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體外診斷試劑經(jīng)營企業(yè)(批發(fā))申請審查表擬辦企業(yè)名稱:申請人:填報日期:受理部門:年月日受理日期:年月日填 報 說 明11品監(jiān)督管理機構。2、內(nèi)容填寫應準確、完整,不得涂改。3、報送申請書及其他申報材料時,按有關欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)稱證書和學歷證書的復印件。4、申請書以及其他申報資料,應統(tǒng)一使用A4 紙,標明目錄及頁碼并裝訂成冊。表 1:企業(yè)基本情況企業(yè)名稱注冊地址經(jīng)營范圍倉庫地址法定代表人企業(yè)負責人職務職務技術職稱技術職稱質(zhì)量負責人職務技術職稱質(zhì)量管理部門負責人質(zhì)量管理部門負責人從事體外診斷試劑質(zhì)量管理工作年限執(zhí)業(yè)藥師聯(lián)系人電話郵政編碼人員情況職工總數(shù)從事質(zhì)量管理人員總數(shù)技術人員數(shù)執(zhí)業(yè)藥師主管檢驗師其它倉儲設施設備驗收養(yǎng)護儀器設備計算機(臺)設配備總量施購進記錄用設入庫驗收用備銷售記錄用出庫復核用現(xiàn) 場 驗 收 記 錄檢檢成員所在單位姓名(簽字)檢查項目查組查組組長:成員組員:組員:檢查情況及結論檢查組長簽字:年月日表 3:審 批 意 見公公公示時間公示形式公示結果示自:年月日情至:年月況審查意見經(jīng)辦人:年月日審核意見負責人:年月日審批意見審批:年月日(公章)企業(yè)名稱許可的內(nèi)注冊地址容、事項 企業(yè)法定代表人(負責人)質(zhì)量負責人經(jīng)營方式經(jīng)營方式經(jīng)營范圍倉庫地址藥品經(jīng)營許可自:年月日許可證有效期證編號至:年月日
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