護(hù)理診斷與思維

1、 護(hù)理診斷與思維中心醫(yī)院急診科普通病區(qū)這個(gè)護(hù)理診斷該如何確定呢？護(hù)理診斷 一 護(hù)理診斷的概念二 護(hù)理診斷的分類三 護(hù)理診斷的組成 四 護(hù)理診斷的陳述 六 書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng) 五 與合作性問(wèn)題及醫(yī)療診斷的區(qū)別 七 護(hù)理診斷的排序 一、護(hù)理診斷的概念護(hù)理診斷（nursing diagnosis）是關(guān)于個(gè)人、家庭、社區(qū)對(duì)現(xiàn)存或潛在的健康問(wèn)題及生命過(guò)程反應(yīng)的一種臨床判斷。是護(hù)士為達(dá)到預(yù)期的結(jié)果選擇護(hù)理措施的基礎(chǔ)。這些預(yù)期結(jié)果應(yīng)能通過(guò)護(hù)理職能達(dá)到。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷 指服務(wù)對(duì)象評(píng)估時(shí)正感到的不適或存

2、在的反應(yīng)。 如：“體溫過(guò)高”、“焦慮” 、“皮膚完整性受損”、“活動(dòng)無(wú)耐力” “語(yǔ)言溝通障礙” 、“便秘”等。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷 指服務(wù)對(duì)象目前尚未發(fā)生問(wèn)題，但因?yàn)橛形ｋU(xiǎn)因素存在，若不進(jìn)行預(yù)防處理就會(huì)發(fā)生的問(wèn)題。 “有的危險(xiǎn)” 如：“有感染的危險(xiǎn)” 、“有受傷的危險(xiǎn)” 等。 二、護(hù)理診斷的分類（一）現(xiàn)存的護(hù)理診斷（二）潛在的護(hù)理診斷（三）健康的護(hù)理診斷 健康的護(hù)理診斷描述的是個(gè)人、家庭或社區(qū)人群具有加強(qiáng)健康以達(dá)到更高水平的潛能。 如：“母乳喂養(yǎng)有效”、“社區(qū)有應(yīng)對(duì)能力增強(qiáng)的潛力”等。 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)

3、因素 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱 名稱是對(duì)健康狀況的概括性描述。 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義 對(duì)名稱的一種清晰的、正確的表達(dá)和解釋 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱 （二）定義 （三）診斷依據(jù) 是作出診斷的判斷標(biāo)準(zhǔn)，是病人所具有的一組癥狀和體征以及有關(guān)病史、危險(xiǎn)因素。1.主要依據(jù)：必須具有 2.次要依據(jù)：多數(shù)情況 三、護(hù)理診斷的組成部分 （一）名稱（二）定義（三）診斷依據(jù)（四）相關(guān)因素 是指造成服務(wù)對(duì)象健康狀況改變或引起問(wèn)題產(chǎn)生的情況。 三、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素常見(jiàn)的相關(guān)因素有以下幾個(gè)方面：1.病理生理因素2.心理因素3.治療因素4.情景因素5.年齡因素

4、 三、護(hù)理診斷的組成部分（四）相關(guān)因素一個(gè)護(hù)理診斷可有多個(gè)相關(guān)因素例如：睡眠型態(tài)紊亂手術(shù)后傷口疼痛引起焦慮連續(xù)24小時(shí)靜脈輸液環(huán)境嘈雜年齡 三、護(hù)理診斷的組成部分名稱：腹瀉定義：個(gè)體排便次數(shù)增多，大便不成形或排出松散、水樣便的狀態(tài)。 診斷依據(jù)： 1.主要依據(jù)：便次增多（3次/日）；松散、水樣便。 2.次要依據(jù)：腹痛、腸鳴音亢進(jìn)；有里急后重感。 相關(guān)因素： 1.病理生理因素：胃腸道疾病等。 2.心理因素：緊張、焦慮狀態(tài)等。 3.治療因素：藥物副作用；管喂飲食等。 4.情景因素：環(huán)境的改變等。 5.年齡因素：嬰幼兒生理性腹瀉、輔食添加不當(dāng)?shù)取Ｈ?、護(hù)理診斷的組成部分 四、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分

5、陳述 （二）二部分陳述 （三）一部分陳述 四、護(hù)理診斷的陳述 （一）三部分陳述 PSE公式，多用于現(xiàn)存的護(hù)理診斷 P（problem）健康問(wèn)題S（symptoms or signs）癥狀或體征E（etiology）原因 原因的陳述常用“與有關(guān)”來(lái)連接 如：氣體交換受損：發(fā)紺、呼吸困難、PO2 60mmHg與阻塞性肺氣腫有關(guān) （二）二部分陳述 PE公式，多用于潛在的護(hù)理診斷，用“有的危險(xiǎn)”進(jìn)行描述 如：有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：與長(zhǎng)期臥床有關(guān) （三）一部分陳述 只有P，用于健康的護(hù)理診斷 如：母乳喂養(yǎng)有效、執(zhí)行治療方案有效 四、護(hù)理診斷的陳述五、與合作性問(wèn)題（CP）及 醫(yī)（一）合作性問(wèn)題潛在并發(fā)癥

