ：鑒定第 工程停工所指 工程的停工因素已經(jīng)消除特報(bào)請(qǐng)批準(zhǔn)復(fù)工。附件：具備復(fù)工條件的情況說(shuō)明。承包人： 年 月 日監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 設(shè)計(jì)變更報(bào)審表 A22 致駐地監(jiān)理工程師 ：現(xiàn)因原因 需對(duì)詳細(xì)工程名稱 進(jìn)展設(shè)計(jì)變更。附件：變更設(shè)計(jì)圖、說(shuō)明、工程量、工程量變更前后對(duì)照資料等。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽署明確并說(shuō)明審核金額：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽署明確并說(shuō)明審核金額：簽字： 年 月 日設(shè)計(jì)代表簽署明確并說(shuō)明審核金額注：工程變更可不填寫(xiě)： 簽字： 年

16、 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)會(huì)簽簽署明確并說(shuō)明審核金額： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表簽署明確并說(shuō)明審核金額：簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 設(shè)計(jì)變更審核表變更工程： 里程樁： K K A221 序施工工程施工申報(bào)監(jiān)理核定設(shè)計(jì)核定業(yè)主核定工程量單價(jià)元申報(bào)金額元工程量單價(jià)元申報(bào)金額元工程量單價(jià)元申報(bào)金額元工程量單價(jià)元申報(bào)金額元合計(jì)注：工程量變化的應(yīng)附詳細(xì)計(jì)算過(guò)程。 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 計(jì)日工報(bào)審表 A23 致駐地監(jiān)理工程師 ：茲申報(bào) 計(jì)日工請(qǐng)予核查確定。附件：有關(guān)說(shuō)明及計(jì)日工統(tǒng)計(jì)表、材料單價(jià)表等相關(guān)資料。 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師簽署明確并說(shuō)明審

17、核金額：簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師簽署明確并說(shuō)明審核金額：簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)簽署明確并說(shuō)明審核金額： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表簽署明確并說(shuō)明審核金額：簽字：年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 事 故 報(bào) 告 單 A24致駐地監(jiān)理工程師 ： 年 月 日在工程發(fā)生 事故現(xiàn)如下： 1事故發(fā)生的工程部位、性質(zhì)和類(lèi)型：2事故原因初步調(diào)查結(jié)果或根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)情況判斷：3事故責(zé)任分析：4現(xiàn)場(chǎng)補(bǔ)救措施及造成損失： 5初步處理：施工現(xiàn)場(chǎng)負(fù)責(zé)人： 年 月 日承包人： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 付 款 申 請(qǐng) A25致駐地監(jiān)理工程師：茲申請(qǐng)支付 年 月份完成以下工程工程的

18、進(jìn)度款 元作為本的全部付款。附件：各分項(xiàng)的計(jì)算、單價(jià)、變更、索賠等有關(guān)證明資料。 承包人： 年 月 日工程工程名稱計(jì)量證明表編申請(qǐng)付款金額駐地監(jiān)理工程師審核數(shù)總監(jiān)理工程師審核數(shù)業(yè)主審核數(shù)支付100總那么200路基300路面400橋梁、涵洞600平安設(shè)施及預(yù)埋線700綠化及環(huán)境保護(hù)小計(jì)計(jì)日工及金不可預(yù)見(jiàn)費(fèi)工程變更單價(jià)變更合同外工程索賠金額遲付款利息材料預(yù)付款開(kāi)工預(yù)付款小計(jì)扣除開(kāi)工預(yù)付款材料預(yù)付款保存金違約賠償金工程變更價(jià)風(fēng)格整小計(jì)本付款總額駐地監(jiān)理工程師： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 年 月 日業(yè)主有關(guān)部門(mén)： 年 月 日業(yè)主： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 延長(zhǎng)工申報(bào)表 A26致駐地

19、監(jiān)理工程師 ：根據(jù)合同條款 的規(guī)定由于下述原因我要求延長(zhǎng)工 日歷天使開(kāi)工日從原來(lái)的 年 月 日延長(zhǎng)到 年 月 日請(qǐng)予批準(zhǔn)。承包人： 年 月 日要求延的原因和理由： 延長(zhǎng)工的計(jì)算：駐地監(jiān)理工程師： 收到日： 年 月 日 簽字：總監(jiān)理工程師： 收到日： 年 月 日 簽字： 業(yè)主相關(guān)部門(mén)： 收到日： 年 月 日 簽字：業(yè)主： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編 交 工 報(bào) 驗(yàn) 單 A27致駐地監(jiān)理工程師 ：現(xiàn) 已按合同要求根本完成并已通過(guò)自檢特報(bào)請(qǐng)進(jìn)展交工檢驗(yàn)。下述未完工程將在缺陷責(zé)任任內(nèi)完成上述工程中的缺陷及未完工程：工程名稱責(zé)任內(nèi)容完成時(shí)間備 注 附件：交工、開(kāi)工圖、自檢資料 承包人： 年 月 日駐地監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日總監(jiān)理工程師： 簽字： 年 月 日業(yè)主相關(guān)部門(mén)： 簽字： 年 月 日業(yè)主或業(yè)主代表： 簽字： 年 月 日工程建立工程承包 合同 監(jiān)理 編