醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范

1、 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范 巨野縣人民醫(yī)院神經(jīng)外科：王金杰醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第1頁(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)原因醫(yī)療失誤 患方權(quán)利意識(shí)過(guò)強(qiáng)媒體誤導(dǎo)醫(yī)療投入不足法院適使用方法律雙重性法律供給不足醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第2頁(yè)醫(yī)療管理關(guān)系角色定位行政領(lǐng)導(dǎo)患者/家眷管理者醫(yī)師或護(hù)士科主任/護(hù)士長(zhǎng)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第3頁(yè)醫(yī)院要求醫(yī)療安全管理目標(biāo)醫(yī)療質(zhì)量醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第4頁(yè)醫(yī)療質(zhì)量義務(wù)關(guān)鍵義務(wù)通知義務(wù)注意義務(wù)救治義務(wù)知情同意權(quán)正確診治保障實(shí)現(xiàn)治療目安全義務(wù)患者安全醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第5頁(yè)醫(yī)療安全義務(wù)配合義務(wù)主體義務(wù)病歷義務(wù)管理義務(wù)符正當(dāng)律符合規(guī)范符合院規(guī)邊緣義務(wù)自我保護(hù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第6頁(yè)法律作用基本作用教育指導(dǎo)評(píng)價(jià)處罰預(yù)測(cè)識(shí)別分析判斷醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第7頁(yè)案例討論1

2、小腸低位完全性梗阻3月11日19：40，患者因“突發(fā)上腹部猛烈疼痛7小時(shí)余”入院。攝片：胸片、腹部立臥位片未見顯著異常。初步診療:1、急性彌漫性腹膜炎；2、上消化道穿孔可能。當(dāng)日21：20在全麻下予 “剖腹探查術(shù)+胃大部切除術(shù)。3月20日（術(shù)后9天）行上消化道內(nèi)鏡檢驗(yàn)，示：食管近賁門處前壁見巨大潰瘍，大小2.53cm，表面覆白苔，周圍粘膜呈圍堤樣隆起。3月26日10：00轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院深入治療。3月29日（術(shù)后18天）晚因大出血，急診手術(shù)。術(shù)中見食管下段憩室，內(nèi)有一枚結(jié)石432cm大小，見結(jié)石已穿破食管后壁及主動(dòng)脈壁，形成主動(dòng)脈食管瘺，即行修補(bǔ)術(shù)，輸血3000ml。5月2日凌晨3：00，患者突然大

3、出血，搶救無(wú)效死亡。死亡原因：失血性休克。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第8頁(yè)分 析1、第一家醫(yī)院有沒有失誤？2、第二家醫(yī)院有沒有失誤？3、怎樣在各個(gè)步驟預(yù)測(cè)風(fēng)險(xiǎn)、化解風(fēng)險(xiǎn)？4、怎樣最終處理？醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第9頁(yè)課程目標(biāo)識(shí)別醫(yī)院各步驟易發(fā)風(fēng)險(xiǎn)熟悉醫(yī)療法律及相關(guān)法律利用法律伎倆應(yīng)對(duì)、防范風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第10頁(yè)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別一、醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn)二、醫(yī)療病歷風(fēng)險(xiǎn)三、醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)四、醫(yī)療實(shí)體風(fēng)險(xiǎn)五、醫(yī)療管理風(fēng)險(xiǎn)六、醫(yī)療邊緣風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第11頁(yè)醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)概述風(fēng)險(xiǎn)指在給定情況下和特定時(shí)間內(nèi)，那些可能發(fā)生結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)之間差異。假如必定只有一個(gè)結(jié)果發(fā)生，則差異為零，風(fēng)險(xiǎn)為零；假如有各種可能結(jié)果，則有風(fēng)險(xiǎn)，且差異越大，風(fēng)險(xiǎn)越大。醫(yī)

4、院風(fēng)險(xiǎn)指在一定社會(huì)歷史條件下，在醫(yī)院管理活動(dòng)或醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，可能發(fā)生結(jié)果與預(yù)期目標(biāo)差異。 醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)特點(diǎn)客觀性、嚴(yán)重性、不確定性、可控性。最嚴(yán)重醫(yī)院風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療事故：指醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范常規(guī)，過(guò)失造成患者人身?yè)p害事故。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第12頁(yè)我國(guó)法律效力層級(jí)法律法規(guī)規(guī)章規(guī)范性文件醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第13頁(yè)醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、規(guī)章醫(yī)療法律執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、母嬰保健法、藥品管理法、紅十字會(huì)法等醫(yī)療行政法規(guī)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)管理?xiàng)l例、醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例、中醫(yī)藥條例、醫(yī)療事故處理?xiàng)l例、護(hù)士條例等醫(yī)療規(guī)章醫(yī)療美容服務(wù)管理方法

