國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢

1、國外醫(yī)?，F(xiàn)實(shí)狀況及發(fā)展趨勢國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第1頁社會(huì)保險(xiǎn)產(chǎn)生和發(fā)展則有著深刻政治、經(jīng)濟(jì)和思想根源。俾斯麥（Bismarkian）社會(huì)保險(xiǎn)思想德國于1883年頒布了全球第一個(gè)社會(huì)保險(xiǎn)法企業(yè)工人疾病保險(xiǎn)法，首次由政府出面組織保險(xiǎn)制度，轉(zhuǎn)移和分擔(dān)人群疾病風(fēng)險(xiǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)起源國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第2頁國家（政府）醫(yī)療保險(xiǎn)模式-英國社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式德國多元、非組織化模式美國其它醫(yī)療保險(xiǎn)模式國際上健康保障體系形式國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第3頁數(shù)據(jù)起源：OECD.stat，/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家個(gè)數(shù)百分比（%）國家衛(wèi)生服務(wù)制度英國、愛爾

2、蘭、瑞典、挪威、丹麥、芬蘭、意大利、西班牙、葡萄牙、希臘、澳大利亞、新西蘭、加拿大1338.24社會(huì)保險(xiǎn)制度德國、法國、奧地利、比利時(shí)、荷蘭、捷克、愛沙尼亞、匈牙利、日本、韓國、盧森堡、波蘭、斯洛伐克、斯洛文尼亞、冰島、土耳其、以色列1750.00私營機(jī)構(gòu)為主美國、瑞士、墨西哥、智利411.76OECD國家主要醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其分布國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第4頁一、國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式-貝弗里奇匯報(bào)國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式也能夠稱為政府醫(yī)療保險(xiǎn)模式，是由政府直接主辦社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，醫(yī)療保險(xiǎn)基金籌集完全由政府財(cái)政負(fù)擔(dān)，國民享受由政府提供無償或低收費(fèi)醫(yī)療服務(wù)。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第5頁1、表達(dá)了很強(qiáng)公平性和福利性

3、。每個(gè)國民都能夠享受政府提供無償或低收費(fèi)服務(wù)，而且都不需繳納保險(xiǎn)費(fèi)，表現(xiàn)出了政府對(duì)待國民一致性，而且提供了高水平補(bǔ)助。2、政府能夠控制醫(yī)療總費(fèi)用。因?yàn)獒t(yī)療保險(xiǎn)是衛(wèi)生服務(wù)最大付費(fèi)方，所以經(jīng)過控制醫(yī)療保險(xiǎn)預(yù)算，就基本控制了一國衛(wèi)生總費(fèi)用。 模式特點(diǎn)國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第6頁3、衛(wèi)生系統(tǒng)與醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)形成一體。在國家層面上進(jìn)行醫(yī)療保險(xiǎn)全 額預(yù)算，然后下?lián)艿礁麽t(yī)療機(jī)構(gòu)，在這一過程中，沒有單獨(dú)運(yùn)行衛(wèi)生系統(tǒng)和醫(yī)療保險(xiǎn)系統(tǒng)，二者實(shí)際被結(jié)合到了一套運(yùn)作體制中。4、小區(qū)衛(wèi)生服務(wù)-“看門人”制度國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第7頁國家醫(yī)療保險(xiǎn)模式以英國為代表，依據(jù)英國1964年經(jīng)過衛(wèi)生保健法，要求凡英國居民均可享受國家

