慢阻肺患者護(hù)理查房

1、慢阻肺患者護(hù)理查房患者那德倫，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽、氣喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院診斷;1.慢性阻塞性肺?。毙约又仄冢?2. 型呼吸衰竭 3.冠心病。 基本資料：患者那德倫，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽、氣喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院診斷;1.慢性阻塞性肺?。毙约又仄冢?2. 型呼吸衰竭 3.冠心病。 基本資料：基本資料：患者那德倫，男，73歲，因“反復(fù)咳嗽、氣喘10余年，加重一月，端坐呼吸2天”于2014-01-08入院。入院診斷;1.慢性阻塞性肺?。毙约又仄冢?2. 型呼吸衰竭 3.冠心病。 基本資料：入

2、院時(shí)：查體: T 37.6, R 20 次 分，P 110次 分， BP 116 70mmHg,血?dú)夥治鍪荆篜H 7.52 BE 20.4 PO2 62mmHg PCO2 53mmHg 入院時(shí)經(jīng)口保留氣管插管接呼吸機(jī)支持呼吸 基本資料：既往史：“高血壓” 病史10年，血壓最高達(dá)170 100 mmHg，自服藥物控制血壓好。嗜煙2020年。一年前我院診斷為冠心病，未做 特殊藥物治療?；举Y料：主要治療呼吸支持營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)癥治療抗感染 患者存在的主要問(wèn)題： 1 2 3 4睡眠障礙營(yíng)養(yǎng)支持不足 呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎撤機(jī)困難睡眠障礙 睡眠障礙是指 難以入睡 睡眠不深 易醒多夢(mèng) 醒后不易入睡 白天困倦的 一組

3、綜合征ICU患者睡眠障礙的表現(xiàn)睡眠喪失睡眠中斷晝夜性節(jié)律去同步化張麗華 陳肖玉 吳銀珠 手術(shù)后ICU中發(fā)生睡眠障礙的護(hù)理護(hù)理研究2014年第2期 睡眠障礙相關(guān)因素疾病本身對(duì)睡眠的影響 對(duì)疾病的擔(dān)心限制探視及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)對(duì)睡眠的影響 醫(yī)源性因素及環(huán)境因素對(duì)睡眠的影響 夜間低氧血癥是引起COPD睡眠紊亂的決定性因素。身體不適是影響病人睡眠質(zhì)量的重要因素（腹脹、尿管刺激）機(jī)械通氣造成患者睡眠易中斷疾病的影響（周瑜利 謝國(guó)紅ICU病人睡眠障礙的相關(guān)因素調(diào)查T(mén)ODAY NURSE JULY2011，NO.7）（趙麗杰, 董保霞, 王海云, 呂燕燕ICU病人睡眠障礙的相關(guān)因素分析及護(hù)理對(duì)策護(hù)理研究2006年4

4、月第20卷第4期中旬版(總第175期)）漏斗 對(duì)疾病的擔(dān)心恐懼焦慮病程長(zhǎng)預(yù)后差I(lǐng)C U 病房的燈光強(qiáng)度已被證實(shí)通過(guò)改變病人機(jī)體褪黑激素的水平干擾病人的睡眠，從而改變病人的生物節(jié)律 。周瑜利 謝國(guó)紅 ICU病人睡眠障礙的相關(guān)因素調(diào)查T(mén)ODAY NURSE JULY2011，NO.71234護(hù)理對(duì)策舒適護(hù)理 心理護(hù)理及心理治療 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境合理應(yīng)用鎮(zhèn)靜催眠藥物 5音樂(lè)療法及中藥療法 舒適護(hù)理 督促患者夜間睡眠時(shí)堅(jiān)持吸氧, 每天吸氧15h以上。同時(shí)指導(dǎo)患者每天早、中、晚睡前3次做腹式呼吸放松法鍛煉方法: 坐位或仰臥位,一手放在腹部, 一手放在胸前, 吸氣盡量挺腹, 胸部不動(dòng); 呼氣腹部?jī)?nèi)陷,