5、、外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行方法、中外合資、合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理暫行方法、產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第14頁(yè)一：醫(yī)療主體風(fēng)險(xiǎn) 法律依據(jù)：醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例（1994年9月1日起施行）醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則（1994年9月1日起施行）執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1999年5月1日起施行）護(hù)士條例（年5月12日起施行）醫(yī)療美容服務(wù)管理方法（5月1日起施行）外國(guó)醫(yī)師來(lái)華短期行醫(yī)暫行方法（1993年1月1日起施行）醫(yī)院分級(jí)管理方法（試行）（1989年11月29日公布）綜合醫(yī)院分級(jí)管理標(biāo)準(zhǔn)（試行草案）（1989年11月公布） 等等醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第15頁(yè)主體法律意義設(shè)定基本法律關(guān)系主體有誤，普通無(wú)需分析程序與實(shí)體醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防

6、范第16頁(yè)小 結(jié)何謂民事主體？民事權(quán)利能力，民事行為能力醫(yī)患關(guān)系產(chǎn)生與終止？掛號(hào)、就診，中止、終止合格醫(yī)患主體？醫(yī)方合格、患方合格 醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第17頁(yè)病歷概念病歷指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中形成文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料總和，包含門（急）診病歷和住院病歷?？陀^病史門診病歷、住院志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢驗(yàn)匯報(bào)）、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)資料、特殊檢驗(yàn)同意書、手術(shù)同意書、手術(shù)及麻醉統(tǒng)計(jì)單、病理資料、護(hù)理統(tǒng)計(jì)以及國(guó)務(wù)院衛(wèi)生行政部門要求其它病歷資料。主觀病史病程統(tǒng)計(jì)（含搶救統(tǒng)計(jì)）、疑難病例討論統(tǒng)計(jì)、會(huì)診意見、上級(jí)醫(yī)師查房統(tǒng)計(jì)、死亡病例討論統(tǒng)計(jì)等。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第18頁(yè)病歷法律意義病歷是主要證據(jù)證據(jù)有瑕

7、疵將影響事件澄清，影響案件審理醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第19頁(yè)小 結(jié)病歷主要意義舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)怎樣搜集保留正當(dāng)病歷資料醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第20頁(yè)三：醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療程序指在醫(yī)療行為中，醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格按照醫(yī)療衛(wèi)生法律、行政法規(guī)、診療護(hù)理操作常規(guī)所要求方式、步驟開展或?qū)嵤└鞣N診療行為。醫(yī)療程序風(fēng)險(xiǎn) 通知風(fēng)險(xiǎn)、注意風(fēng)險(xiǎn)、救治風(fēng)險(xiǎn)等程序義務(wù)直接影響實(shí)體權(quán)利和義務(wù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第21頁(yè)程序之一：通知義務(wù)法律依據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則執(zhí)業(yè)醫(yī)師法醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第22頁(yè)通知概述通知目標(biāo)尊重患者知情同意權(quán)，配合治療，溝通醫(yī)患關(guān)系，自我保護(hù)通知前提對(duì)患者施行特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療

8、、保護(hù)性醫(yī)療辦法等通知對(duì)象患者、近親屬、關(guān)系人等通知內(nèi)容病情、診療、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等通知形式書面通知，推行簽字手續(xù)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第23頁(yè)知情同意必要性手術(shù)、特殊治療和檢驗(yàn)等不一樣于普通醫(yī)療行為，它是以侵襲性治療為伎倆而到達(dá)有益于患者治療目標(biāo)。手術(shù)因?yàn)楹袑?duì)患者人身侵襲性而必須經(jīng)患者同意，從而取得正當(dāng)依據(jù)。因?yàn)槭中g(shù)等含有風(fēng)險(xiǎn)，簽字也為患者自行負(fù)擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)提供法律依據(jù)。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第24頁(yè)知情同意內(nèi)容包含知情權(quán)和同意權(quán)兩個(gè)部分患者知情不是目標(biāo)，而是其行使選擇權(quán)和自決權(quán)前提，在充分知情基礎(chǔ)上作出自我選擇和抉擇，以保護(hù)其人身權(quán)和財(cái)產(chǎn)權(quán)，充分表達(dá)了法律對(duì)患者自主權(quán)和自我決定權(quán)尊重。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第25頁(yè)通知

