建筑施工現(xiàn)場安全管理資料規(guī)程

1、PAGE - 235 -附錄A 建設(shè)單單位施工工現(xiàn)場安安全管理理資料表表格建設(shè)單位位施工現(xiàn)現(xiàn)場安全全管理資資料文件件目錄序號歸檔文件件名稱歸檔時間間備注LJA-A-11建設(shè)工程程施工合合同建設(shè)單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-A-22地上、地地下管線線及建（構(gòu)）筑筑物資料移交交單建設(shè)單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-A-22-1地上、地地下管線線及建（構(gòu)）筑筑物資料料移交單單工程名稱稱建設(shè)單位位施工單位位移交日期期移交內(nèi)容容：建設(shè)單位位（章）：施工單位位（章）：移交人（簽章）：年月日接受人（簽章）：年月日監(jiān)理單位位（章）：監(jiān)理理工程師師（簽字字）：年月日注：本表表由建設(shè)設(shè)單位填填寫，建建設(shè)

2、單位位、施工單單位、監(jiān)理單單位各存存一份。LJA-A-33安全施工工措施備備案資料料建設(shè)單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-A-44施工許可可證建設(shè)單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-A-55安全防護護、文明明施工措措施費用用支付證證明建設(shè)單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-A-55-1安全防護護、文明明施工措措施費用用支付證證明工程名稱稱支付時間間致（施工工單位）根據(jù)有關(guān)關(guān)規(guī)定，同意支支付安全全防護、文明施施工措施施費用，共計（大寫）（小寫）附：支付付憑證復(fù)復(fù)印件建設(shè)單位位（章）：建設(shè)設(shè)單位項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：年月日監(jiān)理單位位（章）：總監(jiān)監(jiān)理工程程師（簽簽字）：年月日施工單位位（章）：

3、施工工單位項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：年月日注：本表表由建設(shè)設(shè)單位填填寫，建建設(shè)單位位、監(jiān)理理單位、施工單單位各存存一份。附錄B 監(jiān)理單單位施工工現(xiàn)場安安全管理理資料表表格監(jiān)理單位位安全管管理資料料文件目目錄序號歸檔文件件名稱歸檔時間間備注LJA-B-11專（兼）職監(jiān)理理安全管管理人員員授權(quán)書書監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-11-1專（兼）職監(jiān)理理安全管管理人員員授權(quán)書書工程名稱稱：編號號：致：（建建設(shè)單位位）（施工單單位）總監(jiān)理工工程師同同意，現(xiàn)現(xiàn)授權(quán)同同志擔(dān)任任本工程程專（兼兼）職監(jiān)監(jiān)理安全全管理人人員。授權(quán)內(nèi)容容：項目監(jiān)理理機構(gòu)：總監(jiān)理工工程師（簽字）：日期：注：本表表一式三

4、三份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)、建設(shè)單單位、施施工單位位各一份份。LJA-B-22工作聯(lián)系系單監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-22-1工作聯(lián)系系單工程名稱稱：編號號：致：發(fā)文單位位：負責(zé)人（簽字）：年月日LJA-B-33監(jiān)理通知知單監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-33-1監(jiān)理通知知單工程名稱稱：編號號：致：（施施工項目目經(jīng)理部部）事由：內(nèi)容：項目監(jiān)理理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工工程師或或?qū)I(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師（簽簽字）：年月日注：本表表一式三三份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)、建設(shè)單單位、施施工單位位各1份。LJA-B-44監(jiān)理通知知回復(fù)單單監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-44-1監(jiān)理通

5、知知回復(fù)單單工程名稱稱：編號號：致：（項項目監(jiān)理理機構(gòu)）我方接到到編號為為的監(jiān)監(jiān)理通知知單后后，已按按要求完完成相關(guān)關(guān)工作，請予以以復(fù)查。附件：需需要說明明的情況況施工項目目經(jīng)理部部（蓋章章）項目經(jīng)理理（簽字字）：年月日復(fù)查意見見：項目監(jiān)理理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工工程師或或?qū)I(yè)監(jiān)監(jiān)理工程程師（簽簽字）：年月日注：本表表一式三三份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)、建設(shè)單單位、施施工單位位各1份。LJA-B-55工程暫停停令監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-55-1工程暫停停令工程名稱稱：編號號：致：（施施工項目目經(jīng)理部部）由于原因，現(xiàn)現(xiàn)通知你你方于年年月日時起，暫停 _部部位（工工序）施施工，并并按下

