三級綜合醫(yī)院評審標準416

1、三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則（2011年版）解 讀譚申生上海市第六人民醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和安全持續(xù)改進思考目錄一適用范圍和條款設置二第1-6章條款分布三評審表述方式四評審結果六質(zhì)量安全評審重點五評審評價方法改變七評審方法八注意事項一、適用范圍和條款設置三級綜合公立醫(yī)院各級各類醫(yī)院可參照使用設置7章73節(jié)378條標準與監(jiān)測指標第1-6章67節(jié)342條637款標準第7章6節(jié)36條監(jiān)測指標二、第1-6章條款分布章節(jié)條款核心條款第一章 堅持醫(yī)院公益性631334第二章 醫(yī)院服務833385第三章 患者安全1025264第四章 醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530

2、542第六章 醫(yī)院管理11601076合計6734263748三、評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式A-優(yōu)秀B-良好C-合格D-不合格E-不適用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目C-合格B-良好A-優(yōu)秀合格先符合“C-合格”檔的要求先符合“B-良好”檔的要求 判定原則：要達到“B-良好”檔者，必須先符合“C-合格”檔的要求，要到“A-優(yōu)秀”檔者，必須先符合“B-良好”檔的要求。（二）標準條款的性質(zhì)結果評分遵循PDCA循環(huán)原理，P即plan，D即do，C即check，A即action，通過質(zhì)量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量和安全

3、的持續(xù)改進。由于標準條款的性質(zhì)不同，結果表達如下：ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進，成效良好有監(jiān)管有結果有機制且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無（三）條款評分方法每項條款；分檔打分體現(xiàn)內(nèi)涵階梯打分-體現(xiàn)基礎追溯打分-體現(xiàn)管理成效打分-體現(xiàn)改進差異打分-體現(xiàn)沒有最好，只有更好四、評審結果第1章至第6章評審結果項目類別第1章至第6章基本標準其中48項核心條款C級B級A級C級B級A級甲等90%60%20%100%70%20%乙等80%50%10%100%60%10%匯報材料評價-現(xiàn)場實地查看個別人員訪談-大范圍人員詢問條線分離評價-跨部門追蹤評價提出整改意見-質(zhì)

4、量追蹤分析統(tǒng)計材料收集-現(xiàn)場資料分析各項評價達標-持續(xù)改進成效傳統(tǒng)管理方法-管理工具運用五、評審評價方法改變六、質(zhì)量安全評審重點（一）人員授權準入制度和分級管理制度手術醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、介入醫(yī)師 、高風險技術操作（危重醫(yī)學）、有創(chuàng)操作（疼痛治療）、檢驗人員、病理技術人員、放射治療、超聲 、特殊診療（腦電圖、肌電圖、呼吸功能、心電圖、內(nèi)鏡、診斷核醫(yī)學）授權與再授權（一年或二年）考核評估審批公示（二）危機值報告覆蓋多學科-檢驗、超聲、放射、病理、心電圖各環(huán)節(jié)銜接-醫(yī)技科室、護理部門、臨床科室臨床處置記錄-病程記錄、醫(yī)囑記錄、交班記錄處置措施落實-措施、方法、辦法、效果報告統(tǒng)計分析-預防、改進、比較（

5、三）冷藏冰箱管理各部門各類冰箱臨床、醫(yī)技、實驗、保障部門 常溫、低溫、冷藏、冷凍監(jiān)測記錄管理每天1-2次，記錄人員冰箱內(nèi)儲存管理分層、分區(qū)存放應急預案停電應對、溫控故障應對（四）危險品管理危險品種類明確2002年3月15日國務院令344號危險化學品安全管理條例危險品保管條件專用房間、鐵質(zhì)櫥柜危險品領用制度專人、雙人雙鎖、領用手續(xù)危險品意外應急處理固體、液體、火災危險品監(jiān)控管理標識、攝像、警報（五）搶救設備管理搶救車、除顫儀、呼吸機、氧氣瓶、吸引器、洗胃機等放置位置均應有地面、墻面標識搶救車藥品、器械同質(zhì)化（種類、擺放、 標識、記錄、加封）除顫儀等設備維護（充電）記錄，完好待用狀態(tài)搶救設備的緊急

6、調(diào)用（六）各類時鐘管理各部門、各科室（工作場所）時鐘報時一致各種儀器、設備與時鐘報時一致各種設備時間記錄與計算機網(wǎng)絡時間記錄一致計算機網(wǎng)絡時間記錄與實際工作時間一致（七）防火安全管理應急預案制定及定期演練應急通道暢通滅火設施的定期檢測（有效期、出水）滅火器材使用培訓（熟知、熟練、熟悉）各種應急設備完好（應急燈、手電等）（八）應急物資儲備有應急物資儲備目錄，應急物資與目錄相符有應急物資儲備專用場所有應急物資維護、自查記錄有應急物資管理制度和啟用流程（九）緊急搶救心肺復蘇醫(yī)務人員都必須掌握急會診 到達時間緊急搶救流程啟動綠色通道接車、靜脈開放、吸氧、監(jiān)護、檢查等時間（十）醫(yī)用廢棄物處理專用箱、專用

