國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

1、國外醫(yī)保現(xiàn)實狀況及發(fā)展趨勢國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第1頁社會保險產(chǎn)生和發(fā)展則有著深刻政治、經(jīng)濟和思想根源。俾斯麥（Bismarkian）社會保險思想德國于1883年頒布了全球第一個社會保險法企業(yè)工人疾病保險法，首次由政府出面組織保險制度，轉(zhuǎn)移和分擔人群疾病風(fēng)險。醫(yī)療保險起源國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第2頁國家（政府）醫(yī)療保險模式-英國社會醫(yī)療保險模式德國多元、非組織化模式美國其它醫(yī)療保險模式國際上健康保障體系形式國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第3頁數(shù)據(jù)起源：OECD.stat，/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT主要醫(yī)療保險制度國家個數(shù)百分比（%）國家衛(wèi)生服務(wù)制度英國、愛爾

2、蘭、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、澳大利亞、新西蘭、加拿大1338.24社會保險制度德國、法國、奧地利、比利時、荷蘭、捷克、愛沙尼亞、匈牙利、日本、韓國、盧森堡、波蘭、斯洛伐克、斯洛文尼亞、冰島、土耳其、以色列1750.00私營機構(gòu)為主美國、瑞士、墨西哥、智利411.76OECD國家主要醫(yī)療保險制度及其分布國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第4頁一、國家醫(yī)療保險模式-貝弗里奇匯報國家醫(yī)療保險模式也能夠稱為政府醫(yī)療保險模式，是由政府直接主辦社會醫(yī)療保險，醫(yī)療保險基金籌集完全由政府財政負擔，國民享受由政府提供無償或低收費醫(yī)療服務(wù)。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第5頁1、表達了很強公平性和福利性

3、。每個國民都能夠享受政府提供無償或低收費服務(wù)，而且都不需繳納保險費，表現(xiàn)出了政府對待國民一致性，而且提供了高水平補助。2、政府能夠控制醫(yī)療總費用。因為醫(yī)療保險是衛(wèi)生服務(wù)最大付費方，所以經(jīng)過控制醫(yī)療保險預(yù)算，就基本控制了一國衛(wèi)生總費用。 模式特點國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第6頁3、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險系統(tǒng)形成一體。在國家層面上進行醫(yī)療保險全 額預(yù)算，然后下?lián)艿礁麽t(yī)療機構(gòu)，在這一過程中，沒有單獨運行衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險系統(tǒng)，二者實際被結(jié)合到了一套運作體制中。4、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-“看門人”制度國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第7頁國家醫(yī)療保險模式以英國為代表，依據(jù)英國1964年經(jīng)過衛(wèi)生保健法，要求凡英國居民均可享受國家

4、醫(yī)院無償治療，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費全部或大部分從國家財政中支出。國家無償提供服務(wù)包含初級衛(wèi)生保健服務(wù)、小區(qū)服務(wù)和?？漆t(yī)院服務(wù)，提供這些服務(wù)機構(gòu)均國有化。 英國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第8頁醫(yī)療費用大部分由國家財政支付，個人自負百分比相當小，據(jù)國際經(jīng)濟合作組織（OECD）統(tǒng)計，英國政府負擔了醫(yī)療費用84.9%左右，個人僅負擔了2.9%，其余由商業(yè)保險等方式負擔。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第9頁OECD國家公共醫(yī)療經(jīng)費提供情況國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第10頁漂亮北歐國家瑞典也是采取國家醫(yī)療模式。在瑞典，衛(wèi)生福利事業(yè)由國家統(tǒng)一管理，90%以上可取得該醫(yī)生提供無償醫(yī)療服務(wù)、健康檢驗和預(yù)防接種，執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機

5、構(gòu)由國家創(chuàng)辦，凡16歲以上、在瑞典長久居住公民都必須參加社會保險，并在居住地10公里范圍內(nèi)一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生處登記，就可依據(jù)病人病情轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院。 瑞典國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第11頁面臨問題：政府負擔過重高度計劃性，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展效率低下國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第12頁引進競爭機制-激勵醫(yī)療服務(wù)提供者高效率地提供服務(wù)建立醫(yī)療質(zhì)量評價機制完善初級醫(yī)療服務(wù)制度,提升家庭醫(yī)生收入適當提升病人自付額度醫(yī)療服務(wù)購置者和服務(wù)提供者分離 怎么辦？國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第13頁社會醫(yī)療保險模式是當前全球各國醫(yī)療保險模式中采取最多一個模式，國家經(jīng)過立法或頒布相關(guān)要求強制實施醫(yī)療保險。參加社會醫(yī)療保險個人及其雇主

