6.腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè)-王紅民

1、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施與監(jiān)測(cè) 鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科王紅民河南重癥醫(yī)學(xué)群：81268529歡迎加入23疾病所導(dǎo)致的營(yíng)養(yǎng)不良同樣是人權(quán)問(wèn)題4腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的禁忌證 完全性腸梗阻、腸缺血 血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定 消化道活動(dòng)性出血 嚴(yán)重腹瀉、頑固性嘔吐和嚴(yán)重吸收不良5紐迪希亞有完整的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)輸注產(chǎn)品6腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)實(shí)施過(guò)程中，我們需要關(guān)注：體位營(yíng)養(yǎng)管喂養(yǎng)速度病人的耐受化驗(yàn)室檢查7 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持的目的供給細(xì)胞代謝所需的能量與營(yíng)養(yǎng)底物，維持組織器官結(jié)構(gòu)與功能通過(guò)營(yíng)養(yǎng)素的藥理作用調(diào)理代謝紊亂，調(diào)節(jié)免疫功能，增強(qiáng)機(jī)體抗病能力，從而影響疾病的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸8 重癥患者營(yíng)養(yǎng)支持原則對(duì)重癥患者來(lái)說(shuō)，維持機(jī)體水，電解質(zhì)平衡為第一需要

2、控制應(yīng)激性高血糖合理的熱量供給是實(shí)現(xiàn)重癥患者有效營(yíng)養(yǎng)支持的保障9體位 ASPEN In all intubated ICU patients receiving EN, the head of the bed should be elevated 30-45. (Grade: C)床頭抬高30-45 ，避免誤吸 10EN Routes口服鼻胃管鼻十二指腸管/空腸管經(jīng)皮內(nèi)鏡下胃造口(PEG)經(jīng)皮內(nèi)鏡下空腸造口術(shù)（PEJ)術(shù)中胃/空腸造口術(shù)胃、腸造瘺口11預(yù)期管飼6周者考慮造瘺； 鼻腸管放置后攝腹部平片觀(guān)察導(dǎo)管位置； 鼻腸管放置失敗2次，考慮胃鏡下放置；12喂養(yǎng)速度 關(guān)鍵詞： 把握三個(gè)“度”： 速

3、度、濃度、溫度 速度，起始“慢” 濃度，稀釋“低” 溫度，加熱“暖”1324小時(shí)均速輸入，初始輸注速度1530ml/小時(shí)，之后每412小時(shí)增加1520ml,直至達(dá)到目標(biāo)速度； 每6小時(shí)檢查胃潴留，胃液潴留150ml時(shí)停止?fàn)I養(yǎng)，胃排空，2小時(shí)后原速度的1/2起始；14總量：首日500ml，盡早（2-5天內(nèi)）達(dá)到全量。（D級(jí)）速度： 營(yíng)養(yǎng)泵控制輸注速度（A級(jí)）管道：每4小時(shí)用20-30ml溫水沖洗管道1次，每次中斷輸注或給藥前后用20-30ml溫水沖洗管道（A級(jí)）15病人的耐受程度，如何判斷？臨床癥狀：腹脹 腹瀉 嘔吐16病人的耐受程度，如何判斷？ 需要聽(tīng)腸鳴音么？17化驗(yàn)室檢查，告訴我們什么？白

4、蛋白血糖電解質(zhì)18小結(jié)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的實(shí)施：循序漸進(jìn) 事緩則圓腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的監(jiān)測(cè)：遵守原則 關(guān)注細(xì)節(jié) 19腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥胃腸道并發(fā)癥：惡心、嘔吐；腹瀉 便秘誤吸和吸入性肺炎， 胃排空不良，意識(shí)障礙 代謝并發(fā)癥：輸入水分過(guò)多和電解質(zhì)紊亂、高/低血糖機(jī)械相關(guān)并發(fā)癥：胃食管反流致食管炎、鼻竇炎、中耳炎、管腔堵塞等20 常見(jiàn)并發(fā)癥及其防治21高糖血癥高糖血癥常見(jiàn)于接受高熱量膳食、糖尿病、高代謝及皮質(zhì)激素治療期間。老年病人由于糖耐量不足特別容易發(fā)生。對(duì)策：管飼期間可4 h6 h檢查尿糖和酮體1次，營(yíng)養(yǎng)液輸注達(dá)到全濃度和最大量至少48 h后，檢查結(jié)果持續(xù)陰性則改為12 h檢查1次或停止檢查。如出現(xiàn)高糖血癥應(yīng)給予胰島