5、盡量將氣呼出,吸與呼1：2或1：3。用鼻吸氣, 用口呼氣,要求緩呼深吸, 不可用力, 每分鐘呼吸速度保持在七八次左右,每次1020min?？筛纳撇∏?，促進(jìn)患者睡眠。（薛梅珍, 孫玉玲護(hù)理干預(yù)對(duì)矽肺合并COPD患者睡眠質(zhì)量的影響職業(yè)與健康 2008年3月第24卷第5期 Occup andHealthVo.l 24No. 5） 心理護(hù)理及心理治療了解病人的心理狀況, 有針對(duì)性地給予心理支持。對(duì)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重者采取親情服務(wù), 換位思考, 幫助病人尋求更多的社會(huì)家庭支持,減少不必要的開(kāi)支, 縮短病人病程, 減少住院天數(shù)以降低費(fèi)用。 ICU可安排神志清醒的患者隨時(shí)與其家屬和親朋好友互通電話談心，不僅可以預(yù)防

6、家屬與患者近距離接觸導(dǎo)致的外源性感染而增加病人痛苦，還可以減輕ICU 的患者有陌生感、寂寞感、恐懼感、痛苦感、遺棄感等?？琢铊? 何紅燕, 李新華 ICU 探視方式的改進(jìn)與效果 護(hù)理管理雜志 2006年2月第6卷2期 創(chuàng)造良好的睡眠環(huán)境1、保持病區(qū)安靜, 減少監(jiān)護(hù)儀及呼吸機(jī)的噪音以及工作人員之間的交談給病人造成的影響, 將噪音控制在最低限度。2、夜間如非必需應(yīng)降低病房的照明度，可采取關(guān)閉大燈開(kāi)地?zé)舻姆椒ㄕ{(diào)暗病房的燈光強(qiáng)度，3、合理安排治療護(hù)理活動(dòng), 對(duì)常規(guī)性護(hù)理操作應(yīng)盡量在病人睡前進(jìn)行 。4、適量增加白天運(yùn)動(dòng)量,同時(shí)限制白天睡眠的時(shí)間， 午睡控制在1h以?xún)?nèi)，以促進(jìn)夜間睡眠。5、注意調(diào)節(jié)室內(nèi)溫度

7、, 使疲勞癥狀有所緩解,睡眠質(zhì)量有所提高。（王嵐, 趙岳慢性阻塞性肺疾病病人睡眠質(zhì)量及疲勞癥狀與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究護(hù)理研究2009年8月第23卷第8期上旬版( 總第294期)）腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)是經(jīng)胃腸道提供代謝需要的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及各種營(yíng)養(yǎng)素的營(yíng)養(yǎng)支持方式.其優(yōu)點(diǎn)：1.改善和維持腸黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性2.防止腸道細(xì)菌移位3.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)適合生理狀態(tài)4.體重增加及氮潴留優(yōu)于腸外營(yíng)養(yǎng)5.并發(fā)癥較少 飲食種類(lèi)的選擇？ 傳統(tǒng)的營(yíng)養(yǎng)支持以腸外營(yíng)養(yǎng)為主，飲食中較多的高碳水化合物會(huì)帶來(lái)較多的CO2，增加患者的肺通氣量 對(duì)于COPD的患者而言，傳統(tǒng)的營(yíng)加重了呼吸癥狀。而高脂飲食對(duì)于患者肺通氣量的影響很小，但是容易引發(fā)腹瀉等

8、問(wèn)題。現(xiàn)階段認(rèn)為對(duì)于COPD患者高能低糖 營(yíng)養(yǎng)支持。 腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注方法 COPD患者可選間斷輸注，間斷輸注可間斷性誘導(dǎo)胃酸短暫的升高，保持胃液pH 值在正常范圍內(nèi)，有助于抑制上消化道細(xì)菌的生長(zhǎng)，降低發(fā)生VAP 的風(fēng)險(xiǎn)。營(yíng)養(yǎng)泵的使用能有效降低腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥的發(fā)生! 1)護(hù)士必須掌握營(yíng)養(yǎng)泵的操作方法、報(bào)警原因和故障排除。常見(jiàn)的報(bào)警原因有空氣、管道堵塞、電量不足、滴管內(nèi)液面過(guò)高或過(guò)低、液體輸完等，護(hù)士應(yīng)針對(duì)具體原因及時(shí)排除故障。 2)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)程，操作時(shí)洗手、戴口罩，營(yíng)養(yǎng)液即開(kāi)即用，每瓶開(kāi)啟后的營(yíng)養(yǎng)液輸注不超過(guò)8 h，并確保輸注系統(tǒng)的各個(gè)環(huán)節(jié)不被污染。營(yíng)養(yǎng)泵管每日更換。3)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液應(yīng)遵循濃

