病案管理制度

1、病案管理制度1 Women and Childrens Hospital文件名稱病案管理制度版本號(hào)2016-10-A文件編號(hào)QFE/JCI-M-2016-054總頁數(shù)共4頁制定部門病案管理辦公室生效日期1目的 加強(qiáng)病案管理，保證病案資料客觀、真實(shí)、完整。維護(hù)病案安全，保護(hù)患者隱私，防止病歷資料遺失或損壞。2范圍 醫(yī)院科室部門、員工、醫(yī)學(xué)學(xué)員、患者、來訪者。3定義 3.1病歷：指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、圖表、影像、切片等資料的總和，包括住院病歷、門（急）診病歷、留觀病歷和生殖醫(yī)學(xué)科病歷。 3.2病案：病歷歸檔后形成病案。4內(nèi)容4.1總則：4.1.1為了加強(qiáng)病歷管理，保證病歷資料

2、客觀、真實(shí)、完整，根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定2013版醫(yī)療事故處理?xiàng)l例等法規(guī)，制定青島市婦女兒童醫(yī)院病歷管理規(guī)定。4.1.2醫(yī)院任何人員都應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格保護(hù)患者隱私，禁止以非醫(yī)療、教學(xué)，研究的目的泄漏患者的病歷資料。4.2病歷保管：4. 2.1紙質(zhì)病歷：4.2.1.1門（急）診紙質(zhì)病歷：4.2.1.1.1未收入院患者：門（急）診紙質(zhì)病歷由患者保管。4.2.1.2留觀病歷：由急診科負(fù)責(zé)保管。4.2.1.3住院病歷、生殖中心病歷：由病案室負(fù)責(zé)保管。4.2.1.4由醫(yī)院轉(zhuǎn)出的患者轉(zhuǎn)診紙質(zhì)病歷：放入患者住院紙質(zhì)病歷中由病案室負(fù)責(zé)保管。4.2.2電子病歷：4.2. 2.1門（急）診病歷、留觀病歷、住院病歷：由信

3、息中心負(fù)責(zé)保管，具體保管細(xì)則見電子醫(yī)療文件管理制度。4.2.2.2生殖醫(yī)學(xué)科電子病歷由生殖醫(yī)學(xué)科負(fù)責(zé)保管。4.2.3患者住院期間運(yùn)行病歷：4.2. 3.1其住院病歷由所在病區(qū)負(fù)責(zé)集中、統(tǒng)一保管。4.2.3.2病區(qū)應(yīng)當(dāng)在收到住院患者的化驗(yàn)單（檢驗(yàn)報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等檢查結(jié)果后24 小時(shí)內(nèi)歸人住院病歷。4.2.3.3住院病歷在患者出院后由病案室人員負(fù)責(zé)回收、集中統(tǒng)一保存與管理。4.2. 3.4住院病歷因醫(yī)療活動(dòng)或復(fù)印、復(fù)制等需要帶離病區(qū)時(shí)，應(yīng)當(dāng)由病區(qū)指定專門人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。4. 2.4病案室?guī)旆抗芾恚?.2.4.1管理原則：嚴(yán)格管理住院病歷，嚴(yán)禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病

4、歷。4.2.4.2管理人員：庫房由病案室管理人員管理，并安裝門禁及監(jiān)控設(shè)備，非病案室人員不得擅自進(jìn)入庫房。4.2.4.3存放內(nèi)容：病案室?guī)旆看娣抛≡翰v和生殖醫(yī)學(xué)科病歷。4.2.4.4存放順序：住院病歷都按統(tǒng)一原則保存。庫房內(nèi)住院病歷應(yīng)按照病案號(hào)有序存放。4.2.4.5保存條件：室內(nèi)溫度保持在14- 20，濕度保持在42% -60%。做好庫房防蟲害、防火、防盜、防光、防塵等工作。一旦發(fā)現(xiàn)蟲害，及時(shí)徹底殺滅，以免蔓延。嚴(yán)禁將易燃、易爆物品帶入庫房，嚴(yán)禁在庫房內(nèi)吸煙。工作人員離開庫房時(shí)，要關(guān)好門窗和關(guān)滅電燈，確保庫房安全。4.2.5保存期限：4.2.5.1住院病歷：根據(jù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（201