6、述述要求做做好后續(xù)續(xù)工作。要求：項目監(jiān)理理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工工程師（簽字、加蓋執(zhí)執(zhí)業(yè)印章章）年月日注：本表表一式三三份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)、建設(shè)單單位、施施工單位位各1份。LJA-B-66監(jiān)理報告告監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-66-1監(jiān)理報告告工程名稱稱：編號號：致：_（住住房城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設(shè)主主管部門門）由_（施工工單位）施工的的_ _（工程部部位），存在安安全事故故隱患。我方已已于年月日發(fā)出出編號為為的監(jiān)監(jiān)理通知知單或或工程程暫停令令，但但施工單單位未整整改/停工。特此報告告。附件：監(jiān)監(jiān)理通知知單工程暫停停令其他項目監(jiān)理理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工工程師（簽字）：年月日注：本表表一式四

7、四份，住住房城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設(shè)主主管部門門、建設(shè)設(shè)單位、工程監(jiān)監(jiān)理單位位、項目目監(jiān)理機機構(gòu)各11份。LJA-B-77工程復(fù)工工報審表表監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-77-1工程復(fù)工工報審表表工程名稱稱：編號號：致：（項項目監(jiān)理理機構(gòu)）編號為工程暫暫停令所停工工的部位位（工序序），已已滿足復(fù)復(fù)工條件件，我方方申請于于年月日復(fù)工工，請予予以審批批。附：證明明文件資資料施工項目目經(jīng)理部部（蓋章章）項目經(jīng)理理（簽字字）：年月日審核意見見：項目監(jiān)理理機構(gòu)（蓋章）總監(jiān)理工工程師（簽字）：年月日審批意見見：建設(shè)單位位（蓋章章）建設(shè)單位位代表（簽字）：年月日注：本表表一式三三份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)、建設(shè)單

8、單位、施施工單位位各1份。LJA-B-88安全日志志監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-88-1安全日志志年月日星星期累計施工工天數(shù)天氣情況最高溫度度風(fēng)向：施工部位位最低溫度度風(fēng)力：施工現(xiàn)場場安全生生產(chǎn)管理理情況：安全事故故隱患防防范情況況：項目監(jiān)理理機構(gòu)監(jiān)監(jiān)理記錄錄：專（兼）職安全全管理人人員（簽簽字）：LJA-B-99安全巡視視記錄監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-99-1安全巡視視記錄工程名稱稱：編號號：巡視相關(guān)關(guān)內(nèi)容施工單位位巡視時間間巡視部位位施工情情況：1、前期期條件、施工方方法、材材料準備備、人員員準備、機械準準備情況況描述。2、安全全措施落落實情況況。3、施工

9、工過程中中的巡視視節(jié)點簡簡介。4、施工工完成后后的判定定。發(fā)現(xiàn)的問問題及處處理情況況：應(yīng)注明所所發(fā)現(xiàn)問問題的產(chǎn)產(chǎn)生原因因、處理理過程及及處理結(jié)結(jié)果。專（兼）職安全全管理人人員（簽簽字）：年月日注：本表表一式一一份，項項目監(jiān)理理機構(gòu)留留存。LJA-B-110安全例行行檢查記記錄監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B-110-11安全例行行檢查記記錄工程名稱稱：編號號：檢查項目檢查內(nèi)容容施工安全生產(chǎn)管理情況安全設(shè)施配備情況重點需關(guān)注的安全隱患前期問題整改情況專（兼）職安全全管理人員員檢查時間間年月日LJA-B-111本月施工工安全生生產(chǎn)管理理工作評評析監(jiān)理單位位：工程名稱稱：日期期：LJA-B

10、-111-11本月施工工安全生生產(chǎn)管理理工作評評析本月施工工安全生生產(chǎn)管理理工作情情況登記記本月安全全檢查次次數(shù)次發(fā)出監(jiān)監(jiān)理通知知單（安全控控制類）份工程施工工安全生生產(chǎn)管理理工作簡簡析（文文字或圖圖表）施工單位位安全生生產(chǎn)管理理狀況：監(jiān)理單位位履行監(jiān)監(jiān)理安全全責(zé)任情情況：下月施工工安全生生產(chǎn)管理理工作展展望和目目標專（兼）職安全全管理人人員（簽簽字）：年月日附錄C 施工單單位施工工現(xiàn)場安安全管理理資料表表格施工單位位施工現(xiàn)現(xiàn)場安全全管理資資料文件件目錄序號歸檔文件件名稱歸檔時間間備注LJA-C1基本管理理資料1、企業(yè)業(yè)安全生生產(chǎn)管理理制度2、主管管部門下下發(fā)的有有關(guān)文件件3、法律律、法規(guī)規(guī)、