5、素治療。糖尿病專(zhuān)用劑型-康全力22腹瀉腹瀉 腹瀉源于水和電解質(zhì)與腸內(nèi)吸收或轉(zhuǎn)運(yùn)的異常。常見(jiàn)于：營(yíng)養(yǎng)液高滲透壓或輸注速度過(guò)快；營(yíng)養(yǎng)液被細(xì)菌感染；長(zhǎng)期使用抗生素致菌群失調(diào)；營(yíng)養(yǎng)液溫度過(guò)低。對(duì)策：觀(guān)察并記錄大便性狀、顏色、量及次數(shù)；必要時(shí)保留標(biāo)本送常規(guī)檢查或培養(yǎng)；用具消毒應(yīng)徹底，用前徹底清洗，煮沸消毒10min；出現(xiàn)腹瀉應(yīng)少進(jìn)或不進(jìn)含脂高飲食；鼻飼液溫度適應(yīng)，一般以38 C40為宜；嚴(yán)重腹瀉時(shí)，暫停鼻飼營(yíng)養(yǎng)液。短肽-百普力23吸人性肺炎長(zhǎng)期鼻飼病人常因誤吸而致吸人性肺炎。因病人多有不同程度的缺氧、胃腸蠕動(dòng)減慢，且昏迷病人呼吸道分泌物較多，引起吸人性肺炎。對(duì)策：鼻飼前應(yīng)吸盡呼吸道內(nèi)分泌物；鼻飼時(shí)病人取

6、坐位或?qū)⒉∪舜差^抬高30。45。，管飼后30 min60 min再放下床頭以防食物反流；每隔4 h觀(guān)察鼻飼管位置1次，并做好記錄。同時(shí)對(duì)病人的胃腸功能進(jìn)行評(píng)估監(jiān)測(cè)胃內(nèi)容物殘余量，應(yīng)保證殘余量200 mL，否則應(yīng)暫停管飼，同時(shí)監(jiān)聽(tīng)腸鳴音，判斷胃腸蠕動(dòng)情況；出現(xiàn)反流時(shí)，應(yīng)盡快吸盡氣管及口鼻腔內(nèi)反流物。 鼻-空腸管的應(yīng)用24惡心、嘔吐惡心、嘔吐常因溶液注入速度過(guò)快或者量過(guò)大引起易與顱腦損傷后的顱內(nèi)壓增高混淆。對(duì)策：注意溶液輸注的濃度、速度、容量和溫度，應(yīng)遵循：從低到高、由少到多、先增高濃度后提高容量、速度由慢到快的原則。對(duì)冷液體加溫，液體溫度保持在40左右。Thank you !9/21/20222

7、6常用急救藥品的作用一 腎上腺素(Adrenaline )1mg/ml作用：腎上腺素受體興奮劑，能直接興奮和受體，其作用與交感神經(jīng)興奮時(shí)所產(chǎn)生的癥狀極其相似。 臨床應(yīng)用： (1) 心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用：可以靜脈注射或氣管內(nèi)給藥，偶爾也可以心內(nèi)注射。靜脈注射時(shí)劑量是1mg ，每23分鐘一次。亦可1mg 、3mg、5mg間隔23分鐘給入。大劑量給藥方案能提高心肺復(fù)蘇的成功率，但不能降低死亡率，現(xiàn)不主張常規(guī)應(yīng)用。9/21/202227(2) 搶救過(guò)敏性休克： 能收縮血管，興奮心肌，升高血壓，松馳支氣管平滑肌。可以緩解過(guò)敏性休克所致的心跳微弱，血壓下降和呼吸困難等癥狀。 用法：0.51mg 皮下注射或小劑

8、量靜 脈滴注。9/21/202228（3）解除支氣管哮喘： 能興奮 受體，使支氣管平滑肌松弛，緩解哮喘。同時(shí)，能收縮肺血管，改善其它支氣管擴(kuò)張劑引起的通氣血流比例失調(diào)。 用法： 皮下注射，每次0.25mg 0.5mg， 極量1mg 。9/21/202229（4）與局麻藥物配伍應(yīng)用。（5）治療某些過(guò)敏性疾病。（6）青光眼的治療。9/21/2022303 不良反應(yīng)： 心悸、煩燥、頭痛、血壓升高及室 心律失不常。4 注意事項(xiàng)： (1) 器質(zhì)性心臟病、高血壓、動(dòng)脈硬化、 糖尿病、甲亢及妊娠等禁用。 (2) 不可與氯仿、氟烷、洋地黃、銻劑 等合用。 (3) 酸性環(huán)境中作用降低，與堿性藥物 混合后失效。9

