腫瘤科胃癌中醫(yī)診療方案試行版

1、.實(shí)用文檔.置癌中醫(yī)診療方案試行一、診斷一疾病診斷1.診斷：參照衛(wèi)生部？胃癌診療標(biāo)準(zhǔn)2021年版？和？NCChW癌臨床實(shí)踐 指南中國版2021年第一版？。胃癌的診斷多依據(jù)臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、內(nèi) 鏡及組織病理學(xué)等進(jìn)行綜合判斷，其中組織病理學(xué)檢查結(jié)果是診斷胃癌的金標(biāo) 準(zhǔn)。1臨床病癥胃癌缺少特異性臨床病癥，早期胃癌常無病癥。常見的臨床病癥有上腹部不 適或疼痛、食欲減退、消瘦、乏力、惡心、嘔吐、嘔血或黑便、腹瀉、便秘、發(fā) 熱等。2體征早期或局部局部進(jìn)展期胃癌常無明顯體征。晚期胃癌患者可捫及上腹部包 塊，發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移時(shí)，根據(jù)轉(zhuǎn)移部位，可出現(xiàn)相應(yīng)的體征。出現(xiàn)上消化道穿孔、 出血或消化道梗阻等情況時(shí)，可出

2、現(xiàn)相應(yīng)體征。3輔助檢查內(nèi)鏡檢查：胃鏡檢查：確診胃癌的必須檢查手段，可確定月中瘤位置，獲得 組織標(biāo)本以行病理檢查。必要時(shí)可酌情選用色素內(nèi)鏡或放大內(nèi)鏡。 超聲胃鏡檢 查：有助于評(píng)價(jià)胃癌浸潤深度、判斷胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移狀況，用于胃癌的術(shù)前分期。 腹腔鏡：對(duì)疑心腹膜轉(zhuǎn)移或腹腔內(nèi)播散者，可考慮腹腔鏡檢查。病理學(xué)診斷：組織病理學(xué)診斷是胃癌確實(shí)診和治療依據(jù)。實(shí)驗(yàn)室檢查：血液檢查：血常規(guī)、血液生化學(xué)、血清月中瘤標(biāo)志物等檢查。尿液、糞便常規(guī)、糞隱血試驗(yàn)。影像檢查：計(jì)算機(jī)斷層掃描CP;磁共振MRI檢查；上消化道造 影；胸部X線檢查；超聲檢查；PET-CT骨掃描。4原發(fā)病灶及部位的診斷根治術(shù)后病例：根據(jù)術(shù)后病理，明確診

3、斷為胃癌。非根治術(shù)后及晚期病例：未手術(shù)患者根據(jù)胃鏡加活檢病理，姑息術(shù) /改道 術(shù)/探查術(shù)后患者根據(jù)術(shù)后病理，明確為胃癌。對(duì)于胃鏡見符合胃癌的惡性表現(xiàn)但未取到病理者，可以診斷為“胃惡性月中瘤，并應(yīng)繼續(xù)取病理以明確診斷。5復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶的診斷胃鏡/超聲內(nèi)鏡EUS以及活檢病理學(xué)檢查可以明確復(fù)發(fā)。以影像學(xué)檢查，.實(shí)用文檔.包括MSCTMRk胃鏡/超聲內(nèi)鏡EUS、B超、消化道造影等，必要時(shí)行PET/CT 淺表淋巴結(jié)活檢可以診斷月中瘤轉(zhuǎn)移。6腹膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn)移的診斷除了 Krukenberg s瘤、左鎖骨上轉(zhuǎn)移、肝轉(zhuǎn)移等常見的轉(zhuǎn)移部位，腹膜 / 網(wǎng)膜/腸系膜亦是胃癌常見的轉(zhuǎn)移。對(duì)于粟粒樣或 1cm的腹

4、膜/網(wǎng)膜/腸系膜轉(zhuǎn) 移灶，CT及MRI等影像學(xué)手段常無法及時(shí)發(fā)現(xiàn)，但患者多可出現(xiàn)腹腔積液、腸 梗阻等月中瘤相關(guān)病癥，該局部患者的診斷目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)， 推薦病理學(xué)檢查結(jié) 合PET/CT等以助于明確診斷，包括：腹腔積液找脫落細(xì)胞；正電子發(fā)射斷層成 像PET/CF;腹腔鏡探查；手術(shù)探查，轉(zhuǎn)移病灶的病理診斷。二證候診斷依據(jù)？中華人民共和國國家標(biāo)準(zhǔn)？中醫(yī)臨床診療術(shù)語證候局 部？GB/T16751.2-1997、？中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么？鄭筱萸，中國醫(yī)藥科 技出版社，2002年、？中醫(yī)診斷學(xué)？第五-七版、胃癌協(xié)作分組共十家單位提 供的胃癌晚期胃癌為主辨證分型，綜合形成8類根本證型的辨證標(biāo)準(zhǔn)見下； 復(fù)