11、規(guī)章章和規(guī)范范性文件件4、安全全技術(shù)標標準5、收、發(fā)文件件記錄LJA-C1-1收、發(fā)文文記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C1-1-11收文記錄錄表序號收文日期期來文單位位文件編號號文件標題題份數(shù)收件人備注LJA-C1-1-22發(fā)文記錄錄表序號發(fā)文日期期收文單位位文件編號號文件標題題份數(shù)收件人備注LJA-C2安全生產(chǎn)產(chǎn)管理機機構(gòu)、安安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任制制及目標管管理1、工程程概況表表2、工程程項目安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理機機構(gòu)（1）施施工總承承包單位位安全生生產(chǎn)管理理機構(gòu)（2）勞勞務(wù)分包包單位安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理機機構(gòu)（3）專專業(yè)承包包單位安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理機機構(gòu)3、

12、施工工資質(zhì)與與安全生生產(chǎn)許可可證（1）施施工總承承包單位位施工資資質(zhì)與安安全生產(chǎn)產(chǎn)許可證證（2）勞勞務(wù)分包包單位施施工資質(zhì)質(zhì)與安全全生產(chǎn)許許可證（3）專專業(yè)承包包單位施施工資質(zhì)質(zhì)與安全全生產(chǎn)許許可證4、安全全生產(chǎn)考考核合格格證書（1）施施工總承承包單位位管理人人員安全全生產(chǎn)考考核合格格證書（2）勞勞務(wù)分包包單位管管理人員員安全生生產(chǎn)考核核合格證證書（3）專專業(yè)承包包單位管管理人員員安全生生產(chǎn)考核核合格證證書5、特種種作業(yè)人人員操作作資格證證書6、安全全生產(chǎn)、文明施施工協(xié)議議7、管理理人員花花名冊及及管理人人員上崗崗證8、安全全生產(chǎn)管管理目標標及責(zé)任任分解9、安全全生產(chǎn)責(zé)責(zé)任制與與責(zé)任目目標考核

13、核記錄LJA-C2-1工程概況況表施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-1-11工程概況況表工程名稱稱建筑面積積（）工程造價價（萬元）結(jié)構(gòu)類型型層數(shù)開工日期期計劃竣工工日期建設(shè)單位位項目負責(zé)責(zé)人及聯(lián)聯(lián)系方式式勘察單位位項目負責(zé)責(zé)人及聯(lián)聯(lián)系方式式設(shè)計單位位項目負責(zé)責(zé)人及聯(lián)聯(lián)系方式式監(jiān)理單位位總監(jiān)理工工程師及及聯(lián)系方方式施工單位位項目負責(zé)責(zé)人及聯(lián)聯(lián)系方式式備注LJA-C2-2工程項目目安全生生產(chǎn)管理理機構(gòu)施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-2-11施工總承承包單位位工程項項目安全全生產(chǎn)管管理網(wǎng)絡(luò)絡(luò)注：各崗崗位名稱

14、稱可結(jié)合合實際情情況予以以調(diào)整。LJA-C2-2-22勞務(wù)分包包單位工工程項目目安全生生產(chǎn)管理理網(wǎng)絡(luò)注：各崗崗位名稱稱可結(jié)合合實際情情況予以以調(diào)整。LJA-C2-2-33專業(yè)承包包單位工工程項目目安全生生產(chǎn)管理理網(wǎng)絡(luò)注：各崗崗位名稱稱可結(jié)合合實際情情況予以以調(diào)整。LJA-C2-3建筑業(yè)企企業(yè)資質(zhì)質(zhì)證書與與安全生生產(chǎn)許可可證施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-4安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證書書施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-4-11施工總承承包單位位管理人人員安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證書書LJA-C2-4-22專業(yè)

