饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)文檔

1、饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)16、云無心以出岫，鳥倦飛而知還。17、童孺縱行歌，斑白歡游詣。18、福不虛至，禍不易來。19、久在樊籠里，復(fù)得返自然。20、羈鳥戀舊林，池魚思故淵。饑餓與創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)：營養(yǎng)需求變化目的解釋饑餓和創(chuàng)傷情況下代謝反應(yīng)的不同解釋創(chuàng)傷對(duì)代謝率及營養(yǎng)素利用的影響確定代謝應(yīng)激狀態(tài)下能量和蛋白質(zhì)的需求 在現(xiàn)實(shí)生活中，寫錯(cuò)別字、字寫得不規(guī)范的中小學(xué)生已經(jīng)為數(shù)不少，特別是初中學(xué)生的書寫水平很不樂觀。

2、有很大一部分學(xué)生，漢語的規(guī)范書寫被忽視，亂寫亂畫、潦草、錯(cuò)別字現(xiàn)象比較嚴(yán)重。一些學(xué)生對(duì)漢語文字的美和丑、規(guī)范與否也分辨不清，學(xué)生的書寫確實(shí)令人擔(dān)憂。 一、寫字教學(xué)的現(xiàn)狀 學(xué)生為什么如此忽視寫字呢？究其原因，有如下幾點(diǎn)： 第一，信息化社會(huì)的來臨，使現(xiàn)在的中小學(xué)生從剛開始學(xué)習(xí)就步入少紙、無紙時(shí)代?，F(xiàn)在的小孩子大都喜歡使用電腦輸入法，快捷簡便，至少用手書寫，他們都嫌麻煩。 第二，思想認(rèn)識(shí)不到位。大部分學(xué)校沒有開設(shè)寫字課，不少家長和學(xué)生都認(rèn)為只要學(xué)習(xí)好，字寫得好不好已經(jīng)無所謂了。不少學(xué)校老師也認(rèn)為教學(xué)水平主要體現(xiàn)在學(xué)習(xí)成績上，學(xué)生寫字好壞對(duì)成績、升學(xué)基本沒有什么影響。 第三，應(yīng)試教育的弊端。滿堂灌的教

3、學(xué)、鋪天蓋地的題海壓得學(xué)生根本就沒有時(shí)間來正正規(guī)規(guī)寫字，于是為了完成任務(wù)，字就越畫越亂，至于出現(xiàn)個(gè)別錯(cuò)別字就更難免了。 第四，缺乏專業(yè)教師。大部分學(xué)校都是由語文教師在課堂上蜻蜓點(diǎn)水式的帶過，而無具體的落實(shí)；有部分教師雖然落實(shí)，但又限于自身水平，不能給學(xué)生以有力的指導(dǎo)。 第五，是“無本、無序”的問題?！盁o本”，即無教本和寫字本，“綱”有了“本”卻欠缺。現(xiàn)行的新課程教材，對(duì)于寫字教學(xué)內(nèi)容的編寫仍是一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)，課本幾乎無法作為寫字教學(xué)的憑借。老師們只好各顯神通，找來各種各樣的字帖，有的還認(rèn)真研究課標(biāo)中規(guī)定的“規(guī)范、通行的行楷字”究竟是什么樣的字體。寫字本也成問題，有采用“田”字格的，有采用“回”字

4、格的，也有采用空白格子的，等等?！盁o序”，即沒有教學(xué)程序。循序漸進(jìn)是教學(xué)的基本原則，當(dāng)前的寫字教學(xué)因剛剛起步，無序在所難免。 二、對(duì)初中寫字教學(xué)的建議 當(dāng)前，教育正由應(yīng)試教育向素質(zhì)教育轉(zhuǎn)變，而寫字則是素質(zhì)教育的一個(gè)重要組成部分，因此，寫字教學(xué)應(yīng)提到教學(xué)日程上來，引起普遍重視。必須保證學(xué)生的寫字時(shí)間，即便是課堂上沒有時(shí)間，課后老師也一定要保障一定的時(shí)間來進(jìn)行寫字的輔導(dǎo)，及時(shí)檢查，及時(shí)評(píng)價(jià)。 語文課程標(biāo)準(zhǔn)針對(duì)寫字提出：第一學(xué)段，“養(yǎng)成正確的寫字姿勢(shì)和良好的寫字習(xí)慣”，“初步感受漢字的形體美”；第二學(xué)段，要求“用毛筆臨摹正楷字帖”；第三學(xué)段，通過書法訓(xùn)練達(dá)到“在書寫中體會(huì)漢字的優(yōu)美”；第四學(xué)段，“體

