泌尿生殖系統(tǒng)影像

1、 第七章 泌尿與生殖系統(tǒng) 第一節(jié) 泌尿系統(tǒng)泌尿生殖系統(tǒng)影像第1頁一、腎與輸尿管泌尿生殖系統(tǒng)影像第2頁教學(xué)目標(biāo)重點：腎與輸尿管結(jié)石影像學(xué)表現(xiàn)腎細(xì)胞癌影像學(xué)表現(xiàn)了解：腎與輸尿管影像學(xué)檢驗技術(shù)及臨床應(yīng)用價值泌尿生殖系統(tǒng)影像第3頁（一）檢驗技術(shù) X線 腹部平片 尿路造影 超聲檢驗（USG) CT MRI泌尿生殖系統(tǒng)影像第4頁(一) X線腹部平片: 除為檢驗泌尿系統(tǒng)結(jié)石外，極少應(yīng)用。泌尿生殖系統(tǒng)影像第5頁輸尿管結(jié)石泌尿生殖系統(tǒng)影像第6頁(一) X線尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又稱靜脈性腎盂造影（IVP）。逆行性尿路造影（retrograe urography）：本

2、 法適合用于IVP顯影不佳患者。 逆行性腎盂造影（retrograde pyelography） 逆行性膀胱造影（retrograe cystography）泌尿生殖系統(tǒng)影像第7頁(一) X線尿路造影 排泄性尿路造影（excretory urography） 又稱靜脈性腎盂造影（IVP）。泌尿生殖系統(tǒng)影像第8頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第9頁靜脈腎盂造影顯示左腎積水泌尿生殖系統(tǒng)影像第10頁(一) X線尿路造影 逆行性尿路造影（retrograde urography）： 本法適合用于IVP顯影不佳患者。對因各種原因使排泄性尿路造影時上尿路顯影不滿意或?qū)υ煊皠┻^敏病人，為明確診療，需進行逆行造影。即經(jīng)過膀

3、胱鏡向一側(cè)或雙側(cè)輸管內(nèi)插入輸尿管導(dǎo)管直到腎盂內(nèi)，注入造影劑以顯示病變部位。但有尿道狹窄、前列腺增生、最近下尿路外傷或手術(shù)禁忌作膀胱鏡檢驗疾病時，不能作逆行造影。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第11頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第12頁(一) X線 腹主動脈造影與選擇性腎動脈造影 普通采取經(jīng)皮股動脈穿刺插管技術(shù)。泌尿生殖系統(tǒng)影像第13頁Renal Angiography A fine catheter is inserted percutaneously into the femoral artery and advanced under fluorocopic guidance into the abdominal

4、aorta. The tip of the catheter is placed at the upper of origin of the renal artery or into renal artery of one side . 泌尿生殖系統(tǒng)影像第14頁（二）超聲（USG) 首選影像學(xué)。泌尿生殖系統(tǒng)影像第15頁（三）CT 平掃增強檢驗 泌尿生殖系統(tǒng)影像第16頁平掃正常腎CT表現(xiàn)平掃靜脈期排泄期動脈期泌尿生殖系統(tǒng)影像第17頁CT Angiography泌尿生殖系統(tǒng)影像第18頁 CTU 泌尿系增強CT尿路造影泌尿生殖系統(tǒng)影像第19頁（四）MRI 平掃檢驗 增強檢驗 MRU泌尿生殖系統(tǒng)影像第

5、20頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第21頁MRU 磁共振泌尿系造影泌尿生殖系統(tǒng)影像第22頁The unique advantage of MR urography (MRU) is the absence of ionizing radiation; similar to image of normal excretory urography.MRU泌尿生殖系統(tǒng)影像第23頁MR Angiography泌尿生殖系統(tǒng)影像第24頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第25頁（二）疾 病 診 斷腎與輸尿管先天異常腎和輸尿管結(jié)石腎囊腫與多囊腎腎癌腎盂癌腎血管平滑肌瘤泌尿生殖系統(tǒng)影像第26頁1. 腎與輸尿管先天異常 【臨床與病理】 泌尿