15、承包包單位管管理人員員安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證書書LJA-C2-4-33勞務(wù)分包包單位管管理人員員安全生產(chǎn)產(chǎn)考核合合格證書書LJA-C2-5特種作業(yè)業(yè)人員操操作資格格證書施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-5-11特種作業(yè)業(yè)人員花花名冊工程名稱稱：年月日序號姓名性別工種（職務(wù)）證件編號號發(fā)證機關(guān)關(guān)發(fā)證時間間有效期截截止時間間備注項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：填填表人（簽字）：LJA-C2-5-22特種作業(yè)業(yè)人員證證件管理理施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-6安全生產(chǎn)產(chǎn)、文明明施工協(xié)協(xié)議施工單位位：工程名稱稱：日期

16、期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-7管理人員員花名冊冊及管理理人員上上崗證施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-7-11管理人員員花名冊冊工程名稱稱：年月日日序號姓名性別年齡職務(wù)證件名稱稱證件編號號發(fā)證時間復(fù)審時間從事本崗崗位起始始時間項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：填表人人（簽字字）：LJA-C2-8安全生產(chǎn)產(chǎn)管理目目標及責(zé)任分分解施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-8-11安全生產(chǎn)產(chǎn)管理目目標及責(zé)責(zé)任分解解示意圖圖LJA-C2-9安全生產(chǎn)產(chǎn)責(zé)任制制與責(zé)任目標標考核記記錄施工單位位：工程名稱稱：日

17、期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C2-9-11月份安全全生產(chǎn)責(zé)責(zé)任制與與責(zé)任目目標考核核記錄部門崗崗位：被考核人人：考核日期期：考核項目目考核內(nèi)容容扣分標準準分值扣減分數(shù)數(shù)實得分數(shù)數(shù)合計100考核結(jié)果果備注：11、90分以以上為優(yōu)優(yōu)秀，880分以以上900分以下下為良好好，700分以上上80分以以下為合合格，770分以以下為不不合格。（“以上”含本數(shù)數(shù)，“以下”不含本本數(shù)。）2、考核核項目根根據(jù)實際際自行設(shè)設(shè)定。33、考核核單位與與被考核核部門（人）各各一份。LJA-C3施工組織織設(shè)計與與專項施施工方案案1、施工工組織設(shè)設(shè)計2、專項項施工方方案3、專項項施工方方案專家家論證審審

18、查報告告LJA-C3-1施工組織織設(shè)計施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C3-2專項施工工方案施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C3-2-11專項施工工方案審審核表工程名稱稱工程地點點開、竣工工日期建筑面積積m2 工程造價價結(jié)構(gòu)類型型層數(shù)高度度/建筑物物跨度m 設(shè)計單位位建設(shè)單位位監(jiān)理單位位編制人項目負責(zé)責(zé)人項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人參加會審審人員簽簽字單位施工技術(shù)術(shù)部門安全部門門質(zhì)量部門門設(shè)備部門門工會簽名審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：（公章）年月月日日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設(shè)單位意

19、見項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：（蓋章）年月月日日注：此表表適用于于總承包包單位專專項施工工方案審審核。LJA-C3-2-22專項施工工方案審審核表工程名稱稱工程地點點開、竣工工日期建筑面積積m2 工程造價價結(jié)構(gòu)類型型層數(shù)高度度/建筑物物跨度m 設(shè)計單位位建設(shè)單位位監(jiān)理單位位編制人項目負責(zé)責(zé)人項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人參加會審審人員簽簽字單位施工技術(shù)術(shù)部門安全部門門質(zhì)量部門門設(shè)備部門門工會簽名專業(yè)承包包單位審審核結(jié)論企業(yè)技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：（公章）年月月日日總承包單單位意見見企業(yè)技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：（公章）年月月日日監(jiān)理單位意見總監(jiān)理工工程師（簽字）：（蓋章）年月日建設(shè)單位意見項目負責(zé)責(zé)人（簽簽

20、字）：（蓋章）年月月日日注：此表表用于專專業(yè)承包包單位專專項施工工方案審審核。LJA-C3-3專項施工工方案專專家論證證審查報報告施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C3-3-11專項施工工方案專專家論證證審查報報告工程名稱稱工程地址址結(jié)構(gòu)類型型/層數(shù)建筑面積積m2 建設(shè)單位位設(shè)計單位位施工單位位監(jiān)理單位位專項施工工方案名名稱論證會時間年月日論證會地點專家論證證意見專家論證證結(jié)論專家組成成員簽字字年月日注：專家家論證意意見內(nèi)容容較多時時，可增增加附頁頁。LJA-C4安全技術(shù)術(shù)交底分部（分分項）工工程安全全技術(shù)交交底（1）基基礎(chǔ)工程程（2）主主體工程程（3）

