單位工程安全文明施工綜合評(píng)價(jià)書

1、單位工程安全文明施工綜合評(píng)價(jià)書證書編號(hào)： 安監(jiān)編號(hào)： 工程名稱： 工程地點(diǎn)： 施工單位： （蓋章）項(xiàng)目經(jīng)理： 安 全 員： 建設(shè)單位： （蓋章）監(jiān)理單位： （蓋章）工 程 概 況工程名稱 建筑面積工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)項(xiàng)目經(jīng)理姓 名安全員姓 名證書號(hào)證書號(hào)施工許可證號(hào)施工分包單位開工日期竣工日期施工單位自評(píng)序自檢日期形象進(jìn)度得 分序自檢日期形象進(jìn)度得 分15263748各次評(píng)價(jià)平均分自評(píng)等級(jí)工程自評(píng)意見： （公章） 法定代表人簽名： 年 月 日 事故情況傷亡人數(shù)事故類別發(fā)生時(shí)間、簡(jiǎn)要經(jīng)過和主要責(zé)任經(jīng)濟(jì)損失事故等級(jí)安監(jiān)機(jī)構(gòu)各次評(píng)價(jià)記錄（監(jiān)督機(jī)構(gòu)填寫）序號(hào)檢查日期形象進(jìn)度檢查得分評(píng)價(jià)等級(jí)備注123456

2、78安全生產(chǎn)管理制度審查情況各次評(píng)價(jià)平 均 分工 程 總 體 評(píng) 價(jià) 意 見評(píng)價(jià)意見：評(píng)價(jià)等級(jí)：經(jīng)辦人：科室負(fù)責(zé)人：監(jiān)督站站長(zhǎng)：（監(jiān)督機(jī)構(gòu)公章） 年 月 日達(dá)州市建設(shè)工程安全生產(chǎn)條件勘驗(yàn)表（施工準(zhǔn)備）工程名稱項(xiàng)目經(jīng)理項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分現(xiàn)場(chǎng)圍擋六牌一圖粉塵治理措施場(chǎng)地道路硬化進(jìn)出口大門臨時(shí)施工用電材料堆放辦公及生活設(shè)施安全資料建立安全文明措施費(fèi)1010151010105101010 企業(yè)自查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋章 年 月 日監(jiān)督站考評(píng)意見總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分現(xiàn)場(chǎng)圍擋

3、六牌一圖粉塵治理措施場(chǎng)地道路硬化進(jìn)出口大門臨時(shí)施工用電材料堆放辦公及生活設(shè)施安全資料建立安全文明措施費(fèi)1010151010105101010監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份。 達(dá)州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制達(dá)州市建設(shè)工程安全檢查（基礎(chǔ)施工）評(píng)價(jià)表一工程名稱形象進(jìn)度項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測(cè)作業(yè)環(huán)境201010101010101010 企業(yè)自查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋章 年 月 日建設(shè)單位負(fù)

4、責(zé)人（簽字）： 蓋章 年 月 日其他分包單位負(fù)責(zé)人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評(píng)意見總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分施工方案臨邊防護(hù)坑壁支護(hù)排水措施坑邊荷載上下通道土方開挖變形監(jiān)測(cè)作業(yè)環(huán)境201010101010101010監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份。 達(dá)州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制達(dá)州市建設(shè)工程安全檢查（基礎(chǔ)施工）評(píng)價(jià)表二工程名稱形象進(jìn)度項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具10151010101010101

5、05 企業(yè)自查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負(fù)責(zé)人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評(píng)意見總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具1015101010101010105監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份。 達(dá)州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制達(dá)州市建設(shè)工程安全檢查（主體施工）評(píng)價(jià)表 層工程名稱形象進(jìn)度項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)

6、得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具1015101010101010105 企業(yè)自查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負(fù)責(zé)人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評(píng)意見總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工程基坑施工模板支架高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具1015101010101010105監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此

7、表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份。 達(dá)州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制達(dá)州市建設(shè)工程安全檢查（裝飾裝修）評(píng)價(jià)表工程名稱形象進(jìn)度項(xiàng)目自評(píng)總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工 程高處作業(yè)施工用電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具高處作業(yè)吊籃10151010101010520 企業(yè)自查意見 負(fù)責(zé)人（簽字）： 施工企業(yè)（蓋章） 年 月 日監(jiān)理單位意見負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日建設(shè)單位負(fù)責(zé)人（簽字）： 蓋 章 年 月 日其他分包單位負(fù)責(zé)人（簽字） 蓋 章 年 月 日監(jiān)督站考評(píng)意見總計(jì)得分（100）項(xiàng)目及評(píng)分安全管理文明施工腳手架工程高處作業(yè)施工用

8、電物料提升機(jī)與升降機(jī)塔式起重機(jī)與起重吊裝施工機(jī)具高處作業(yè)吊籃10151010101010520監(jiān)督員（簽字）： 監(jiān)督站（蓋章）年 月 日 注：此表一式四份，施工單位、安監(jiān)站、建設(shè)單位、監(jiān)理單位各一份。 達(dá)州市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站 制安監(jiān) 年 號(hào)建設(shè)工程施工安全監(jiān)督評(píng)價(jià)指 導(dǎo) 書工程名稱： 建設(shè)單位： 監(jiān)理單位： 施工單位： 監(jiān)督部門：萬源市建設(shè)工程質(zhì)量安全監(jiān)督站建筑施工現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督備案表備案編號(hào)備案日期中標(biāo)編號(hào)項(xiàng)目卡號(hào)工程名稱工程地址工程造價(jià)結(jié)構(gòu)層數(shù)建筑面積基礎(chǔ)類型及 深 度腳手架種類及架體高度建設(shè)單位現(xiàn)場(chǎng)代表姓 名電 話監(jiān)理單位項(xiàng)目總監(jiān)姓 名電 話施工單位安全生產(chǎn)許可證書號(hào)項(xiàng)目經(jīng)理姓名安全

9、員姓名安全生產(chǎn)能力考核證書號(hào)安全生產(chǎn)能力考核證書號(hào)電話電話開工日期竣 工 日 期現(xiàn)場(chǎng)電話經(jīng) 辦 人聯(lián)系電話備注 本表一式四份，建設(shè)單位、監(jiān)理單位、施工單位、安監(jiān)部門各持一份，并加蓋建設(shè)單位、施工單位、監(jiān)理單位公章。安監(jiān)站聯(lián)系電話：建筑起重機(jī)械設(shè)備備案表備案編號(hào)備案時(shí)間設(shè)備名稱設(shè)備型號(hào)生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號(hào)出廠合格證出廠時(shí)間設(shè)備配套件情況設(shè)備所有產(chǎn)權(quán)單位名稱聯(lián)系人聯(lián)系電話最近一次大修情況最近一次安裝檢測(cè)報(bào)告使用期超過八年設(shè)備的法定檢測(cè)鑒定報(bào)告設(shè)備安全附件安全保護(hù)裝置等的法定檢驗(yàn)記錄運(yùn)行故障和事故記錄經(jīng)辦人聯(lián)系電話設(shè)備產(chǎn)權(quán)單位自評(píng)意見設(shè)備符合安全規(guī)范要求，自檢合格。安全監(jiān)督機(jī)構(gòu)備案意見備 注施工現(xiàn)場(chǎng)及毗鄰區(qū)域內(nèi)有關(guān)資