6、系統(tǒng)胚胎發(fā)育過程復(fù)雜，包含來自胚胎不一樣始基腎曲管與集合系統(tǒng)連接，腎軸旋轉(zhuǎn)，腎自盆腔升至腰部等，故泌尿系統(tǒng)先天異經(jīng)常見且種類繁多。泌尿生殖系統(tǒng)影像第27頁1. 腎與輸尿管先天異常 【臨床與病理】 較為常見類型有腎盂、輸尿管重復(fù)畸形、異位腎、孤立腎和馬蹄腎等。臨床表現(xiàn)不一樣，可無癥狀或因并發(fā)癥而出現(xiàn)梗阻、感染或結(jié)石表現(xiàn)。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第28頁影像學(xué)表現(xiàn) 排泄性尿路造影檢驗是發(fā)覺和診療腎與輸尿管先天性異常主要方法，USG、CT和MRI檢驗常有利于深入確診。泌尿生殖系統(tǒng)影像第29頁 即一側(cè)或雙側(cè)腎各分為上、下兩部分，分別有腎盂和輸尿管。排泄性尿路造影能清楚顯示這種畸形，通常上方 腎盂、腎盞較小。

7、 （1）腎盂、輸尿管重復(fù)畸形 （double pelvis and double ureter) 泌尿生殖系統(tǒng)影像第30頁IVPMRU泌尿生殖系統(tǒng)影像第31頁Three dimensional coronal reconstruction of CT urography image, showing contrast-enhanced renal collecting system, ureters, and bladder. Note duplicated system on left side. 泌尿生殖系統(tǒng)影像第32頁 系胎兒期腎上升過程發(fā)生異常所致，多位于盆腔內(nèi)，少數(shù)位于膈下，甚至后縱

8、隔內(nèi)。排泄性尿路造影、CT和MRI增強檢驗均能發(fā)覺這種異常，表現(xiàn)類似正常腎，惟位置有所不一樣。 （2）異位腎(ectopis kidney)泌尿生殖系統(tǒng)影像第33頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第34頁 系腎未發(fā)育所致，臨床均為單側(cè)性。排泄性尿路造影檢驗，缺如側(cè)無顯影腎，但不能與其它病因所致腎不顯影判別。USG、CT和MRI檢驗?zāi)軌蛎鞔_診療，顯示缺如側(cè)腎床為腸管等結(jié)構(gòu)占據(jù)，無異位腎，健側(cè)腎代償性增大。 （3）腎缺如（孤立腎） （renal agenesis） 泌尿生殖系統(tǒng)影像第35頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第36頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第37頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第38頁（4） 馬蹄腎(horse-shoe kidney)

9、兩腎一極且多為下極相互融合，狀如馬蹄。尿路造影顯示腎位置低，下極融合成狹部，腎軸自外上斜向內(nèi)下，腎盂位于前方，而腎盞指向后方，可并有腎積水和結(jié)石。USG 、CT和MRI檢驗均可清楚顯示兩腎下極腎實質(zhì)相連。泌尿生殖系統(tǒng)影像第39頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第40頁馬蹄腎泌尿生殖系統(tǒng)影像第41頁輸尿管末端囊腫泌尿生殖系統(tǒng)影像第42頁 【臨床與病理】 腎和輸尿管多見，經(jīng)典臨床表現(xiàn)為向下腹部和會陰部放射性疼痛及血尿。結(jié)石梗阻還可造成腎盞、腎盂、輸尿管擴張積水。結(jié)石常由各種化學(xué)成份組成，包含草酸鈣、磷酸鈣、尿酸鈣和胱氨酸鹽等，其中多以某一成份為主。 2. 腎和輸尿管結(jié)石 （renal and ureteral s

10、tone）泌尿生殖系統(tǒng)影像第43頁影像學(xué)表現(xiàn) 結(jié)石成份不一樣，致X線檢驗時，其密度、形狀也不一樣。約90%結(jié)石可由X線平片顯示，稱為陽性結(jié)石；少數(shù)結(jié)石如尿酸鹽結(jié)石難在平片上顯影，故稱陰性結(jié)石。應(yīng)該指出，有相當(dāng)百分比陰性結(jié)石可為CT或USG檢驗發(fā)覺。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第44頁 腎結(jié)石可為單側(cè)或雙側(cè)性，位于腎竇部位，表現(xiàn)為圓形、卵圓形、桑葚狀或鹿角狀高密度影，可均勻一致，也可濃淡不均或分層。桑葚、鹿角狀和分層均為結(jié)石經(jīng)典表現(xiàn)。側(cè)位片上，腎結(jié)石與脊柱重合，藉此與膽囊結(jié)石，淋巴結(jié)鈣化及腹內(nèi)容物判別。 （1）腎結(jié)石平片泌尿生殖系統(tǒng)影像第45頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第46頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第47頁 注意： 行側(cè)