21、屋屋面工程程（4）裝裝飾工程程（5）門門窗工程程（6）腳腳手架工工程（7）模模板工程程（8）水水暖工程程（9）通通風(fēng)工程程（10）電氣安安裝工程程（11）防火工工程（12）臨時用用電工程程（13）起重機機械（14）起重吊吊裝（15）季節(jié)性性施工（16）其它工工程LJA-C4-1安全技術(shù)術(shù)交底施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C4-1-11單位工程程名稱施工單位位日期施工部位位施工內(nèi)容容安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單單位有關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名總承包單單位專職職安全生生產(chǎn)管理理人員簽簽名分包單位位工程項項目相關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名安全技術(shù)術(shù)交底注：本表表一式兩兩份。

22、LJA-C4-1-22單位工程程名稱施工單位位日期施工部位位施工內(nèi)容容安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位位工程項項目相關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名分包單位位專職安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人人員簽名名施工作業(yè)業(yè)班組長長簽名安全技術(shù)術(shù)交底注：本表表一式兩兩份。LJA-C4-1-33單位工程程名稱施工單位位日期施工部位位施工內(nèi)容容安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)業(yè)班組長長簽名分包單位位專職安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人人員簽名名作業(yè)人員員簽名安全技術(shù)術(shù)交底注：本表表一式兩兩份。LJA-C4-2起重機械械安拆、使用安全技術(shù)術(shù)交底施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C4-2-11安裝（拆拆卸）安安全技術(shù)術(shù)交底單位

23、工程程名稱施工單位位日期設(shè)備編號號設(shè)備型號號生產(chǎn)廠家家安全技術(shù)交底內(nèi)容總承包單單位有關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名總承包單單位專職職安全生生產(chǎn)管理理人員簽簽名分包單位位工程項項目相關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名安裝拆卸卸單位名名稱：注：本表表適用于于塔機、物料提提升機和和施工升升降機等等起重機機械。LJA-C4-2-22安裝（拆拆卸）安安全技術(shù)術(shù)交底單位工程程名稱施工單位位日期設(shè)備編號號設(shè)備型號號生產(chǎn)廠家家安全技術(shù)交底內(nèi)容分包單位位工程項項目相關(guān)關(guān)技術(shù)人人員簽名名分包單位位專職安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人人員簽名名施工作業(yè)業(yè)班組長長簽名安裝拆卸卸單位名名稱：注：本表表適用于于塔機、物料提提升機和和施工升升降機等等起重機機械

24、。LJA-C4-2-33安裝（拆拆卸）安安全技術(shù)術(shù)交底單位工程程名稱施工單位位日期設(shè)備編號號設(shè)備型號號生產(chǎn)廠家家安全技術(shù)交底內(nèi)容施工作業(yè)業(yè)班組長長簽名分包單位位專職安安全生產(chǎn)產(chǎn)管理人人員簽名名作業(yè)人員員簽名安裝拆卸卸單位名名稱：注：本表表適用于于塔機、物料提提升機和和施工升升降機等等起重機機械。LJA-C5安全檢查查1、隱患患整改通通知書與與報告書書2、安全全檢查評評分表（JGJJ59）3、建筑筑施工企企業(yè)及項項目部領(lǐng)領(lǐng)導(dǎo)施工工現(xiàn)場值值班帶班班交接班班記錄4、有關(guān)關(guān)主管部部門、企企業(yè)內(nèi)部部的安全全檢查記記錄LJA-C5-1隱患整改改通知書書與報告告書施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生

25、產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA- C55-1-1隱患整改改通知書書編號：施工單位位工程名稱稱送達時間間工程地點點存在隱患整改期限限被查單位位意見負責(zé)人（簽字）：年月日檢查單位位意見檢查單位位（章）：負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：年月月日日注：1、檢查單單位、被被檢查單單位各留留存1份； 2、整整改后寫寫出隱患患整改報報告書，報檢查查單位。LJA- C55-1-2隱患整改改報告書書報告單位位（章）：原原隱患整整改通知知書編號號：工程名稱稱工程地點點整改情況被查單位位負責(zé)人人（簽字字）：年月日復(fù)查情況況被查單位位復(fù)查人人（簽字字）：年月日檢查單位位意見檢查單位位（章）：負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：年月月日日注：1、附