5、會(huì)書法的審美價(jià)值”。從目前的初中寫字教學(xué)來看，應(yīng)該加強(qiáng)第一、二學(xué)段的落實(shí)，并具體從以下幾個(gè)方面落實(shí)： 1、端正態(tài)度，轉(zhuǎn)變觀念。作為學(xué)校的領(lǐng)導(dǎo)也好，教師也好，應(yīng)該從只重視知識(shí)、只重視成績轉(zhuǎn)變到重視實(shí)際能力，從應(yīng)試教育轉(zhuǎn)變到素質(zhì)教育。從育人成才的高度，充分意識(shí)到書寫規(guī)范漢字對(duì)于祖國建設(shè)及個(gè)人全面發(fā)展的重要性。意識(shí)到學(xué)校是精神文明的重要陣地，意識(shí)到寫字教學(xué)也是素質(zhì)教育。 2、以身作則，率先規(guī)范。在學(xué)校里，教師的字棒與不棒，必然會(huì)影響到學(xué)生的態(tài)度和熱情。因?yàn)閷W(xué)生天生喜歡模仿，教師常常是學(xué)生的重要模仿對(duì)象，教師的示范作用就顯得特別重要。要讓學(xué)生寫規(guī)范字，教師就要注重寫字，寫好字，寫規(guī)范字。 3、開設(shè)課堂

6、，正規(guī)訓(xùn)練。學(xué)校應(yīng)該把寫字教學(xué)納入到整個(gè)教學(xué)計(jì)劃，開設(shè)專門的寫字課。做到有專門的教材，有專門的教師，有正規(guī)的作業(yè)，有等級(jí)的測(cè)試。讓學(xué)生得到正規(guī)、系統(tǒng)的訓(xùn)練，培養(yǎng)學(xué)生良好的書寫習(xí)慣，提高學(xué)生的書寫能力。 4、營造氛圍，深入人心。校園是學(xué)生活動(dòng)的重要陣地，良好的文化氛圍無疑對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)生活產(chǎn)生有益的影響。校園內(nèi)的標(biāo)語、標(biāo)牌，學(xué)校的出版物、文件、宣傳材料以及板報(bào)、宣傳欄等，用字規(guī)范是最基本的要求。 5、開展活動(dòng)，熏陶提高。學(xué)校要積極開展活動(dòng)，如，學(xué)校成立書法課外活動(dòng)小組，每周定期進(jìn)行規(guī)范漢字的輔導(dǎo)和訓(xùn)練；參觀書法展，讓學(xué)生受到書法藝術(shù)的熏陶，激發(fā)學(xué)生的書法熱情；等等。 6、依法落實(shí)，加強(qiáng)考核。近年來，

7、各地中考紛紛加強(qiáng)了對(duì)書寫的要求，甚至還設(shè)置了書寫題，要求學(xué)生能正確、規(guī)范的書寫，這無疑是一個(gè)良好的導(dǎo)向，從中可以看出書寫對(duì)于學(xué)校教師和學(xué)生都將是一個(gè)不容忽視的話題。 7、各科滲透，形成合力。為充分發(fā)揮全方位、全員化合力，除語文科教師加強(qiáng)寫字教學(xué)外，還應(yīng)要求各學(xué)科教師都提高對(duì)書寫教學(xué)的重視。使各科教學(xué)結(jié)合有關(guān)教學(xué)內(nèi)容，有機(jī)滲透寫字教育，形成各學(xué)科齊抓共管的寫字教育，在學(xué)生中形成“提筆即是練字”的良好氛圍。 隨著教育的發(fā)展，初中語文面臨著更高的挑戰(zhàn)，它要求老師在教學(xué)的過程中注重培養(yǎng)學(xué)生的學(xué)習(xí)能力和思考能力。然而傳統(tǒng)教學(xué)模式和教學(xué)方法很難滿足這些要求，因?yàn)樗蛔⒅乩蠋煹闹鲗?dǎo)地位，卻忽略了學(xué)生的主體地