9、度由低到高、量由小到大、速度由慢到快勻速泵入，由開(kāi)始50mLh逐漸增加到125 mLh，使胃腸道能更好地適應(yīng)。 使用營(yíng)養(yǎng)泵的護(hù)理要點(diǎn)：使用營(yíng)養(yǎng)泵的護(hù)理要點(diǎn)4)每次輸注時(shí)應(yīng)確保胃管在胃內(nèi)，抬高床頭3045度或取半臥位，營(yíng)養(yǎng)液輸完后，不要馬上平躺，保持該體位30 min1 h。同時(shí)避免翻身、拍背、吸痰等動(dòng)作。5)使用加溫器持續(xù)加溫，溫度控制在3740，避免燙傷患者，試驗(yàn)表明，加溫器夾持于輸液器前端3040 cm的位置能明顯減少患者腹脹腹瀉的發(fā)生，又能增加患者的舒適度及滿意度。6)每46 h給予溫開(kāi)水3050 mL脈沖式?jīng)_管，以補(bǔ)充水分，并防止管道堵塞。加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理。7)每日口腔護(hù)理bid，妥善固定

10、胃管，做好標(biāo)識(shí)。營(yíng)養(yǎng)支持中的功能鍛煉協(xié)助活動(dòng)四肢或雙下肢足泵運(yùn)動(dòng)。15-20次/組每日3-4次。作用：預(yù)防下肢肌肉萎縮，深靜脈血栓抬臀運(yùn)動(dòng) 5-10次/組，6-8組/日。作用：全身肌肉得到鍛煉吹氣球 作用：鍛煉肺部肌肉，增加肺活量，改善肺功能下床活動(dòng)概念：呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎( VAP )呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP) 是指氣管插管或者氣管切開(kāi)患者在接受機(jī)械通氣48 h后發(fā)生的肺炎.撤機(jī)、拔管48 h內(nèi) 出現(xiàn)的肺炎也屬于VAP.分期分期早發(fā)VAP晚發(fā)WAP發(fā)病時(shí)間15d致病菌金黃色葡萄球菌、肺炎鏈球菌等如銅綠假單胞菌、鮑曼不動(dòng)桿菌、金黃色葡萄球菌預(yù)后總體預(yù)后好病死率高在我國(guó)，VAP的致病菌多為銅綠假單

11、胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)1.體溫大于38度或小于36度2.外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)100109 /L或4109/L 3.肺泡動(dòng)脈氧分壓差升高 4.X線胸片提示肺部出現(xiàn)新的或進(jìn)展中的侵潤(rùn)病灶 5.氣管支氣管內(nèi)出現(xiàn)膿性分泌物預(yù)防一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施 1， 呼吸機(jī)清潔與消毒：呼吸機(jī)的消毒主要是指對(duì)呼吸機(jī)整個(gè)氣路系統(tǒng)，如呼吸回路、傳感器、內(nèi)部回路及機(jī)器表面消毒。根據(jù)消毒技術(shù)規(guī)范在“一般診療用品的消毒”中，規(guī)定了“通過(guò)管路間接與淺表體腔黏膜接觸的器具如氧氣濕化瓶、呼吸機(jī)等，可在清潔的基礎(chǔ)上，耐高溫的管路與引流瓶可采用壓力蒸汽滅菌，不耐高溫的部分可清潔后浸泡在含氯或含溴消毒劑500mg/L浸泡30mi