26、原隱隱患整改改通知書書；2、整改改情況要要有整改改人、整整改時間間、整改改措施等等內(nèi)容。LJA-C5-2安全檢查查評分表表（JGJJ59）施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C5-3建筑施工工企業(yè)及及項目部部領(lǐng)導(dǎo)施施工現(xiàn)場場值班帶班班交接班班記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C5-3-11建筑施工工企業(yè)及及項目部部領(lǐng)導(dǎo)施施工現(xiàn)場場值班帶班班交接班班記錄表表單位名稱稱/工程項項目時間班次帶班人職務(wù)帶班工作作情況存在問題題和需注意意事項現(xiàn)場問題題整改：班組長簽簽認：接班人簽字注：1.本表可可印制成成記錄本本，以方方便

27、現(xiàn)場場隨身攜攜帶。2. 記記錄本封封面需有有施工單單位名稱稱、記錄錄本編號號欄目，并加蓋蓋單位公公章。LJA-C5-4有關(guān)主管管部門、企業(yè)內(nèi)內(nèi)部的安安全檢查查記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C6安全教育育1、安全全教育培培訓(xùn)花名名冊2、安全全教育檔檔案LJA-C6-1安全教育育培訓(xùn)花花名冊施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C6-1-11安全教育育培訓(xùn)花花名冊年月月日日序號姓名性別入場時間間工種崗位證書書編號檔案編號號LJA-C6-2安全教育育檔案施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）

28、：LJA-C6-2-11檔案編號號：XXX身份證復(fù)印件企業(yè)名稱稱：姓名：入入場時間間：班組組（崗位位）：檔案編號號：XXX身份證復(fù)印件企業(yè)名稱稱：姓名：入入場時間間：班組組（崗位位）：LJA-C6-2-22項目新入場工工人三級級安全教教育記錄錄序號教育內(nèi)容容時間授課人課時上崗意見見及負責(zé)人簽簽字1一級教育育負責(zé)人（簽字）：年月日日受教育班班組人員員（簽字字）：年月日2二級教育育負責(zé)人（簽字）：年月日受教育班班組人員員（簽字字）：年月日3三級教育育負責(zé)人（簽字）：年月日日受教育班班組人員員（簽字字）：年月日注：一級級教育為為施工總總承包單單位，二二級教育育為專業(yè)業(yè)承包單單位或勞勞務(wù)分包包單位，三

29、級教教育為班班組。LJA-C6-2-33特種作業(yè)業(yè)人員安安全教育育記錄項目年月班組工種教育內(nèi)容容授課人課時授課地點點受教育班班組人員員（簽字字）：年月日LJA-C6-2-44安全教育育記錄項目年月教育內(nèi)容容授課人課時授課地點點受教育人人員（簽簽字）：年月日注：本表表適用于于轉(zhuǎn)場、換崗、“四新”、季節(jié)節(jié)性、節(jié)節(jié)假日前前后的安安全教育育。LJA-C6-2-55班前安全全教育活活動記錄錄班組名稱稱：班前安全全教育活活動內(nèi)容容日期班組長簽簽名備注LJA-C7應(yīng)急救援援與事故故處理1、重大大危險源源管理2、生產(chǎn)產(chǎn)安全事事故應(yīng)急急救援預(yù)預(yù)案3、應(yīng)急急救援培培訓(xùn)和演演練記錄錄4、事故故報告5、事故故調(diào)查處處

30、理資料料6、工傷傷保險LJA-C7-1重大危險險源管理施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-1-11建筑施工工現(xiàn)場重重大危險險源目錄錄序號分部分項項工程危險部位位及內(nèi)容容1土石方開開挖工程開挖深度度3m及以以上的基基坑（溝溝、槽）的土方方開挖工工程地質(zhì)條件件和周圍圍環(huán)境復(fù)復(fù)雜的基基坑（溝溝、槽）的土方方開挖工工程2基坑支護護工程開挖深度度3m及以以上的基基坑（溝溝、槽）的土方方開挖工工程地質(zhì)條件件和周邊邊環(huán)境復(fù)復(fù)雜的基基坑（溝溝、槽）支護工工程3基坑降水水工程需要采取取人工降降低水位位，且開開挖深度度3m及以以上的基基坑工程程需要采取取人工降降低水位位