6、 陳述方式：“潛在并發(fā)癥：XXX”并非所有的并發(fā)癥都是合作性問(wèn)題 護(hù)士監(jiān)測(cè)以及時(shí)發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥的發(fā)生和情況的變化 與醫(yī)生共同合作解決療診斷的區(qū)別護(hù)理診斷是護(hù)士獨(dú)立采取措施能夠解決的問(wèn)題 區(qū)別合作問(wèn)題需要醫(yī)護(hù)共同干預(yù)才能夠解決的問(wèn)題 （二）護(hù)理診斷與合作性問(wèn)題的區(qū)別 （三）護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別 項(xiàng)目 護(hù)理診斷 醫(yī)療診斷判斷的對(duì)象 對(duì)個(gè)體、家庭、社會(huì) 對(duì)個(gè)體病理 的健康問(wèn)題反應(yīng) 生理變化 描述的內(nèi)容 個(gè)體對(duì)健康問(wèn)題的反應(yīng) 一種疾病決策者 護(hù)士 醫(yī)生職責(zé)范圍 護(hù)理職責(zé)范圍 醫(yī)療職責(zé)范圍適應(yīng)范圍 個(gè)人、家庭、社會(huì)的 個(gè)體的疾病 健康問(wèn)題 數(shù)量 多個(gè) 一個(gè)是否變化 隨病情變化而變化 不會(huì)改變 六、書(shū)寫(xiě)護(hù)

7、理診斷的注意事項(xiàng) 名稱應(yīng)明確、簡(jiǎn)單而易懂 應(yīng)是由護(hù)理措施能解決的問(wèn)題 一個(gè)護(hù)理診斷應(yīng)是一個(gè)健康問(wèn)題 應(yīng)指出護(hù)理方向 避免使用可能引起法律糾紛的語(yǔ)句 六、書(shū)寫(xiě)護(hù)理診斷的注意事項(xiàng)避免將臨床表現(xiàn)與相關(guān)因素相混淆 活動(dòng)無(wú)耐力：與活動(dòng)后心慌、氣短有關(guān) 活動(dòng)無(wú)耐力：與缺氧、心功能減退有關(guān) 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問(wèn)題2中優(yōu)問(wèn)題3次優(yōu)問(wèn)題 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問(wèn)題 直接威脅生命的需要立即解決的問(wèn)題 如：“心輸出量減少” 、“氣體交換受損”、 “體液嚴(yán)重不足”等。 七、護(hù)理診斷的排序1首優(yōu)問(wèn)題2中優(yōu)問(wèn)題 雖不直接威脅生命，但也能影響健康或情緒的問(wèn)題。 如：疼痛、焦慮、活動(dòng)無(wú)耐力、皮膚完整性受損等 七、護(hù)理

8、診斷的排序 1首優(yōu)問(wèn)題 2中優(yōu)問(wèn)題 3次優(yōu)問(wèn)題 與此次發(fā)病關(guān)系不大，但并非不重要，這些問(wèn)題同樣需要護(hù)士給與幫助。 如：家庭作用改變、角色沖突等 七、護(hù)理診斷的排序排序時(shí)的注意事項(xiàng)： 1.按人類基本需要論排序2.注重護(hù)理對(duì)象的主觀感受 3.關(guān)于潛在問(wèn)題 4.診斷順序的可變性 5.可以同時(shí)解決幾個(gè)問(wèn)題 舉例簡(jiǎn)要病歷 患者姓名，王忠科，男，49歲，于4月2日無(wú)明顯誘因出現(xiàn)頸部及四肢僵硬不適，張口受限，至克拉瑪依人民醫(yī)院就診，診斷為“肺部感染”，給予頭孢替安（具體劑量不詳）抗炎、補(bǔ)液治療。患者病情加重，自行撥打120后接入我院急診門(mén)診就診，以“破傷風(fēng)”收入我科?；颊哂?月6日01:15左右出現(xiàn)煩躁不安

9、，頭面部及四肢肌肉僵直， 查體：神情，咀嚼肌及四肢肌張力增高，強(qiáng)直，心電監(jiān)護(hù)儀提示：心率70次/分，血壓88/60mmHg，血氧飽和度：95%，小便顏色深， 兩肺呼吸音尚對(duì)稱，考慮：破傷風(fēng)引起肌肉強(qiáng)直，立即給予快速補(bǔ)液，異丙嗪、哌替啶鎮(zhèn)靜治療及補(bǔ)液治療。4月7日在局麻下行右鎖骨下深靜脈置管術(shù)，操作順利，置入深度15厘米，通暢在位，給予妥善固體，4月8日 患者15:00出現(xiàn)心率增快，172次/分，血氧飽和度下降49%，肌肉痙攣，全身抽搐，牙關(guān)緊閉，雙側(cè)瞳孔等圓等大，對(duì)光反射弱，快速給予經(jīng)皮氣管切開(kāi)，給予呼吸機(jī)輔助呼吸，A/C模式，呼吸頻率16次/分，氧濃度60%。遵醫(yī)囑給予氣管切開(kāi)護(hù)理，翻身扣背，單間隔離，口腔護(hù)理，會(huì)陰沖洗，多重耐藥菌隔離。后續(xù)患者神志為鎮(zhèn)靜狀態(tài)，仍給予呼吸機(jī)輔助呼吸，持續(xù)心電監(jiān)測(cè)，血氧飽和度監(jiān)測(cè)。對(duì)上述病例提出早期的部分護(hù)理診斷語(yǔ)言溝通障礙與氣管切開(kāi)，病人不能發(fā)聲有關(guān)有體液不足的危險(xiǎn)與痙攣性消耗和大量出汗有關(guān)有受傷的危險(xiǎn)與強(qiáng)烈的肌肉痙攣有關(guān)尿潴留與膀胱括約肌痙攣有關(guān)營(yíng)養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量 與痙攣性消耗有關(guān)有窒息的危險(xiǎn)與持續(xù)性