9、相關(guān)法律要求醫(yī)院工作制度（1982年）實(shí)施手術(shù)前必須由病員家眷或單位簽字同意（體表手術(shù)能夠不簽字），緊急手術(shù)來(lái)不及征求家眷或機(jī)關(guān)同意時(shí)，可由主治醫(yī)師簽字，經(jīng)科主任或院長(zhǎng)、業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)同意執(zhí)行。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第26頁(yè)通知相關(guān)法律要求執(zhí)業(yè)醫(yī)師法（1996年）第二十六條 醫(yī)師應(yīng)該如實(shí)向患者或者其家眷介紹病情，但應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利后果。醫(yī)師進(jìn)行試驗(yàn)性臨床醫(yī)療，應(yīng)該經(jīng)醫(yī)院同意并征得患者本人或者其家眷同意。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第27頁(yè)通知相關(guān)法律要求醫(yī)療事故處理?xiàng)l例（）第十一條 在醫(yī)療活動(dòng)中，醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員應(yīng)該將患者病情、醫(yī)療辦法、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等如實(shí)通知患者，及時(shí)解答其咨詢；不過(guò)，應(yīng)該防止對(duì)患者產(chǎn)生不利影響。醫(yī)

10、療風(fēng)險(xiǎn)防范第28頁(yè)通知相關(guān)法律要求病歷書寫規(guī)范（試行）（）第十條 對(duì)按照相關(guān)要求需取得患者書面同意方可進(jìn)行醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢驗(yàn)、特殊治療、手術(shù)、試驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)該由患者本人簽署同意書。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第29頁(yè)通知相關(guān)法律要求母嬰保健法實(shí)施方法（）第四條 公民享受母嬰保健知情選擇權(quán)。產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法（年）第二十三條 對(duì)于產(chǎn)前診療技術(shù)及診療結(jié)果，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)本著科學(xué)、負(fù)責(zé)態(tài)度，向孕婦或家眷通知技術(shù)安全性、有效性和風(fēng)險(xiǎn)性，使孕婦或家眷了解技術(shù)可能存在風(fēng)險(xiǎn)和結(jié)果不確定性。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第30頁(yè)通知相關(guān)法律要求產(chǎn)前診療技術(shù)管理方法第二十四條 在發(fā)覺胎兒異常情況下，經(jīng)治醫(yī)師必須將繼續(xù)妊娠和終止妊娠可能出

11、現(xiàn)結(jié)果以及深入處理意見，以書面形式明確通知孕婦，由孕婦夫妻雙方自行選擇處理方案，并簽署知情同意書，若孕婦缺乏認(rèn)知能力，由其近親屬代為選擇。包括倫理問(wèn)題，應(yīng)該交由醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)討論。醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第31頁(yè)小 結(jié)通知義務(wù)主要性法定通知要求醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第32頁(yè)醫(yī)事法律現(xiàn)實(shí)狀況責(zé)任、權(quán)利、義務(wù)三者關(guān)系應(yīng)怎樣認(rèn)定？以義務(wù)為準(zhǔn)、為主忽略權(quán)利要求歸責(zé)標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)前以推定過(guò)失責(zé)任為主法院審理不時(shí)自由裁量無(wú)過(guò)失責(zé)任醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第33頁(yè)醫(yī)療糾紛訴訟醫(yī)療糾紛處理方式協(xié)商、訴訟協(xié)商效力含有法律效力。如對(duì)協(xié)商協(xié)議有異議，適用協(xié)議法原理，非侵權(quán)訴訟。協(xié)商注意事項(xiàng)主體、內(nèi)容、兜底條款醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第34頁(yè)醫(yī)院怎樣應(yīng)對(duì)訴訟審查是侵權(quán)之訴或違約之訴審查醫(yī)患關(guān)系是否成立審查是否有訴訟時(shí)效分析患者是否有損害結(jié)果分析醫(yī)療行為與患者損害結(jié)果是否有因果關(guān)系降低賠償數(shù)額審查法院是否有管轄權(quán)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范第35頁(yè)舉證責(zé)任倒置標(biāo)準(zhǔn)了解和對(duì)策最高人民法院關(guān)于民事訴訟證據(jù)若干要求第四條（八）因