8、位。所以，必須轉(zhuǎn)變以往的教學(xué)模式，通過多元化的教學(xué)模式和教學(xué)方法以達(dá)到提高學(xué)生思考能力的目標(biāo)。 一、課前預(yù)習(xí) 預(yù)習(xí)對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)有很重要的作用，預(yù)習(xí)可以鍛煉學(xué)生抓住學(xué)習(xí)重難點(diǎn)的能力，從而促進(jìn)老師教學(xué)以及學(xué)生學(xué)習(xí)的有效開展。 （一）培養(yǎng)學(xué)生預(yù)習(xí)的習(xí)慣。很多中學(xué)生在學(xué)習(xí)中沒有養(yǎng)成良好的學(xué)習(xí)習(xí)慣，特別是預(yù)習(xí)習(xí)慣，對(duì)老師教學(xué)過分地依賴。預(yù)習(xí)可以讓學(xué)生根據(jù)自己的實(shí)際情況明白不懂的難點(diǎn)在哪里，從而在聽課的時(shí)候就有了目標(biāo)，所以老師要督促學(xué)生養(yǎng)成預(yù)習(xí)的好習(xí)慣。 （二）教給學(xué)生預(yù)習(xí)方法。預(yù)習(xí)也需要適當(dāng)?shù)姆椒?，不能盲目地預(yù)習(xí)，老師要及時(shí)給予學(xué)生一些有效的預(yù)習(xí)方法，讓學(xué)生在預(yù)習(xí)中少走彎路，這樣才能讓他們更好地獲取知識(shí)

9、。 （三）引導(dǎo)學(xué)生運(yùn)用預(yù)習(xí)成果。預(yù)習(xí)是為了課堂教學(xué)而做的準(zhǔn)備，學(xué)生通過預(yù)習(xí)能抓住一些知識(shí)重難點(diǎn)，從而有針對(duì)性地幫助自己的學(xué)習(xí)。 二、課堂探究 傳統(tǒng)的課堂是老師的課堂，老師的主導(dǎo)作用發(fā)揮到了極致，而學(xué)生的主體作用沒有得到發(fā)揮，課堂的教學(xué)效果自然不會(huì)高。 （一）提供學(xué)習(xí)線索。要改革傳統(tǒng)的語文教學(xué)模式，尊重學(xué)生的主體地位，需要老師在學(xué)習(xí)進(jìn)行前給學(xué)生拉出一條清晰的學(xué)習(xí)線索，在這條線索的基礎(chǔ)上引導(dǎo)學(xué)生自主學(xué)習(xí)、自主探究。老師給出的學(xué)習(xí)線索可以把教學(xué)中的重點(diǎn)、難點(diǎn)都涵蓋在里面，并設(shè)計(jì)出一些相關(guān)的思考題，在學(xué)生解決這些思考題的過程中通過對(duì)問題的思考和分析，提高學(xué)生的思考能力、分析問題和解決問題的能力。 （二

10、）成立學(xué)習(xí)小組。學(xué)習(xí)小組是改變老師一言堂以及死氣沉悶的課堂氛圍的有效方法，在課堂上老師可以把學(xué)生分成若干個(gè)小組，每個(gè)小組以一定規(guī)模的學(xué)生組成，而且每個(gè)小組都考慮到了不同學(xué)習(xí)基礎(chǔ)學(xué)生的均衡分布，這樣一來，小組學(xué)習(xí)不僅能讓學(xué)生在課堂上合作，也能促進(jìn)學(xué)生之間的培優(yōu)輔差。 （三）課堂互動(dòng)。小組模式是對(duì)學(xué)生主體的一種尊重，新的教育模式要注重老師與學(xué)生之間的互動(dòng)，充分調(diào)動(dòng)學(xué)生的積極性，讓每一個(gè)學(xué)生在課堂中都能積極思考，并且有機(jī)會(huì)進(jìn)行發(fā)言，發(fā)言之后老師進(jìn)行點(diǎn)撥，從而促進(jìn)整體學(xué)生的進(jìn)步。 三、課后拓展 課前、課中都很重要，課后也不容忽視，通過多樣的課后活動(dòng)鞏固學(xué)生的知識(shí)。 （一）開展興趣活動(dòng)。在課堂之外，語文