4、醫(yī)院無償治療，衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費(fèi)全部或大部分從國家財(cái)政中支出。國家無償提供服務(wù)包含初級(jí)衛(wèi)生保健服務(wù)、小區(qū)服務(wù)和專科醫(yī)院服務(wù)，提供這些服務(wù)機(jī)構(gòu)均國有化。 英國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第8頁醫(yī)療費(fèi)用大部分由國家財(cái)政支付，個(gè)人自負(fù)百分比相當(dāng)小，據(jù)國際經(jīng)濟(jì)合作組織（OECD）統(tǒng)計(jì)，英國政府負(fù)擔(dān)了醫(yī)療費(fèi)用84.9%左右，個(gè)人僅負(fù)擔(dān)了2.9%，其余由商業(yè)保險(xiǎn)等方式負(fù)擔(dān)。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第9頁OECD國家公共醫(yī)療經(jīng)費(fèi)提供情況國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第10頁漂亮北歐國家瑞典也是采取國家醫(yī)療模式。在瑞典，衛(wèi)生福利事業(yè)由國家統(tǒng)一管理，90%以上可取得該醫(yī)生提供無償醫(yī)療服務(wù)、健康檢驗(yàn)和預(yù)防接種，執(zhí)業(yè)醫(yī)生醫(yī)院或衛(wèi)生服務(wù)機(jī)

5、構(gòu)由國家創(chuàng)辦，凡16歲以上、在瑞典長久居住公民都必須參加社會(huì)保險(xiǎn)，并在居住地10公里范圍內(nèi)一位執(zhí)業(yè)醫(yī)生處登記，就可依據(jù)病人病情轉(zhuǎn)到任何醫(yī)院。 瑞典國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第11頁面臨問題：政府負(fù)擔(dān)過重高度計(jì)劃性，限制了醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)發(fā)展效率低下國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第12頁引進(jìn)競爭機(jī)制-激勵(lì)醫(yī)療服務(wù)提供者高效率地提供服務(wù)建立醫(yī)療質(zhì)量評(píng)價(jià)機(jī)制完善初級(jí)醫(yī)療服務(wù)制度,提升家庭醫(yī)生收入適當(dāng)提升病人自付額度醫(yī)療服務(wù)購置者和服務(wù)提供者分離 怎么辦？國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第13頁社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式是當(dāng)前全球各國醫(yī)療保險(xiǎn)模式中采取最多一個(gè)模式，國家經(jīng)過立法或頒布相關(guān)要求強(qiáng)制實(shí)施醫(yī)療保險(xiǎn)。參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人及其雇主

6、（或單位）必須按要求繳納一定百分比保險(xiǎn)費(fèi)作為社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)基金，用于支付參保人員（有國家包含了家眷）醫(yī)療費(fèi)用。二、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第14頁1、多方籌集醫(yī)療保險(xiǎn)基金。在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，醫(yī)療保險(xiǎn)基金不是單純依靠某一個(gè)團(tuán)體、部門來籌集，而是由國家、雇主（或單位）、個(gè)人多方參加籌集。從籌資角度來看，醫(yī)療保險(xiǎn)責(zé)任不但僅是某一方，而是整個(gè)社會(huì)責(zé)任。特 點(diǎn)國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第15頁2、直接表達(dá)了互助共濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。在這種模式中，個(gè)人、雇主（或單位）按照一定百分比繳納保險(xiǎn)費(fèi)，收入越高繳納實(shí)際數(shù)額就越多，不過參保人員享受保險(xiǎn)服務(wù)是一樣，這就調(diào)整了不一樣收入人群之間醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)，表達(dá)了互助共

7、濟(jì)標(biāo)準(zhǔn)。國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第16頁德國是該模式代表-法定社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋90%左右人口,商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋10%人口,約有1%人沒有任何保險(xiǎn).德國國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第17頁公共醫(yī)療保險(xiǎn)私人醫(yī)療保險(xiǎn)保險(xiǎn)形式強(qiáng)制性全民醫(yī)療保險(xiǎn)替換醫(yī)療保險(xiǎn)，兼有補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)目標(biāo)人群年收入4.8萬歐元以下人群公務(wù)員和自我雇傭者，及少數(shù)高收入者覆蓋內(nèi)容1、預(yù)防和早期診療疾病；2、治療疾??；3、病后身體康復(fù)；4、病期護(hù)理；5、喪葬費(fèi)用；6、女性懷孕和哺乳期待遇；7、超出6周后病假，投保者有權(quán)領(lǐng)取相當(dāng)于基本工資80%de補(bǔ)助，補(bǔ)助期限最長78周。替換型：各種醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)充型：公共醫(yī)療不報(bào)銷少許部分，比如單人間、部分牙科