5、 3版）規(guī)定保存，一般病歷自患者最后一次住院出院之日起保存30年。4.2.5.2具有科學(xué)研究價(jià)值病歷：需永久保存。4.2.5.3生殖醫(yī)學(xué)科病歷：永久保存。4.3病歷回收：4.3.1 回收時(shí)限：4.3.1.1一般出院病歷：應(yīng)于患者出院后72小時(shí)內(nèi)回收到病案室。4.3.1.2死亡病歷：7天內(nèi)回收到病案室。4.3.2回收流程：4.3.2.1住院病歷：4.3.2.1.1歸檔前的病歷應(yīng)由出院科室按歸檔病案順序排列，所在科室應(yīng)對(duì)歸檔前病歷進(jìn)行全面整理、質(zhì)量檢查和評(píng)分。4.3.2.1.2病案室工作人員持回收病歷清單前往病房回收病歷，與值班護(hù)士核對(duì)后簽字確認(rèn)。4.3.2.1.3病案室按時(shí)回收出院病歷并進(jìn)行裝訂

6、、核對(duì)、編碼及上架。4.3.2.2生殖中心病歷：由生殖中心工作人員送至病案室保存。4.3.3病歷拖欠及丟失：如有拖欠病歷者，或丟失病歷，按照我院病歷質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)處理。4.4病歷查閱、借閱：4. 4.1要求：醫(yī)院及其他相關(guān)人員因科研、晉升及其他原因需查閱、借閱住院病歷時(shí)，證明材料必須提供齊全，方有權(quán)查閱、借調(diào)病案。查閱、借閱病案人員，應(yīng)嚴(yán)格遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（2013版），不得向任何個(gè)人或單位泄漏患者住院信息，不得涂改、損壞、拆 散病歷。4.4.2查閱：查閱病歷時(shí)不能將病歷帶出病案室?guī)旆俊?.4. 2.1人員：以下人員可以查閱患者的病歷： 4.4.2.1.1患者醫(yī)療小組成員。4.4.2.1

7、.2因執(zhí)行工作職責(zé)而需要查閱病歷的人員，如各類醫(yī)師（營養(yǎng)師、康復(fù)師、麻醉師等，護(hù)士、臨床藥師、職能科室工作人員。4.4.2.1.3經(jīng)研究生導(dǎo)師及教學(xué)辦批準(zhǔn)同意的研究生。4.4.2.1.4因辦理案件需查閱病案的公安、司法、醫(yī)保部門。4.4.2.1.5因辦理理賠需查閱病案的保險(xiǎn)公司。4.4.2.2證明材料：查閱病案人員需提供以下證明材料，病案室方可提供查閱服務(wù)：4.4.2. 2.1患者醫(yī)療小組成員需要查閱病歷，應(yīng)攜帶工作牌。4.4.2.2.2經(jīng)管患者本次住院科室的護(hù)士、營養(yǎng)師、理療師和呼吸治療師等醫(yī)務(wù)人員，應(yīng)攜帶工作牌。4. 4. 2. 2. 3研究生，應(yīng)持蓋有教學(xué)辦公章的查閱申請(qǐng)單及本人工作牌。

8、4. 4. 2. 2.4公安、司法部門，應(yīng)持單位介紹信、本人身份證、工作證。4. 4. 2. 2. 5保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出查閱病歷資料要求的應(yīng)持單位介紹信、本人身份證、工作證、保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4.4.3病案借閱：4.4.3.1人員：可以借閱病歷的人員包括：4.4.3.1.1患者醫(yī)療小組成員。 4.4.3.1.2因執(zhí)行工作職責(zé)而需要借閱病歷的人員，如各類醫(yī)師（營養(yǎng)師、康復(fù)師、麻醉師等）、 護(hù)士、臨床藥師、職能科室工作人員。4.4.

9、3.2借閱要求： 4.4.3.2.1在院內(nèi)借閱病歷時(shí)，本院醫(yī)護(hù)人員必須填寫書面申請(qǐng)表，經(jīng)病案管理科同意并簽字后方可借閱，并由病案室工作人員登記病歷去向。涉及醫(yī)療糾紛、科研等特殊情況的，需經(jīng)醫(yī)務(wù)科允許方可查閱。4.4.3.2.2因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，由相關(guān)科室統(tǒng)一借閱并填寫書面申請(qǐng)表。4.4.3.3歸還時(shí)限：4.4.3.3.1借閱病案人員需在7天內(nèi)歸還病案。 4.4.3.3.2因職稱晉升、醫(yī)療鑒定、糾紛、醫(yī)保檢查等需要長期借閱病歷者，6個(gè)月內(nèi)歸還，到期不能歸還借閱者需要到病案室辦理續(xù)借手續(xù)。4.4.3.4催還：病案室對(duì)借閱病歷到期未歸還的要及時(shí)催還，并做記錄。

