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體外診斷試劑經(jīng)營企業(yè)（批發(fā)）申請審查表擬辦企業(yè)名稱：申請人：填報日期：受理部門：年月日受理日期：年月日填 報 說 明11品監(jiān)督管理機構(gòu)。2、內(nèi)容填寫應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。4、申請書以及其他申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4 紙，標(biāo)明目錄及頁碼并裝訂成冊。表 1：企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人企業(yè)負責(zé)人職務(wù)職務(wù)技術(shù)職稱技術(shù)職稱質(zhì)量負責(zé)人職務(wù)技術(shù)職稱質(zhì)量管理部門負責(zé)人質(zhì)量管理部門負責(zé)人從事體外診斷試劑質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理人員總數(shù)技術(shù)人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師其它倉儲設(shè)施設(shè)備驗收養(yǎng)護儀器設(shè)備計算機（臺）設(shè)配備總量施購進記錄用設(shè)入庫驗收用備銷售記錄用出庫復(fù)核用現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢檢成員所在單位姓名（簽字）檢查項目查組查組組長：成員組員：組員：檢查情況及結(jié)論檢查組長簽字：年月日表 3：審 批 意 見公公公示時間公示形式公示結(jié)果示自：年月日情至：年月況審查意見經(jīng)辦人：年月日審核意見負責(zé)人：年月日審批意見審批：年月日（公章）企業(yè)名稱許可的內(nèi)注冊地址容、事項 企業(yè)法定代表人（負責(zé)人）質(zhì)量負責(zé)人經(jīng)營方式經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址藥品經(jīng)營許可自：年月日許可證有效期證編號至：年月日

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