肝切除術(shù)相關(guān)問(wèn)題

1、 寧海波肝切除術(shù)相關(guān)問(wèn)題探討解剖性肝切除術(shù)的要點(diǎn)一般不需要Pringle法阻斷第一肝門(mén)，關(guān)鍵是在行肝切除術(shù)前先解剖相應(yīng)肝段的肝血管，包括進(jìn)入肝段的肝門(mén)靜脈系統(tǒng)和出肝的肝靜脈系統(tǒng)，分別給予結(jié)扎后再切除相應(yīng)肝段。包括單肝段切除和多肝段切除術(shù)。優(yōu)點(diǎn)：減少腫瘤轉(zhuǎn)移；減少出血；最大限度保護(hù)肝功能；患者術(shù)后恢復(fù)更快。非解剖性肝切除術(shù)的要點(diǎn)一般需要Pringle法阻斷第一肝門(mén)，或者半肝阻斷；也可以不阻斷第一肝門(mén)。在完整切除腫瘤的時(shí)候不考慮肝內(nèi)解剖結(jié)構(gòu)，一般要求切緣（RM）至少距腫瘤邊緣1.0cm。適合于肝功能儲(chǔ)備相對(duì)較好的HCC患者，手術(shù)過(guò)程中無(wú)需過(guò)多游離血管，手術(shù)時(shí)間較短。缺點(diǎn)：肝創(chuàng)面止血時(shí)間較長(zhǎng)，對(duì)肝功

2、能影響較大，且術(shù)后復(fù)發(fā)概率升高。目前已基本不被采用。肝切除術(shù)中控制出血的方法局部肝血流阻斷法：適用于肝邊緣部位肝腫瘤的切除。包括褥式縫合法、鉗夾法、乳膠管束扎法。肝門(mén)處肝外血管結(jié)扎法（規(guī)則性肝切除術(shù)）：即將進(jìn)入切除部分的肝血管結(jié)扎，使切除部分與保留部分肝組織出現(xiàn)血液供應(yīng)分界線，然后進(jìn)行病肝切除。肝門(mén)血流阻斷法：乳膠管扎緊肝十二指腸韌帶，控制入肝血流，沿預(yù)定切線進(jìn)行肝切除。肝門(mén)阻斷每次15-20min，間歇3-5min再做第2次阻斷，間歇進(jìn)行。無(wú)血肝切除法：控制肝全部血流，包括第一肝門(mén)、肝上下腔靜脈、肝下下腔靜脈、腹主動(dòng)脈。分常溫?zé)o血切肝術(shù)和低溫?zé)o血切肝術(shù)。適用于常規(guī)方法不能切除的肝腫瘤或波及肝

3、靜脈、下腔靜脈的嚴(yán)重肝外傷。常溫下無(wú)血切肝術(shù)的改進(jìn)不阻斷腹主動(dòng)脈，避免下肢和胃腸道長(zhǎng)時(shí)間缺血引起的并發(fā)癥。在膈下分離出肝上、肝下的下腔靜脈進(jìn)行阻斷，減少了開(kāi)胸引起的并發(fā)癥。先在阻斷第一肝門(mén)的情況下進(jìn)行肝切除，待肝切除到緊靠下腔靜脈或第二肝門(mén)處時(shí)，再阻斷肝上、肝下下腔靜脈，在無(wú)血狀態(tài)下切除病肝和處理下腔靜脈。優(yōu)點(diǎn)：阻斷時(shí)間短、安全、術(shù)后并發(fā)癥少。規(guī)則性肝切除術(shù)指肝切除前預(yù)先解剖、阻斷或斷離相應(yīng)肝葉、肝段的入肝血流，然后按解剖學(xué)標(biāo)志切除相應(yīng)肝段、葉、半肝或三葉的肝組織。優(yōu)點(diǎn)：解剖定位準(zhǔn)確、手術(shù)打擊較小。經(jīng)典規(guī)則性肝切除術(shù)即左外葉切除、左半肝切除、右半肝切除、右三葉切除、左三葉切除。右三葉切除又稱(chēng)擴(kuò)