8、費(fèi)用，補(bǔ)充性門診保險(xiǎn)、護(hù)理保險(xiǎn)、收入損失賠償保險(xiǎn)、住院日額津貼保險(xiǎn)保費(fèi)起源雇主、雇員分?jǐn)偤驼?cái)政投入雇主和雇員按一定百分比繳納保費(fèi)，政府酌情補(bǔ)助風(fēng)險(xiǎn)保費(fèi)繳費(fèi)百分比平均繳費(fèi)率為本人工資13.4%，保費(fèi)隨年紀(jì)增加而增加，但存在著國家要求最高保費(fèi)，為569.63歐元/月管理部門實(shí)施社會(huì)管理，德國政府沒有統(tǒng)一機(jī)構(gòu)管理醫(yī)療保險(xiǎn)。民間互濟(jì)會(huì)由雇主和雇員代表共同管理，受相關(guān)法律約束國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第18頁 從起，德國政府設(shè)定統(tǒng)一保費(fèi)征繳率，征繳保費(fèi)將先集中到國家基金風(fēng)險(xiǎn)池中，然后再依據(jù)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整人頭分配公式（考慮了年紀(jì)、性別和80種慢性或重大疾病等原因）將基金調(diào)劑后分配給各基金管理機(jī)構(gòu)，這一舉措增強(qiáng)了

9、疾病風(fēng)險(xiǎn)基金抗風(fēng)險(xiǎn)能力后改革-從地方統(tǒng)籌到國家統(tǒng)籌國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第19頁素有浪漫之名法國也是國家管理社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式代表，雇主(12.8%)和個(gè)人(6.8%)都需要按月繳納社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)金，國家再補(bǔ)助一部分，參保人員患病后，先自行支付，然后再向地方疾病保險(xiǎn)基金會(huì)做賠償結(jié)算；公眾也能夠經(jīng)過購置商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)來支付在私人診所看病費(fèi)用。法國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第20頁，伴隨補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)法(CMU)頒布，法國公立補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)擴(kuò)大到了低收入人群范圍，低收入人群能夠無償參加補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)，使擁有各類補(bǔ)充保險(xiǎn)人群從86%上升到了92%國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第21頁國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第22頁荷蘭也是實(shí)

10、施社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度國家，荷蘭經(jīng)過了健康保險(xiǎn)法，該法案不但推進(jìn)了覆蓋全民強(qiáng)制保險(xiǎn)計(jì)劃，而且打破了過去公立疾病保險(xiǎn)基金和私立健康保險(xiǎn)界限，將管理式競爭和消費(fèi)者選擇引入到社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度中。 1月開始，荷蘭全部公民以及繳納所得稅人都被強(qiáng)制參加社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)，未參保人群百分比預(yù)計(jì)為1.5%荷蘭-管理競爭型國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第23頁荷蘭衛(wèi)生改革結(jié)構(gòu)示意，引自Hans Maarse () Figure 1風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)基金保險(xiǎn)企業(yè)醫(yī)療服務(wù)供方參保人群雇 主政 府18歲以下人群保費(fèi)社會(huì)保險(xiǎn)費(fèi)名義保費(fèi)風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整支付協(xié)議對(duì)低收入人群補(bǔ)助國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第24頁職員健康保險(xiǎn)-職業(yè)人群國民健康保險(xiǎn)-農(nóng)民和自由職業(yè)者