12、n后，清水沖凈，晾干，清潔干燥封閉保存?zhèn)溆??！?目前國(guó)內(nèi)醫(yī)院對(duì)呼吸機(jī)管路清洗消毒所采用的方法主要有化學(xué)消毒劑消毒法，機(jī)械清洗熱力消毒法，環(huán)氧乙烷滅菌法。中華護(hù)理雜志2010年8月第45卷第8期一、與器械相關(guān)的預(yù)防措施 2，呼吸回路更換：無(wú)需定期更換呼吸機(jī)管路，污染時(shí)及時(shí)更換，呼吸管路污染是導(dǎo)致 的外源性因素。 新近研究發(fā)現(xiàn)，無(wú)論 或23 更換，還是不定期更換， 的發(fā)病率均無(wú)明顯差別，不定期更換呼吸管路更經(jīng)濟(jì)。 因此指南推薦機(jī)械通氣患者無(wú)需定期更換呼吸管路，當(dāng)管路破損或被污染時(shí)應(yīng)及時(shí)更換。 在吸氣和呼氣管路中 不需常規(guī)放置細(xì)菌過(guò)濾器以預(yù)防 的發(fā)生。中華醫(yī)學(xué)雜志 年 月 日第 卷第 期一、與器械相

13、關(guān)的預(yù)防措施3， 濕換器類(lèi)型對(duì)VAP的影響：加熱濕化器（）為主動(dòng)濕化方式，熱濕交換器（）為被動(dòng)濕化方式。 早期研究表明， 較 能降低 的發(fā)病率。 隨著含加熱導(dǎo)絲 在臨床的應(yīng)用，研究發(fā)現(xiàn)兩種濕化方式對(duì) 的發(fā)病率無(wú)顯著影響。 但 因價(jià)格便宜、保持呼吸機(jī)管路干燥和減少護(hù)士工作量等優(yōu)點(diǎn)廣泛應(yīng)用于臨床。 研究顯示與每天更換相比，每 天或 天更換 對(duì) 發(fā)病率無(wú)影響。中華醫(yī)學(xué)雜志 年 月 日第 卷第 期二、與操作向相關(guān)的預(yù)防措施1.聲門(mén)下分泌物吸引： 聲門(mén)下分泌物引流是清除氣管導(dǎo)管球囊上方、聲門(mén)下區(qū)域的分泌物，避免造成局部細(xì)菌繁殖、誤吸，導(dǎo)致 。 持續(xù)吸引和間斷吸引聲門(mén)下吸引均可明顯降低 的發(fā)病率。 中華醫(yī)

14、學(xué)雜志 年 月 日第 卷第 期兩組比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但持續(xù)聲門(mén)下吸引存在聲門(mén)下與氣囊上方呼吸道黏膜損傷出血的風(fēng)險(xiǎn)- -齊魯護(hù)理雜志2011年17卷第21期。持續(xù)聲門(mén)下吸引和間歇聲門(mén)下吸引預(yù)防VAP比較觀察組（間歇聲門(mén)下吸引）對(duì)照組（持續(xù)聲門(mén)下吸引）VAP發(fā)生率30.0%26.1%6天內(nèi)發(fā)生率11.1%9.9%6天后發(fā)生率18.9%16.2%2.抬高床頭使患者保持半坐臥位對(duì)于機(jī)械通氣的患者，在保證患者可以耐受，不影響醫(yī)療效果的情況下，抬高床頭使患者保持半坐臥位，可以提高氧合，減少面部水腫，減少腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)患者的反流和誤吸。3.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力 氣管內(nèi)導(dǎo)管的套囊應(yīng)保持一定的壓力以防止氣道漏氣、口咽部分泌物和胃內(nèi)容物的誤吸。套囊壓力過(guò)高會(huì)導(dǎo)致氣道壁水腫缺血、甚至壞死，一般套囊內(nèi)壓力控制在 。 研究發(fā)現(xiàn)監(jiān)測(cè)套囊壓力與不監(jiān)測(cè)壓力相比， 發(fā)病率降低；持續(xù)監(jiān)測(cè)套囊壓力與間斷監(jiān)測(cè)壓力相比，持續(xù)監(jiān)測(cè)更有效降低 的發(fā)生.中華醫(yī)學(xué)雜志 年 月 日第 卷第 期3.氣管內(nèi)導(dǎo)管套囊的壓力高容低壓套囊壓力在25cmH2O-30cmH2O之間既可有效封閉氣道，又不高于氣管粘膜毛細(xì)血管