11、位片顯示高密度影位于脊柱前方，證實為膽囊結(jié)石！ 側(cè)位片上，腎結(jié)石與脊柱重合！泌尿生殖系統(tǒng)影像第48頁a calculus fills nearly the entirety of a bifid bilateral renal collecting system 泌尿生殖系統(tǒng)影像第49頁 腎結(jié)石表現(xiàn)為強光點或強光團，后方伴聲影。 （1）腎結(jié)石 USG泌尿生殖系統(tǒng)影像第50頁 （1）腎結(jié)石CT能確切發(fā)覺位于腎盞和腎盂內(nèi)高密度結(jié)石。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第51頁（二）輸尿管結(jié)石 輸尿管結(jié)石：易停留在生理狹窄處，即輸尿管與腎盂連接部、輸尿管與髂血管交叉部（骨盆緣處）及輸尿管膀胱入口處。泌尿生殖系統(tǒng)影像第

12、52頁a stone obstructing the right kidney at the UPJ. Ureteral calculus 泌尿生殖系統(tǒng)影像第53頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第54頁 Plain abdominal X-ray：Bilateral large ureteric calculi. X-線泌尿生殖系統(tǒng)影像第55頁(a) Unenhanced axial CT at the level of the stones. (b) Coronal multiplanar reformation (MPR) sections demonstrating the same bilatera

13、l ureteric calculi with bilateral hydronephrosis and renal atrophy. CT泌尿生殖系統(tǒng)影像第56頁診療與判別診療 對于臨床懷疑腎和輸尿管結(jié)石，通常以X線平片作為初查方法，表現(xiàn)經(jīng)典結(jié)石診療不難。若平片確認(rèn)困難，應(yīng)行尿路造影、CT和USG檢驗，以確定有沒有結(jié)石。MRI對鈣化顯示不佳，然而MRU可顯示結(jié)石造成腎和輸尿管積水。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第57頁4. 腎囊腫與多囊腎 【臨床與病理】 腎囊腫有各種類型，其中最常見是單純性腎囊腫（simple renal cyst），臨床上多無癥狀。多囊腎（polycystic renal disea

14、se）為遺傳性病變，成人型多見，常合并多囊肝。中年時出現(xiàn)癥狀，表現(xiàn)腹部腫塊、血尿、高血壓，晚期發(fā)生尿毒癥。病理上，雙腎充滿大小不等多發(fā)囊腫。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第58頁影像學(xué)表現(xiàn)-單純性腎囊腫 病理上，單純性腎囊腫為一薄壁充液囊腫，可單發(fā)或多發(fā)。CT和MRI檢驗，病變形態(tài)可類似于USG所見，分別呈水樣密度和信號強度，增強檢驗無強化。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第59頁平掃動脈期靜脈期延遲期付某 單純性腎囊腫泌尿生殖系統(tǒng)影像第60頁 renal cyst 泌尿生殖系統(tǒng)影像第61頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第62頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第63頁（2）成人型多囊腎 平片檢驗 雙腎影顯著增大，邊緣呈波浪狀；尿路造影可見雙側(cè)腎盂和

15、腎盞移位、拉長、變形和分離，呈“蜘蛛足”狀改變。 USG、CT和MRI 均可發(fā)覺雙腎不滿大小不等囊腫，CT和MRI檢驗還可發(fā)覺部分囊腫呈出血性密度和信號，增強檢驗病變無強化。同時，能發(fā)覺多囊性表現(xiàn)。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第64頁CTMRI泌尿生殖系統(tǒng)影像第65頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第66頁診療與判別診療 USG、CT和MRI 檢驗，單純性腎囊腫與成人型多囊腎表現(xiàn)均具特征，易于診療。然而，單純性囊腫內(nèi)有出血、感染和壁發(fā)生鈣化即轉(zhuǎn)變?yōu)閺?fù)雜性囊腫時，診療困難，有時不易與囊性腎癌判別。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第67頁5. 腎癌 (renal carcinoma) 【臨床與病理】 腎癌是最常見腎惡性腫瘤，主要發(fā)生在中