9、/21/202231二 多巴胺(Dopamine )20mg/2ml 1 作用： 屬兒茶酚胺類(lèi)藥物，是去甲腎上腺素的化學(xué)前體，既有受體激動(dòng)作用，又有受體激動(dòng)作用，此外還有特異性受體多巴胺受體1和受體2的作用，生理?xiàng)l件下具有血管擴(kuò)張作用。9/21/202232臨床應(yīng)用中，其作用是濃度依賴(lài)性的。(1) 2-5ug/kg/min起多巴胺樣激動(dòng)作用， 擴(kuò)張腎血管和利尿作用。(2) 5-10ug/kg/min主要興奮受體， 興奮心肌，起正性肌力作用， 同時(shí)也具有血管擴(kuò)張作用。(3) 大于10ug/kg/min，受體興奮， 內(nèi)臟血管收縮，血壓升高。9/21/2022332 應(yīng)用： (1) 治療各種原因引起

10、的休克。 (以中、大劑量為主。) (2) 治療心功能不全。 (以中、小劑量為主。) (3) 因腎動(dòng)脈血流減少相關(guān)的水腫。 (小劑量。) (4) 治療腎功能不全。 (以小劑量為主，現(xiàn)不主張用于 急性腎功不全的少尿期。)9/21/2022343 不良反應(yīng)： 主要是劑量過(guò)大或注射速度過(guò)快引起的心動(dòng)過(guò)速、心律失常以及腎動(dòng)脈收縮所致腎功能不全。4 注意事項(xiàng)：(1) 周?chē)苄约膊?yīng)用時(shí)應(yīng)注意周 圍循環(huán)，以免缺血、壞死。(2) 注射部位血管的刺激。(3) 不能與堿性藥物混合應(yīng)用。(4) 注意藥物間的相互作用。三 多巴酚丁胺(Dobutamine )20mg/2ml 1 作用：是人工合成的兒茶酚胺類(lèi)藥物，9

11、/21/202235通過(guò)激動(dòng)受體，具有很強(qiáng)的正性肌力作用，在增加心肌收縮力的同時(shí)，伴有左室充盈壓的下降，其作用具有劑量依賴(lài)性。常用劑量是5-20ug/kg/min。2 臨床應(yīng)用：(1)急慢性心力衰竭。(2) 心源性休克。(3) 術(shù)后低排血量綜合征。9/21/2022363 不良反應(yīng)： 過(guò)量時(shí)引起血壓升高或心動(dòng)過(guò)速。4 注意事項(xiàng)：(1) 特發(fā)性肥厚性心肌病、高血壓、妊娠(2) 房顫病人，應(yīng)先用洋地黃制劑。(3) 忌與受體阻滯合用。(4) 忌與堿性藥物混用。9/21/202237四 間羥胺(Metaraminol )10mg/ml 阿拉明(Aramine )1 作用：興奮受體，使外周血管收縮， 對(duì)

12、受體有弱的興奮作用。2 應(yīng)用：用于休克的治療，有效治療劑量 是5-10ug/kg/min。 (常與多巴胺合用，其比例是3：2)。3 不良反應(yīng)： 頭痛、惡心、嘔吐、高血壓、心動(dòng)過(guò)速。9/21/2022384 不良反應(yīng)：(1)用藥10分鐘再調(diào)節(jié)速度。(2)器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢、 糖尿病忌用。(3)不宜與單氧化酶抑制劑合用。(4)不宜與洋地黃或其他擬腎上腺素藥合用。(5)可出現(xiàn)快速耐藥現(xiàn)象。9/21/202239五 阿托品(Atropine )0.5mg/ml1 作用：阻斷M-膽堿能受體。2 應(yīng)用：(1)心肺復(fù)蘇： 用予迷走反射和阿斯綜合征 所致心臟驟停。亦可用于電復(fù)律后的 心動(dòng)過(guò)緩。 (2)

13、治療各種緩慢性心律失常。 (3)搶救感染性休克。9/21/202240(4)有機(jī)磷中毒的急救，達(dá)阿托品化后 維持給藥。(5)治療各種內(nèi)臟絞痛。(6)治療眼科疾病，散瞳孔。3 不良反應(yīng)：(1) 口干，興奮。(2) 不宜與堿性藥物合用。(3) 青光眼和前列腺肥大病人忌用。9/21/202241六 利多卡因(Lidocaine 0.1g/5ml1 作用：B 抗心律失常藥物?？梢种菩呐K自律性，降低心肌應(yīng)激性，提高心室致顫閾，不延長(zhǎng)Q-T間期。2 應(yīng)用：用于各種室性心律失常的治療。應(yīng)用時(shí)先以1-2mg/kg于1分鐘內(nèi)給入，可重復(fù)給藥，總量達(dá)4mg/kg，每次間隔15-20分鐘，有效后1-4mg/min靜