11、教師可以引導(dǎo)學(xué)生建立一些語文興趣小組。這樣的興趣小組不僅能延伸語文課堂的學(xué)習(xí)，更能提高學(xué)生的積極性和主動(dòng)性，提高學(xué)生學(xué)習(xí)語文的興趣，激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，豐富學(xué)生的課后活動(dòng)，促進(jìn)學(xué)生之間的交流和學(xué)習(xí)。 （二）開展社會(huì)實(shí)踐活動(dòng)。初中學(xué)生學(xué)習(xí)的時(shí)間比較長，他們主要的活動(dòng)空間就是校園，由于長期生活在封閉的校園環(huán)境中，導(dǎo)致他們對(duì)社會(huì)的感知能力低下，不利于人生閱歷的積累，所以往往在作文寫作時(shí)出現(xiàn)文章枯燥無味、沒有新鮮感的現(xiàn)象。面對(duì)這種情況，老師可以組織學(xué)生多參加一些校外活動(dòng)，開拓學(xué)生的視野，在活動(dòng)中引導(dǎo)他們對(duì)社會(huì)的觀察、對(duì)人的觀察，從而積累自己的人生閱歷，為作文寫作提供多樣的寫作素材，提高自身的寫作能力。

12、 （三）加強(qiáng)師生、生生之間的互助。由于學(xué)生的基礎(chǔ)不同，所以理解能力和學(xué)習(xí)能力都有所不同，一節(jié)語文課下來很多學(xué)生還是會(huì)有不明白的地方。在時(shí)間和精力允許的情況下，老師要對(duì)學(xué)困生進(jìn)行悉心地教育和輔導(dǎo)，還可以動(dòng)員班級(jí)里的優(yōu)秀學(xué)生開展一對(duì)一的幫扶，對(duì)學(xué)困生進(jìn)行學(xué)習(xí)上的輔導(dǎo)。通過尋找他們的薄弱之處、制定相應(yīng)的學(xué)習(xí)計(jì)劃從而促進(jìn)學(xué)困生的學(xué)習(xí)，提高他們的學(xué)習(xí)興趣，使這些學(xué)困生不斷進(jìn)步。 語文在初中教學(xué)中有著很重要的地位，對(duì)于學(xué)生來說也是一門重要的學(xué)科，因而，改進(jìn)原有的教學(xué)模式，運(yùn)用多元化的教學(xué)模式促進(jìn)學(xué)生的學(xué)習(xí)和發(fā)展是語文教師的當(dāng)務(wù)之急。 王曉紅，教師，現(xiàn)居內(nèi)蒙古赤峰。饑餓與創(chuàng)傷時(shí)的代謝反應(yīng)：營養(yǎng)需求變化目的解

13、釋饑餓和創(chuàng)傷情況下代謝反應(yīng)的不同解釋創(chuàng)傷對(duì)代謝率及營養(yǎng)素利用的影響確定代謝應(yīng)激狀態(tài)下能量和蛋白質(zhì)的需求3.4.禁食早期小腸肌肉肝大腦腎糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3酮體甘油AGL5.禁食早期Intestine肌肉肝大腦腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪6.饑餓時(shí)代謝反應(yīng)激素來源分泌變化去甲腎上腺素交感神經(jīng)系統(tǒng)去甲腎上腺素腎上腺腎上腺素腎上腺甲狀腺素T4甲狀腺（在外周轉(zhuǎn)化為T3）Landberg L, et al. N Engl J Med 1978;298:1295.7.饑餓狀態(tài)下的能量消耗0102

14、03040部分饑餓天數(shù)氮排泄（克/天）1284完全饑餓正常范圍Long CL et al. JPEN 1979;3:452-4568.創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)時(shí)間能量消耗退潮期漲潮期Cutherbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-559.創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)：退潮期以低血容量休克為特征優(yōu)先維持生命及內(nèi)穩(wěn)態(tài) 心輸出量 氧消耗血壓 組織灌注體溫 代謝率 Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral an

15、d Tube Feeding. 3rd ed. 199710.創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)：漲潮期兒茶酚胺糖皮質(zhì)激素胰高血糖素釋放細(xì)胞因子、脂類介質(zhì)生成急性時(shí)期蛋白Cuthbertson DP, et al. Adv Clin Chem 1969;12:1-55Welborn MB. In: Rombeau JL, Rolandelli RH, eds. Enteral and Tube Feeding. 3rd ed. 1997 11.創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)脂類分解肝臟 & 肌肉 (糖原)肌肉 (氨基酸)脂肪酸葡萄糖氨基酸內(nèi)分泌反應(yīng)12.創(chuàng)傷時(shí)代謝反應(yīng)天數(shù)Long CL, et al. JPEN 1979;3:4