6、（或單位）必須按要求繳納一定百分比保險費作為社會醫(yī)療保險基金，用于支付參保人員（有國家包含了家眷）醫(yī)療費用。二、社會醫(yī)療保險模式國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第14頁1、多方籌集醫(yī)療保險基金。在社會醫(yī)療保險模式中，醫(yī)療保險基金不是單純依靠某一個團體、部門來籌集，而是由國家、雇主（或單位）、個人多方參加籌集。從籌資角度來看，醫(yī)療保險責任不但僅是某一方，而是整個社會責任。特 點國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第15頁2、直接表達了互助共濟標準。在這種模式中，個人、雇主（或單位）按照一定百分比繳納保險費，收入越高繳納實際數(shù)額就越多，不過參保人員享受保險服務(wù)是一樣，這就調(diào)整了不一樣收入人群之間醫(yī)療費用負擔，表達了互助共

7、濟標準。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第16頁德國是該模式代表-法定社會醫(yī)療保險覆蓋90%左右人口,商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋10%人口,約有1%人沒有任何保險.德國國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第17頁公共醫(yī)療保險私人醫(yī)療保險保險形式強制性全民醫(yī)療保險替換醫(yī)療保險，兼有補充醫(yī)療保險目標人群年收入4.8萬歐元以下人群公務(wù)員和自我雇傭者，及少數(shù)高收入者覆蓋內(nèi)容1、預(yù)防和早期診療疾??；2、治療疾??；3、病后身體康復(fù)；4、病期護理；5、喪葬費用；6、女性懷孕和哺乳期待遇；7、超出6周后病假，投保者有權(quán)領(lǐng)取相當于基本工資80%de補助，補助期限最長78周。替換型：各種醫(yī)療服務(wù)補充型：公共醫(yī)療不報銷少許部分，比如單人間、部分牙科

8、費用，補充性門診保險、護理保險、收入損失賠償保險、住院日額津貼保險保費起源雇主、雇員分攤和政府財政投入雇主和雇員按一定百分比繳納保費，政府酌情補助風(fēng)險保費繳費百分比平均繳費率為本人工資13.4%，保費隨年紀增加而增加，但存在著國家要求最高保費，為569.63歐元/月管理部門實施社會管理，德國政府沒有統(tǒng)一機構(gòu)管理醫(yī)療保險。民間互濟會由雇主和雇員代表共同管理，受相關(guān)法律約束國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第18頁 從起，德國政府設(shè)定統(tǒng)一保費征繳率，征繳保費將先集中到國家基金風(fēng)險池中，然后再依據(jù)風(fēng)險調(diào)整人頭分配公式（考慮了年紀、性別和80種慢性或重大疾病等原因）將基金調(diào)劑后分配給各基金管理機構(gòu)，這一舉措增強了

9、疾病風(fēng)險基金抗風(fēng)險能力后改革-從地方統(tǒng)籌到國家統(tǒng)籌國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第19頁素有浪漫之名法國也是國家管理社會醫(yī)療保險模式代表，雇主(12.8%)和個人(6.8%)都需要按月繳納社會醫(yī)療保險金，國家再補助一部分，參保人員患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保險基金會做賠償結(jié)算；公眾也能夠經(jīng)過購置商業(yè)醫(yī)療保險來支付在私人診所看病費用。法國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第20頁，伴隨補充醫(yī)療保險法(CMU)頒布，法國公立補充醫(yī)療保險擴大到了低收入人群范圍，低收入人群能夠無償參加補充醫(yī)療保險，使擁有各類補充保險人群從86%上升到了92%國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第21頁國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第22頁荷蘭也是實