7、袋轉運交接記錄轉運車輛管理廢棄物處置記錄（十一）大型設備使用管理大型設備使用許可證大型設備操作人員上崗證大型設備維護保養(yǎng)記錄（合同）設備使用醫(yī)患雙方防護（十二）各臨床、醫(yī)技科室醫(yī)療質(zhì)量管理成立科室質(zhì)量安全管理小組定期分析科室質(zhì)量安全狀況提出整改措施、意見進行追溯管理科室質(zhì)量管理小組，由科主任、副主任、護士長組成，職責為：在醫(yī)療質(zhì)量管理委員會指導下，在科主任的領導下，對本科室醫(yī)療質(zhì)量實施管理。檢查本科室質(zhì)量上的薄弱環(huán)節(jié)、不安全因素以及診療常規(guī)、操作規(guī)范、醫(yī)院規(guī)章制度、各級各類人員崗位職責的落實情況。依據(jù)檢查情況提出獎懲意見，與目標管理考評持鉤。定期向醫(yī)院質(zhì)量管理委員會報告本科室醫(yī)療質(zhì)量管理工作情

8、況以及對加強醫(yī)療質(zhì)量管理控制工作的意見和建議。每季度至少召開一次科室質(zhì)控小組會議，分析探討科內(nèi)醫(yī)療質(zhì)量狀況、存在問題以及改進措施，做好會議記錄。（十三）監(jiān)控室管理監(jiān)控室進出制度監(jiān)控資料調(diào)閱審批制度監(jiān)控資料保管保存制度監(jiān)控人員安全保密制度（十四）建立六個單病種急診服務流程與規(guī)范急性創(chuàng)傷、急性心梗、急性心衰、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼衰流程職責明確記錄、追溯、總結、分析、改進措施（十五）手衛(wèi)生管理有必要的洗手設備有洗手宣教、圖示手術臺、新生兒室等重點科室，醫(yī)務人員手衛(wèi)生正確率100%有職能部門對洗手設備、手衛(wèi)生督導、檢查、反饋、記錄（十六）會診管理院內(nèi)外會診會診人員資質(zhì)會診記錄完善（目的、要

9、求、意見、處理、記錄、時間）會診統(tǒng)計分析（十七）病情風險評估手術病人（擇期手術）、麻醉病人、重癥醫(yī)學科病人、腫瘤病人、輸血病人、營養(yǎng)病人、特殊治療（血透、放療、化療、核素治療）評估醫(yī)務人員具備法定資質(zhì)各病種統(tǒng)一表單、內(nèi)容、標準評估時限規(guī)定（十八）特殊藥物管理麻醉、精神、放射、醫(yī)用毒性、高濃度電解質(zhì)存放區(qū)域、標識、貯存方法相關規(guī)定全院標識統(tǒng)一領用規(guī)定、程序、權限（十九）不良事件報告類別：醫(yī)療事件、輸血、藥品、器械、植入物、差錯等相關制度、流程分析評價自愿、非懲罰性制度（激勵機制）（二十）有創(chuàng)臨床技術操作規(guī)范和臨床診療指南根據(jù)醫(yī)學發(fā)展和本院實際，對規(guī)范和指南及時進行補充完善對醫(yī)務人員進行相關培訓制

10、訂適合本院實際的臨床路徑臨床路徑開展情況及成效（病種、入徑率、完成率等）（廿一）病歷首頁填寫正確、完整疾病診斷ICD編碼主要診斷、次要診斷的排序診斷的臨床依據(jù)與實驗室結果18個重點疾病的統(tǒng)計七、評審方法（一）自我評價（接受評審前）根據(jù)標準逐條打分存在問題整改情況不適用情況（二）現(xiàn)場評審1、評審隊伍9人+1人（聯(lián)絡員）3人一組：醫(yī)院管理組、醫(yī)療藥事組、護理院感組所有條款分組評審少數(shù)共存條款2、評審時間安排共三天半第一天上午啟動會議一小時，后即開展評審第二、三天上午晨會半小時，各組反饋前一天評審情況（只講問題，不講亮點）第三天下午一小時評審結束前，質(zhì)量追蹤會第四天上午 評審反饋會，并作病案首頁記錄

11、三年分析3、評審人員背景均來自全國各大醫(yī)院管理專家 院長、書記、副院長、醫(yī)務處長、質(zhì)控辦主任、護理部主任、藥劑科主任、院感科主任聯(lián)絡員為國家衛(wèi)生計生委醫(yī)政醫(yī)管局評審辦工作人員實行本省市評審人員回避制4、質(zhì)量追蹤會準備評審過程中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院存在的重大質(zhì)量問題為主題追蹤會前24h通知院方主題內(nèi)容評價院方收集相關數(shù)據(jù)，進行客觀實際分析，運用管理工具的能力由院方院領導主持、總結，院方參會人員，評審專家均可發(fā)表意見，進行討論。5、四個會議參加人員（院方）啟動會：醫(yī)院上級單位領導，醫(yī)院中層以上干部晨會：醫(yī)院院領導、職能部門負責人、前一天被評審部門負責人追蹤會：醫(yī)院院領導、職能部門負責人、相關臨床、醫(yī)技科室負責人（不超過30人）反饋會：醫(yī)院上級單位領導、醫(yī)院中層以上干部八、注意事項1、啟動會院長介紹醫(yī)院情況20分鐘（不超時）。2、對口（組）安排接待、陪同人員（固定）。3、為每個組配1-2名速記員，負責記錄并整理后交該組。4、按時準備相關資料，便于查閱評審（順序可按評審標準）。5、凡是