16、52-456嚴(yán)重?zé)齻麚p傷膿毒癥感染擇期手術(shù)13.創(chuàng)傷嚴(yán)重程度: -氮丟失和代謝率的影響Adapted from Long CL, et al. JPEN 1979;3:452-456 基礎(chǔ)代謝率CirugamayorCirugaelectivaInfeccinSepsisgraveQuemaduramoderada a grave 尿氮丟失大手術(shù)擇期手術(shù)感染嚴(yán)重膿毒癥中到重度燒傷14.饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)饑餓創(chuàng)傷或疾病代謝率機(jī)體能量保存消耗機(jī)體蛋白保存消耗尿氮體重下降慢快機(jī)體可以耐受饑餓，但在嚴(yán)重?fù)p傷或疾病的情況下卻不能。Popp MB, et al. In: Fischer JF, ed.

17、Surgical Nutrition. 1983. 15. 外科創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)：-創(chuàng)傷后代謝改變Intestine肌肉肝大腦n腎 糖異生生酮作用尿素生成谷氨酰胺丙氨酸/丙酮酸鹽葡萄糖酮體尿NH3Ketones甘油AGL脂肪16.能量需求間接測(cè)量法Harris-Benedict 應(yīng)激系數(shù)活動(dòng)系數(shù)2530 kcal/(kgd)17.饑餓與創(chuàng)傷的代謝反應(yīng)：營養(yǎng)需求例如：臥床腫瘤病人的能量需求 = BEE1.101.2ADA: Manual Of Clinical Dietetics. 5th ed. Chicago: American Dietetic Association; 1996Long C

18、L, et al. JPEN 1979;3:452-456損傷小手術(shù)長骨骨折惡性腫瘤腹膜炎/膿毒癥嚴(yán)重感染/多發(fā)創(chuàng)傷多器官功能衰竭綜合征燒傷應(yīng)激系數(shù)1.001.101.151.301.101.301.101.301.201.401.201.401.202.0018.營養(yǎng)過量的代謝反應(yīng)高血糖高甘油三酯血癥高碳酸血癥脂肪肝低磷血癥、低鎂血癥、低鉀血癥Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-13919.應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素需求碳水化合物至少每天100g以預(yù)防酮癥應(yīng)激狀態(tài)下，碳水化合物的攝取應(yīng)占總能量的30%40%葡萄糖攝入不應(yīng)超過5mg/公斤/分)Barton

19、RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002; 26 Suppl 1:22SA20.應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素脂肪占總能量的20%35%靜脈輸注的最大推薦量為：1.0 1.5g/kg/d檢測(cè)甘油三酯水平以確保足夠的脂肪清除21.應(yīng)激狀態(tài)下的宏量營養(yǎng)素蛋白質(zhì)應(yīng)激狀態(tài)下，需求范圍在1.22.0g/kg/d應(yīng)激狀態(tài)下，占總能量的20%30%Barton RG. Nutr Clin Pract 1994;9:127-139 ASPEN Board of Directors. JPEN 2002;26 Suppl

20、 1:22SA22.確定住院患者的蛋白質(zhì)應(yīng)激水平熱/氮比蛋白質(zhì)/總能量蛋白質(zhì)/公斤體重 無應(yīng)激 150:1 15% 蛋白質(zhì)0.8 g/kg/day中度應(yīng)激150-100:115-20% 蛋白質(zhì)1.0-1.2 g/kg/day1.5-2.0 g/kg/day 20% 蛋白質(zhì) 100:1 重度應(yīng)激23.谷氨酰胺在代謝應(yīng)激中的作用被認(rèn)為是治療重癥患者的“必需氨基酸”創(chuàng)傷后耗竭為免疫細(xì)胞及消化道細(xì)胞提供能量協(xié)助維持和保護(hù)腸粘膜的完整性危重癥禁食超過3天Smith RJ, et al. JPEN 1990;14(4 Suppl):94S-99S; Pastores SM, et al. Nutrition 1994;10:385-391Calder PC. Clin Nutr 1994;13:2-8; Furst P. Eur J Clin Nutr