16、老年，男性多于女性。臨床經(jīng)典表現(xiàn)為無痛性血尿，有時可觸及腫塊。腫瘤周圍可有假性包膜，表面血管豐富。切面呈實性，常有壞死、出血和囊變，并可有鈣化。晚期腎癌發(fā)生周圍侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和腎靜脈內(nèi)癌栓。泌尿生殖系統(tǒng)影像第68頁影像學(xué)表現(xiàn)-USG 腎表面有隆起，腫塊邊緣不光整，呈強弱不等回聲或混合性回聲，可有壞死、囊變所致液性暗區(qū)。血管內(nèi)瘤栓致腔內(nèi)有散在或稀疏回聲；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移呈低回聲結(jié)節(jié)，圍繞腎動脈和主動脈周圍。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第69頁腎癌泌尿生殖系統(tǒng)影像第70頁影像學(xué)表現(xiàn)-CT平掃：腫塊較大者突向腎外。密度可均一，低于或類似周圍腎實質(zhì)，偶為略高密度；也可密度不均，內(nèi)有不規(guī)則低密度區(qū)。部分腫瘤內(nèi)有不光整

17、鈣化灶。增強檢驗：早期，腫瘤有顯著不均一強化，其后因為周圍腎實質(zhì)強化而呈相對低密度。向外侵犯腎周脂肪密度增高、消失；腎靜脈和下腔靜脈發(fā)生癌栓時。管徑增粗且不再發(fā)生強化；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移位于腎血管及腹主動脈周圍，呈單個或多個類圓形軟組織密度結(jié)節(jié)。泌尿生殖系統(tǒng)影像第71頁平掃動脈期靜脈期李某 腎癌泌尿生殖系統(tǒng)影像第72頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第73頁馬某 腎癌泌尿生殖系統(tǒng)影像第74頁影像學(xué)表現(xiàn)-MRI腎癌多呈混雜信號，T2WI上病變周圍可有低信號帶，或假性包膜；增強檢驗，腫塊呈不均一強化。泌尿生殖系統(tǒng)影像第75頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第76頁診療與判別診療 腎實質(zhì)腫塊并有上述影像學(xué)表現(xiàn)，尤其是CT和USG表現(xiàn)經(jīng)典者

18、，結(jié)合臨床無痛性血尿癥狀，腎癌診療并不困難，并可進行腫瘤分期。診療困難是少數(shù)囊性腎癌與并有感染、出血腎囊腫判別，有顯著腎盂侵犯腎癌與向腎實質(zhì)侵犯腎盂癌判別，往往需穿吸活檢甚至手術(shù)才能診療。 泌尿生殖系統(tǒng)影像第77頁6.腎盂癌 (renal pelvic carcinoma) 【臨床與病理】 腎盂癌（renal pelvic carcinoma）占腎惡性腫瘤8%12%，好發(fā)于40歲以上男性。經(jīng)典臨床表現(xiàn)為無痛性全程血尿，大腫瘤或有腎積水時可觸及腫物。病理上移型細(xì)胞癌占80%90%，常呈乳頭狀生長，又稱乳頭狀癌。腫瘤可向下種植至輸尿管和膀胱。泌尿生殖系統(tǒng)影像第78頁影像學(xué)表現(xiàn) 尿路造影 可見腎盂腎盞內(nèi)有固定不變充盈缺損，形態(tài)不規(guī)則，腎盂和腎盞可有不一樣程度擴大，腫瘤侵犯腎實質(zhì)致腎盞移位、變形。泌尿生殖系統(tǒng)影像第79頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第80頁逆行腎盂造影顯示右腎盂癌泌尿生殖系統(tǒng)影像第81頁影像學(xué)表現(xiàn) CT、MRI CT和MRI檢驗，腎竇區(qū)腫塊，腫塊密度和信號即不一樣于腎竇脂肪，也不一樣于尿液，易于識別。增強檢驗，腫塊有輕度強化。泌尿生殖系統(tǒng)影像第82頁Renal Pelvic Carcinoma 泌尿生殖系統(tǒng)影像第83頁泌尿生殖系統(tǒng)影像第84頁（右）腎盂菜花型低級