10、4.5病歷復(fù)印4.5.1人員要求：病案室應(yīng)對(duì)受理下列人員和機(jī)構(gòu)復(fù)印病歷資歷的申請(qǐng)：4.5.1.1患者本人或其代理人。4.5.1.2死亡患者近親屬或其代理人。4.5.1.3保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)。4.5.2公安、司法、人力資源社會(huì)保障以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門。證明材料：由病案室專職人員負(fù)責(zé)受理復(fù)印病歷資料的申請(qǐng)。受理申請(qǐng)時(shí)，應(yīng)當(dāng)要求申請(qǐng)人按照下列要求提供有關(guān)證明材料。4.5.2.1申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明。4.5.2.2申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，以及代理人與患者代理關(guān)系的法定證明材料和授權(quán)委托書。4.5.2.3申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人的，應(yīng)當(dāng)提供患者

11、死亡證明、死亡患者法定繼承人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料。4.5.2.4申請(qǐng)人為死亡患者法定繼承人代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明、死亡患者法定繼承人及其代理人的有效身份證明，死亡患者與法定繼承人關(guān)系的法定證明材料，代理人與法定繼承人代理關(guān)系的法定證明材料及授權(quán)委托書。4.5.3公安、司法、人力資源社會(huì)保障、保險(xiǎn)以及負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定的部門因辦理案件、依法實(shí)施專業(yè)技術(shù)鑒定、醫(yī)療保險(xiǎn)審核或仲裁、商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，經(jīng)辦人員提供以下證明材料后，醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)需要提供患者病歷復(fù)印。4.5. 3.1該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療

12、事故技術(shù)鑒定部門出具的調(diào)取病歷的法定證明。4.5. 3.2經(jīng)辦人本人有效身份證明。4.5.3.3經(jīng)辦人本人有效工作證明（需與該行政機(jī)關(guān)、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)或者負(fù)責(zé)醫(yī)療事故技術(shù)鑒定部門一致）。4.5.3.4保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)因商業(yè)保險(xiǎn)審核等需要，提出審核、查閱或者復(fù)制病歷資料要求的，還應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、死亡患者法定繼承人或者其代理人同意的法定證明材料。合同或者法律另有規(guī)定的除外。4.5.4復(fù)印內(nèi)容：醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以為申請(qǐng)人復(fù)印門（急）診病歷和住院病歷中的體溫單、醫(yī)囑單、住院志（入院記錄）、手術(shù)同意書、麻醉同意書、麻醉記錄、手術(shù)記錄、

13、病重（病危）患者護(hù)理記錄、出院記錄、輸血治療知情同意書、特殊檢查（特殊治療）同意書、病理報(bào)告、檢驗(yàn)報(bào)告等輔助檢查報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料等病歷資料。4.5.5未完成病歷復(fù)?。喊凑蔗t(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定（20 1 3版）要求，病歷尚未完成，申請(qǐng)人要求復(fù)印病歷時(shí)，可以對(duì)已完成病歷先行復(fù)印，在醫(yī)務(wù)人員按照規(guī)定完成病歷后，再對(duì)新完成部分進(jìn)行復(fù)印。4.5.6復(fù)印流程：4.5.6.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)受理復(fù)印病歷資歷申請(qǐng)。4.5.6.2由指定部門或者專（兼）職人員通知病案管理科或者專（兼）職人員，在規(guī)定時(shí)間內(nèi)將需要復(fù)印的病歷資歷送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人在場的情況下復(fù)印。4.5.6.3復(fù)印的病歷資料經(jīng)申請(qǐng)人和醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙方確認(rèn)無誤后，加蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)證明印記。4.6病歷封存：4.6.1依法需要封存病歷時(shí)：應(yīng)當(dāng)在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或者其委托代理人、患者或者其代理人在場的情況下，對(duì)病歷進(jìn)行確認(rèn)，由公證機(jī)構(gòu)簽封病歷復(fù)制件。4.6.2醫(yī)療機(jī)構(gòu)申請(qǐng)封存病歷時(shí)：4.6.2.1醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)告知患者或者其代理人共同實(shí)施病歷封存。4.6.2.2患者或者其代理人拒絕或