11、互助醫(yī)療保險(xiǎn)日本國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第25頁多元、非組織化模式是以商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)、各種非盈利性或者盈利性保險(xiǎn)組織為主分擔(dān)人們醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，參不參加保險(xiǎn)完全取決于個(gè)人意愿，國家不干預(yù)或強(qiáng)制要求人們參加醫(yī)療保險(xiǎn)行為，投保人能夠依據(jù)本身?xiàng)l件選擇不一樣醫(yī)療保險(xiǎn)類型。三、多元、非組織化模式國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第26頁自愿性。協(xié)議約束。價(jià)格由雙方協(xié)商。特 點(diǎn)國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第27頁在該種模式下，醫(yī)療保險(xiǎn)險(xiǎn)種比社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)要豐富，覆蓋風(fēng)險(xiǎn)范圍更廣更寬，不過因?yàn)樯虡I(yè)保險(xiǎn)企業(yè)營利性質(zhì)所在，社會(huì)組員并不是人人都能享受到商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，比如收入低而繳納不起保費(fèi)，另外年紀(jì)大、疾病風(fēng)險(xiǎn)高人也會(huì)被排斥在外，所以商業(yè)醫(yī)療

12、保險(xiǎn)模式缺乏普遍性、公平性。國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第28頁美國是多元、非組織化醫(yī)療模式經(jīng)典代表。在美國，政府主要負(fù)擔(dān)老年人、窮人、和少數(shù)民族醫(yī)療保險(xiǎn)，而普通大眾則經(jīng)過購置各種形式醫(yī)療保險(xiǎn)來分擔(dān)醫(yī)療費(fèi)用。美國境內(nèi)醫(yī)療保險(xiǎn)組織眾多，約有1800多個(gè)，有非營利性，也有營利性，公眾有很大選擇范圍。美國國外醫(yī)?，F(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第29頁政府舉行（30%人口）非政府舉行Medicare：老年醫(yī)療保 險(xiǎn)Medicaid：低收入人群、失業(yè)人群、殘疾人群藍(lán)色保險(xiǎn)計(jì)劃（藍(lán)盾、藍(lán)十字）盈利性商業(yè)保險(xiǎn)企業(yè)健康維護(hù)組織（HMO）國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第30頁儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式是一個(gè)主要依靠個(gè)人積累模式，這種模式同前兩種模式區(qū)

13、分在于：前三種是在同一時(shí)期人群中分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)，是一個(gè)橫向分擔(dān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)方法；而該模式是在個(gè)人（家庭）不一樣時(shí)間段之間轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)，年輕時(shí)候儲(chǔ)蓄以備年老時(shí)因疾病、養(yǎng)老所需花費(fèi)，是一個(gè)縱向風(fēng)險(xiǎn)分擔(dān)方法。四、儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第31頁以縱向分擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)為主，較少有社會(huì)組員互助共濟(jì)；但有利于應(yīng)對(duì)“老齡化”。強(qiáng)調(diào)個(gè)人處理風(fēng)險(xiǎn)責(zé)任，國家起監(jiān)督和指導(dǎo)作用。醫(yī)療費(fèi)用仍以個(gè)人負(fù)擔(dān)為主，能夠防止對(duì)醫(yī)療服務(wù)過分利用。強(qiáng)制性特 點(diǎn)國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第32頁儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式盡管是以個(gè)人（家庭）儲(chǔ)蓄為主，但仍是建立在國家強(qiáng)制要求基礎(chǔ)上，國家要求哪些人群必須建立儲(chǔ)蓄賬戶，要求每個(gè)月納入賬戶繳費(fèi)百分比（通常雇主和雇員都必須交納一定百分比），以及怎樣使用賬戶中錢等。國外醫(yī)保現(xiàn)狀及發(fā)展趨勢第33頁亞洲“四小龍”之一新加坡是實(shí)施儲(chǔ)蓄醫(yī)療保險(xiǎn)模式經(jīng)典代表，依據(jù)1983年頒布全民保健計(jì)劃，全體勞動(dòng)者都必須強(qiáng)制性地參加該保險(xiǎn)計(jì)劃，雇主和雇員每個(gè)月按工資收入百分比交納到專門保健儲(chǔ)蓄賬戶中，該賬戶只負(fù)責(zé)住院費(fèi)用而不支付門診費(fèi)用。除此之外，新加坡還針對(duì)對(duì)大病和重病治療推出了