5、合證型，以根本證型為組合，如脾虛痰濕、氣血兩虛、熱毒陰虛等。.脾氣虛證：以食少、腹脹、便油與氣虛病癥共見，舌淡苔白，脈緩弱為 辨證要點(diǎn)。.胃陰虛證：以胃脫嘈雜、灼痛，饑不欲食與虛熱病癥共見，舌紅少苔乏 津，脈細(xì)數(shù)為辨證要點(diǎn)。.血虛證：以體表肌膚黏膜組織呈現(xiàn)淡白以及全身虛弱，舌質(zhì)淡，脈細(xì)無 力為辨證要點(diǎn)。.脾腎陽虛證：以久泄久痢、水月中、腰腹冷痛等與虛寒病癥共見，舌淡胖， 苔白滑，脈沉遲無力為辨證要點(diǎn)。.熱毒證：以胃脫灼痛、消谷善饑等與實(shí)火病癥共見，舌紅苔黃，脈滑數(shù) 為辨證要點(diǎn)。.痰濕證：以脾胃納運(yùn)功能障礙及痰濕內(nèi)盛病癥共見，苔膩為辨證要點(diǎn)。.血瘀證：以固定疼痛、月中塊、出血、瘀血色脈征，舌質(zhì)紫

6、暗，或見瘀斑 瘀點(diǎn)，脈多細(xì)澀，或結(jié)、代、無脈為辨證要點(diǎn)。.肝胃不和證：以脫脅脹痛、曖氣、吞酸、情緒抑郁，舌淡紅、苔薄白或 薄黃，脈弦為辨證要點(diǎn)。二、治療方案一辨證選擇口服中藥湯劑類根本證型用藥標(biāo)準(zhǔn)如下述；復(fù)合證型，以根本證型用藥有機(jī)組合。.脾氣虛證.實(shí)用文檔.治法：健脾益氣。推薦方藥：四君子湯加減。黨參、白術(shù)、扶苓、炙甘草等。.胃陰虛證治法：養(yǎng)陰生津。推薦方藥：益胃湯加減。沙參、麥冬、生地、玉竹、冰糖等。.血虛證治法：補(bǔ)血益氣。推薦方藥：四物湯加減。當(dāng)歸、熟地、白芍、川考等。.脾腎陽虛證治法：溫補(bǔ)脾腎。推薦方藥：附子理中湯合右歸丸加減。人參、干姜、附子、熟地、山藥、山 茱萸、枸杞、鹿角膠、菟絲

7、子、杜仲、當(dāng)歸、肉桂、炙甘草等。.熱毒證治法：清熱解毒。推薦方藥：清胃散或?yàn)a心湯加減。紅藤、藤梨根、龍葵、半枝蓮、黃連、生 地黃、牡丹皮、當(dāng)歸身等。.痰濕證治法：化痰利濕。推薦方藥：二陳湯加減。半夏、橘紅、白扶苓、炙甘草等。.血瘀證治法：活血化瘀。推薦方藥：膈下逐瘀湯加減。五靈脂、當(dāng)歸、川茸、桃仁、丹皮、赤芍、烏 藥、延胡索、甘草、香附、紅花、枳殼等。.肝胃不和證治法：疏肝和胃。推薦方藥：柴胡疏肝散加減。柴胡、枳殼、芍藥、陳皮、香附、川茸、炙甘.對(duì)癥加減呃逆、嘔吐：酌選旋復(fù)花、代赭石、橘皮、姜竹茹、柿蒂、半夏、生姜等 厭食食欲減退：酌選焦山楂、焦六曲、萊旅子、雞內(nèi)金等。反酸：酌選吳茱萸、黃連、

8、煨瓦楞子、烏賊骨、煨螺絲殼等。腹瀉：酌選石榴皮、秦皮、赤石脂、訶子等。便秘：酌選火麻仁、郁李仁、瓜簍子、肉欣蓉、大黃等。貧血：酌選黃黃、當(dāng)歸、雞血藤、大棗、阿膠等。.實(shí)用文檔.出血：酌選三七粉、白芨粉、烏賊骨粉、大黃粉、仙鶴草、血見愁、茜草等。 胃脫痛：酌選延胡索、川楝子、白芍、甘草、徐長卿、枳殼、香檬、八月札 等。黃疸：酌選茵陳、山桅、大黃、金錢草等。腹水、肢月中、尿少：酌選豬苓、扶苓、澤瀉、桂枝、車前子、冬瓜皮、防己 等。發(fā)熱：酌選銀柴胡、白薇、生石膏、板藍(lán)根、紫地丁、蒲公英等。.辨病用藥在辨證論治的根底上，可以加用具有明確抗癌作用的中草藥， 如山慈菇、天 龍、夏枯草、蛇舌草、藤梨根、野葡