14、推。3 不良反應(yīng)：(1) 低血壓，嗜睡或抽搐。(2) 特異質(zhì)病人可能會(huì)出現(xiàn)心率加快，血壓升高等反應(yīng)。9/21/2022424 注意事項(xiàng)：有特異反應(yīng)者、高度房室傳導(dǎo)阻滯、嚴(yán)重肝病、休克或嚴(yán)重心力衰竭禁用。七 碘胺酮 (Amiodarone )0.15g/3ml1 作用：屬類(lèi)抗心律失常藥物，延長(zhǎng)心肌的不應(yīng)期，用于治療室上性和室性心律失常。因其副作用小，作用可靠而被認(rèn)為是藥物治療嚴(yán)重室性心律失常的最后手段。2 應(yīng)用：治療嚴(yán)重的室性及室上性心律失常。方法：靜脈注射，150mg 加入100ml液體中10分鐘給入，然后1mg/kg應(yīng)用6小時(shí)，9/21/2022430.5mg/kg維持，必要時(shí)可追加150m

15、g。口服法：用于需要維持給藥或單獨(dú)口服給藥的患者。常于第一天或靜注的同時(shí)給600mg7天或1200mg4天，然后100-400mg維持。3 副作用：(1)靜脈注射的副作用是：低血壓和靜脈炎， 與濃度及速度有關(guān)，與劑量無(wú)關(guān)。(2)長(zhǎng)期口服的副作用是：甲亢或甲低最常見(jiàn) 肺間質(zhì)纖維化最嚴(yán)重，此外尚有肝功損害 及周?chē)窠?jīng)病變。 9/21/2022444 注意事項(xiàng)： (1)不宜用于尖端扭轉(zhuǎn)性室速。 (2)竇性心動(dòng)過(guò)緩和QT間期延長(zhǎng) 是其治療作用，不應(yīng)視為停藥的指征。9/21/202245八 硝酸甘油類(lèi) 5mg/ml/片1 作用：作用于血管平滑肌，主要擴(kuò)張小靜脈，此外對(duì)冠狀動(dòng)脈有選擇性擴(kuò)張作用，大劑量有擴(kuò)

16、張小動(dòng)脈的作用。2 應(yīng)用：(1)心絞痛、心肌梗死。(2)急性充血性心力衰竭。(3)高血壓危象。 方法：舌下含服0.3mg-0.6mg/次， 靜注：5-10ug/min起，然后間隔5-10分鐘 9/21/202246增加5-10ug/min，直到期望的血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)或臨床效果。3 副作用：(1)低血壓、心動(dòng)過(guò)速。(2)頭痛。(3)通氣/血流比例失調(diào)。9/21/2022474 注意事項(xiàng)：(1)心動(dòng)過(guò)緩及嚴(yán)重的心動(dòng)過(guò)速、 低血壓忌用。(2)腦水腫時(shí)慎用。(3)出現(xiàn)耐藥時(shí)換藥或留出一個(gè)無(wú)藥間期 也可以加用含巰基的藥物以延緩 耐藥現(xiàn)象的出現(xiàn)。9/21/202248九 硝普鈉(Sodium Nitroprusside)5mg/支 1 作用：直接作用于血管平滑肌，對(duì) 周?chē)苡休^強(qiáng)烈的擴(kuò)張作用，對(duì) 動(dòng)、靜脈均有擴(kuò)張作用，作用時(shí)間 短。 2 應(yīng)用：(1)高血壓危象。(2)手術(shù)中進(jìn)行控制性降壓。(3)治療心力衰竭。 3 用法：0.5ug 10ug/kg/min9/21/2022494 不良反應(yīng)：(1) 低血壓。(2)心動(dòng)過(guò)速。(3)長(zhǎng)期應(yīng)用會(huì)發(fā)生氰化物中毒。5 注意事項(xiàng)：(1)應(yīng)用時(shí)應(yīng)避光保存。(2)長(zhǎng)時(shí)間應(yīng)用時(shí)，注意氰化物中毒。(3)應(yīng)用中要監(jiān)測(cè)血壓和心率。9/21/202250十 嗎啡(Mor