10、施社會醫(yī)療保險制度國家，荷蘭經(jīng)過了健康保險法，該法案不但推進了覆蓋全民強制保險計劃，而且打破了過去公立疾病保險基金和私立健康保險界限，將管理式競爭和消費者選擇引入到社會醫(yī)療保險制度中。 1月開始，荷蘭全部公民以及繳納所得稅人都被強制參加社會醫(yī)療保險，未參保人群百分比預(yù)計為1.5%荷蘭-管理競爭型國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第23頁荷蘭衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)示意，引自Hans Maarse () Figure 1風(fēng)險共擔基金保險企業(yè)醫(yī)療服務(wù)供方參保人群雇 主政 府18歲以下人群保費社會保險費名義保費風(fēng)險調(diào)整支付協(xié)議對低收入人群補助國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第24頁職員健康保險-職業(yè)人群國民健康保險-農(nóng)民和自由職業(yè)者

11、互助醫(yī)療保險日本國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第25頁多元、非組織化模式是以商業(yè)保險企業(yè)、各種非盈利性或者盈利性保險組織為主分擔人們醫(yī)療風(fēng)險，參不參加保險完全取決于個人意愿，國家不干預(yù)或強制要求人們參加醫(yī)療保險行為，投保人能夠依據(jù)本身條件選擇不一樣醫(yī)療保險類型。三、多元、非組織化模式國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第26頁自愿性。協(xié)議約束。價格由雙方協(xié)商。特 點國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第27頁在該種模式下，醫(yī)療保險險種比社會醫(yī)療保險要豐富，覆蓋風(fēng)險范圍更廣更寬，不過因為商業(yè)保險企業(yè)營利性質(zhì)所在，社會組員并不是人人都能享受到商業(yè)醫(yī)療保險，比如收入低而繳納不起保費，另外年紀大、疾病風(fēng)險高人也會被排斥在外，所以商業(yè)醫(yī)療

12、保險模式缺乏普遍性、公平性。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第28頁美國是多元、非組織化醫(yī)療模式經(jīng)典代表。在美國，政府主要負擔老年人、窮人、和少數(shù)民族醫(yī)療保險，而普通大眾則經(jīng)過購置各種形式醫(yī)療保險來分擔醫(yī)療費用。美國境內(nèi)醫(yī)療保險組織眾多，約有1800多個，有非營利性，也有營利性，公眾有很大選擇范圍。美國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第29頁政府舉行（30%人口）非政府舉行Medicare：老年醫(yī)療保 險Medicaid：低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群藍色保險計劃（藍盾、藍十字）盈利性商業(yè)保險企業(yè)健康維護組織（HMO）國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第30頁儲蓄醫(yī)療保險模式是一個主要依靠個人積累模式，這種模式同前兩種模式區(qū)

13、分在于：前三種是在同一時期人群中分擔風(fēng)險，是一個橫向分擔醫(yī)療風(fēng)險方法；而該模式是在個人（家庭）不一樣時間段之間轉(zhuǎn)移風(fēng)險，年輕時候儲蓄以備年老時因疾病、養(yǎng)老所需花費，是一個縱向風(fēng)險分擔方法。四、儲蓄醫(yī)療保險模式國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第31頁以縱向分擔風(fēng)險為主，較少有社會組員互助共濟；但有利于應(yīng)對“老齡化”。強調(diào)個人處理風(fēng)險責任，國家起監(jiān)督和指導(dǎo)作用。醫(yī)療費用仍以個人負擔為主，能夠防止對醫(yī)療服務(wù)過分利用。強制性特 點國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第32頁儲蓄醫(yī)療保險模式盡管是以個人（家庭）儲蓄為主，但仍是建立在國家強制要求基礎(chǔ)上，國家要求哪些人群必須建立儲蓄賬戶，要求每個月納入賬戶繳費百分比（通常雇主和雇員都必須交納一定百分比），以及怎樣使用賬戶中錢等。國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第33頁亞洲“四小龍”之一新加坡是實施儲蓄醫(yī)療保險模式經(jīng)典代表，依據(jù)1983年頒布全民保健計劃，全體勞動者都必須強制性地參加該保險計劃，雇主和雇員每個月按工資收入百分比交納到專門保健儲蓄賬戶中，該賬戶只負責住院費用而不支付門診費用。除此之外，新加坡還針對對大病和重病治療推出了