9、萄藤、半邊蓮、半枝蓮、龍葵、蛇莓等。二辨證選擇口服中成藥根據(jù)病情選擇應(yīng)用安替可膠囊、消癌平片、華蟾素片等中成藥，也可依據(jù)當(dāng) 地實(shí)際情況選擇應(yīng)用其常用中成藥。各醫(yī)院院內(nèi)制劑，酌情使用。三辨證選擇靜脈滴注中藥注射液根據(jù)病情選擇應(yīng)用華蟾素注射液、 消癌平注射液、鴉膽子油乳劑、康萊特注 射液、欖香烯注射液、復(fù)方苦參注射液、艾迪注射液等，也可依據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況 選擇應(yīng)用其常用中藥注射液。四外治法根據(jù)病情選擇中藥導(dǎo)管滴入法、貼敷療法等外治法。.中藥導(dǎo)管滴入法：適應(yīng)于消化道不完全性梗阻；消化道惡性月中瘤患者伴 有腹脹病癥者；無法耐受口服中藥者，增加用藥途徑。用藥：大黃、芒硝、枳殼、 八月扎、大腹皮、紅藤、天龍

10、、檳榔等，按中醫(yī)辨證用藥、隨證加減。方法：中 藥濃煎至150m1后至40c放入輸液瓶中，假設(shè)行胃滴那么患者留置胃管，取輸 液皮條將輸液瓶與胃管連接后，控制滴速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并夾閉 胃管盡可能使中藥在體內(nèi)保存時(shí)間延長大于1小時(shí)。假設(shè)行肛滴取輸液皮條將輸液瓶與十二指腸引流管連接后，患者側(cè)臥取胸膝位，將該管自肛門口緩慢插 入至少30cm控制7S速為40滴/分，緩慢將中藥滴入，并盡可能使中藥在腸中 保存時(shí)間延長大于1小時(shí)。以上胃滴和肛滴治療每日一次，14日為一療程。.貼敷療法：如中藥外敷皮硝治療腹脹及腹腔轉(zhuǎn)移出現(xiàn)腹水，蟾烏巴 布膏外用治療癌性疼痛等。五針灸治療根據(jù)病情及臨床實(shí)際可選擇應(yīng)

11、用體針、電針、耳穴埋籽等。常用穴位：脾俞、胃俞、公孫、豐隆、照海、足三里，內(nèi)關(guān)、列缺、上脫、 中脫、下脫、三陰交、陰陵泉、血海、氣海、關(guān)元、章門。根據(jù)病情選取穴位，.實(shí)用文檔.提插補(bǔ)瀉，也可配合電針加強(qiáng)刺激增強(qiáng)療效。 如頑固性呃逆可針刺雙側(cè)內(nèi)關(guān)、 足 三里，平補(bǔ)平瀉。胃癌嘔吐可針刺內(nèi)關(guān)、足三里、公孫，平補(bǔ)平瀉以降胃氣止嘔。耳穴埋籽適用于緩解惡心嘔吐病癥，取穴主要為：神門、交感、胃。操作方法：用膠布將王不留行籽或磁珠貼于穴位上，每日按壓35次，每次1015下，每貼七日。六其他療法根據(jù)病情需要選擇現(xiàn)代技術(shù)，如超聲胃鏡，內(nèi)鏡支架植入術(shù)、ERCB或PTCD 術(shù)緩解胃腸道梗阻及膽道梗阻等。 可根據(jù)病情酌

12、情選用中醫(yī)診療設(shè)備，如射頻月中 瘤治療儀等。七內(nèi)科根底治療主要包括出血、梗阻、傾倒綜合征、疼痛等并發(fā)癥的預(yù)防和治療。具體參考？ 臨床診療指南一一月中瘤分冊(cè)？中華醫(yī)學(xué)會(huì)編著，北京：人民衛(wèi)生出版社，2005.11 第1版。八護(hù)理包括根底護(hù)理，如體位選擇、飲食、口腔護(hù)理；中醫(yī)辨證護(hù)理；心理護(hù)理； 并發(fā)癥的預(yù)防與護(hù)理等。三、療效評(píng)價(jià)一評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn).總生存期：觀察中醫(yī)治療對(duì)患者生存期的影響?？偵嫫?OS指患者 從入組之日至任何原因的死亡或失訪之間的時(shí)間。.中醫(yī)證候：顯效：病癥消失，或病癥積分減少 2/3 ;有效：病癥減輕，積分減少學(xué)1/3 , 2/3;無效：病癥無減輕甚或加重，積分減少 1/3。.生活質(zhì)量