4、大右半肝切除，即、 。左三葉切除又稱(chēng)擴(kuò)大左半肝切除，即、，有時(shí)也包括。不規(guī)則性肝切除術(shù)又稱(chēng)肝部分或局部切除術(shù)。指肝切除前并不預(yù)先解剖及離斷直接供應(yīng)腫瘤及其周?chē)M織的入肝血流，切除范圍僅包括腫瘤及其周?chē)谓M織。與肝段、肝葉解剖學(xué)標(biāo)志并不一致。優(yōu)點(diǎn)：適合小肝癌及伴有肝硬化的右葉肝癌。肝切除術(shù)后主要并發(fā)癥腹腔內(nèi)出血肝衰竭膈下積液和膿腫胸腔積液膽漏腹腔感染肺炎、肺不張肝手術(shù)中注意事項(xiàng)良好、松弛的麻醉能夠充分暴露手術(shù)野的切口肝臟能夠充分游離有效的控制肝血流注意保護(hù)肝腎功能妥善處置肝靜脈和肝斷面引流管能充分、有效、引流手術(shù)野合理決定肝切除范圍精準(zhǔn)肝膽外科理念追求徹底清除目標(biāo)病灶的同時(shí)，確保剩余肝解剖結(jié)構(gòu)完

5、整和功能性體積最大化，并最大限度地控制手術(shù)出血和全身性創(chuàng)傷侵襲，最終使手術(shù)患者獲得最佳康復(fù)效果。并不是泛指某一種高端手術(shù)技術(shù)，或一種普遍適用于所有病例的標(biāo)準(zhǔn)肝切除術(shù)式。指針對(duì)不同病情的個(gè)體病例，在高精度和高效度標(biāo)準(zhǔn)要求下，一系列現(xiàn)代科學(xué)理論和技術(shù)與傳統(tǒng)外科方法在肝膽外科中的綜合優(yōu)化應(yīng)用。精準(zhǔn)肝膽外科理念以手術(shù)為核心內(nèi)容術(shù)前精確評(píng)估和手術(shù)規(guī)劃術(shù)中精確解剖、精細(xì)止血、精心維護(hù)肝組織術(shù)后精良醫(yī)療護(hù)理精準(zhǔn)肝膽外科技術(shù)支撐隨著解剖影像技術(shù)、功能影像技術(shù)、計(jì)算機(jī)輔助外科技術(shù)、高效能外科手術(shù)器械、微創(chuàng)外科技術(shù)的發(fā)展，現(xiàn)代外科技術(shù)呈現(xiàn)定量化、微創(chuàng)化、可視化、可控化、個(gè)體化和標(biāo)準(zhǔn)化的發(fā)展特征。解剖影像和功能影像

6、技術(shù)的發(fā)展，使外科醫(yī)師術(shù)前通過(guò)精確評(píng)估肝病變范圍、預(yù)測(cè)剩余肝體積及代償功能，確定充分、必要和安全的肝切除范圍。借助計(jì)算機(jī)輔助后處理技術(shù)（數(shù)字虛擬外科手術(shù)平臺(tái)），準(zhǔn)確分析肝內(nèi)復(fù)雜管道系統(tǒng)分布、走行、變異及毗鄰關(guān)系?？刂瞥鲅⒏螌?shí)質(zhì)離斷和術(shù)中信息導(dǎo)航、精密手術(shù)器械、專(zhuān)科麻醉技術(shù)進(jìn)步，為實(shí)施精準(zhǔn)肝切除手術(shù)創(chuàng)造良好條件。精準(zhǔn)肝膽外科臨床意義有效性徹底祛除病灶安全性最大限度保護(hù)肝功能微創(chuàng)化最小的創(chuàng)傷侵襲在三者之間尋找最佳平衡點(diǎn)是精準(zhǔn)肝切除的核心策略精準(zhǔn)理念應(yīng)貫穿術(shù)前評(píng)估、手術(shù)規(guī)劃、手術(shù)操作、圍手術(shù)期管理全過(guò)程。三者存在矛盾，密切聯(lián)系，相互制約發(fā)展精準(zhǔn)肝膽外科需要進(jìn)一步解決技術(shù)瓶頸肝耐受缺血時(shí)限和肝切除安全限量肝解剖、功能和病灶的立體定量評(píng)估問(wèn)題肝微小病灶準(zhǔn)確定位與肝切除病理邊界的精確標(biāo)定計(jì)算機(jī)輔助肝手術(shù)規(guī)劃和仿真手術(shù)系統(tǒng)術(shù)中影像和導(dǎo)航手