13、：觀察中醫(yī)藥對(duì)患者生活質(zhì)量的影響，治療前后進(jìn)行生活質(zhì)量 判定。.臨床獲益反響：觀察病人的KPSW分或ECOGF分和體重變化、患者的疼 痛強(qiáng)度、鎮(zhèn)痛藥物消耗量等。.月中瘤評(píng)價(jià)1無進(jìn)展生存期PFSJ:觀察中醫(yī)治療對(duì)患者無進(jìn)展生存期的影響。2有效率：觀察中醫(yī)藥治療對(duì)患者的瘤體變化。靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解CR:所有靶病灶消失。局部緩解PR:靶病灶最長徑之和與基線狀態(tài)比擬，至少減少 30%.實(shí)用文檔.病變進(jìn)展PB：靶病灶最長徑之和與治療開始之后所記錄到的最小的靶病 灶最長徑之和比擬，增加20%或者出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶。病變穩(wěn)定SB：介于局部緩解和疾病進(jìn)展之間。非靶病灶的評(píng)價(jià)。完全緩解CR：所有非靶病灶消

14、失和月中瘤標(biāo)志物恢復(fù)正常。未完全緩解/穩(wěn)定IR/SD：存在一個(gè)或多個(gè)非靶病灶和/或月中瘤標(biāo)志物持續(xù) 高于正常值。病變進(jìn)展PQ：出現(xiàn)一個(gè)或多個(gè)新病灶和/或已有的非靶病灶明確進(jìn)展。.毒副反響觀察中醫(yī)藥的毒副反響。評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)：以WH加準(zhǔn)分級(jí)度評(píng)價(jià)其程度。二評(píng)價(jià)方法對(duì)照患者入院前后的病情變化情況，采用以下方法進(jìn)行評(píng)價(jià)：.總生存期記錄患者從入組之日至任何原因的死亡或失訪之間的時(shí)間。.中醫(yī)證候參照？中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原那么？中的脾氣虛、胃陰虛、肝郁脾虛、胃熱、 寒濕困脾、肝胃不和中的相關(guān)中醫(yī)證候標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。觀察中醫(yī)治療對(duì)患者臨床 病癥，如胃痛、腹脹、食少、泛酸、乏力、消瘦及大便性狀改變等中醫(yī)病癥的改 善

15、情況，病癥分級(jí)量化表見附件。評(píng)定指標(biāo)：中醫(yī)病癥卞!據(jù)臨床觀察分為 4級(jí)：0無病癥；1輕度；2 中度；3重度。治療情況根據(jù)病癥出現(xiàn)的情況記錄。評(píng)價(jià)方法：治療前后病癥總積分情況比擬治療前 /治療后.生活質(zhì)量參照生命質(zhì)量調(diào)查表EORTC QLQ-C30進(jìn)行評(píng)價(jià)。.臨床獲益反響體力狀況主要采用KPS/ECO跳分評(píng)價(jià)，體重變化根據(jù)量化表格制定的分層 指標(biāo)變化評(píng)價(jià)療效。.月中瘤評(píng)價(jià)1無進(jìn)展生存期：記錄患者從入組之日至客觀的腫瘤進(jìn)展或死亡或失 訪之間的時(shí)間。2有效率：瘤體變化采用國際通用 RECIST?效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)。.毒副反響采用WHOS準(zhǔn)分級(jí)度評(píng)價(jià)其程度。.實(shí)用文檔.附件胃癌病癥分級(jí)量化表病癥輕1中2重3胃痛偶有疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間少于1小時(shí)時(shí)有疼痛，每天持續(xù) 時(shí)間在12小時(shí)疼痛明顯，每天持續(xù) 時(shí)間在2小時(shí)以上腹脹輕度脹滿，食后腹 脹，半小時(shí)內(nèi)緩解腹部脹滿，食后腹脹 明顯，半小時(shí)到1小 時(shí)內(nèi)緩解腹部明顯發(fā)脹，食后 尤甚，1小時(shí)內(nèi)不能緩 解食少食量減少低于1/3食量減少1/31/2食量減少1/2以上曖氣每日4次以下每日49次每日10次及以上泛