31、，且地地質(zhì)條件件和周邊邊環(huán)境復(fù)復(fù)雜的基基坑工程程4模板工程程及支撐體系系工具式模模板工程程，包括括滑模、爬模、飛模、大模板板等搭設(shè)高度度5m及以以上的；搭設(shè)跨跨度100m及以以上的；施工總總荷載110kNN/m22及以上上的；集集中線荷荷載155kN/m及以以上的；高度大大于支撐撐水平投投影寬度度且相對對獨立無無結(jié)構(gòu)可可連接的的用于鋼結(jié)結(jié)構(gòu)安裝裝等滿堂堂承重支支撐系統(tǒng)統(tǒng)工程5腳手架工工程高度244米以上上的落地地式鋼管管腳手架架；附著著升降腳腳手架；懸挑式式腳手架架；高處處作業(yè)吊吊籃；自自制卸料料平臺、移動操操作平臺臺；新型型及異型型腳手架架6起重吊裝裝工程采用非常常規(guī)起重重設(shè)備、方法，且單件

32、件起吊重重量在110kNN及以上上的起重重吊裝工工程采用起重重機械設(shè)設(shè)備進行行安裝的的工程7起重機械械設(shè)備拆拆裝工程程塔式起重重機的安安裝、拆拆卸、頂頂升施工升降降機的安安裝、拆拆卸物料提升升機的安安裝、拆拆卸8拆除工程程建筑物、構(gòu)筑物物拆除工工程；采采用爆破破拆除的的工程9其他危險險性較大的工工程擋土墻工工程地下暗挖挖、隧道道、頂管管施工及及水下作作業(yè)工程程人工挖擴擴孔樁工工程水上樁基基工程建筑幕墻墻安裝工工程預(yù)應(yīng)力結(jié)結(jié)構(gòu)張拉拉工程鋼結(jié)構(gòu)及及網(wǎng)架工工程索膜結(jié)構(gòu)構(gòu)安裝工工程外墻保溫溫工程（消防安安全）臨時房屋屋安裝工工程采用新技技術(shù)、新新工藝、新材料料，新設(shè)設(shè)備可能能影響工工程質(zhì)量量和施工工安

33、全，尚無技技術(shù)標準準的分部部分項工工程，以以及其他他需要編編制專項項方案的的工程LJA-C7-1-22重大危險險源辨識表序號危險部位位及內(nèi)容容潛在危害害/風(fēng)險可能導(dǎo)致致何種事故故傷害后果果控制措施施注：控制制措施：a制定定目標、指標和和管理方方案； b制定專專項方案案； c執(zhí)執(zhí)行管理理規(guī)劃和和程序； dd制定定應(yīng)急預(yù)預(yù)案； e教教育和培培訓(xùn)； f加加強現(xiàn)場場監(jiān)督檢檢查。LJA-C7-1-33重大危險險源管理理臺賬填報單位位（蓋章章）：序號重大危險險源名稱稱作業(yè)、施施工階段段是否編制制專項施施工方案案是否編制制專項應(yīng)應(yīng)急預(yù)案案是否給作作業(yè)人員員進行安安全技術(shù)術(shù)交底是否有書書面檢查查驗收記記錄是否

34、經(jīng)技技術(shù)負責(zé)責(zé)人審核核是否經(jīng)監(jiān)監(jiān)理單位位總監(jiān)審審核變更與消消除備注填報人（簽字）：填報報日期：年月日LJA-C7-2生產(chǎn)安全全事故應(yīng)應(yīng)急救援援預(yù)案施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-3應(yīng)急救援援培訓(xùn)和演練記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-3-11應(yīng)急救援援培訓(xùn)記記錄工程名稱稱：培訓(xùn)時間間培訓(xùn)地點點培訓(xùn)課時時主講人計劃人數(shù)數(shù)實到人數(shù)數(shù)培訓(xùn)對象象培訓(xùn)目的的培訓(xùn)內(nèi)容容培訓(xùn)人員員：培訓(xùn)記錄錄（可另另附頁）：填表人（簽字）：年月日LJA-C7-3-22應(yīng)急救援援演練記記錄預(yù)案名稱稱演練地點點組織單位位/部門總指

35、揮演練時間間參加單位位/部門演練過程描述存在問題題和改進措措施演練效果果評價預(yù)案適宜宜性充分分性評審審全部能能夠執(zhí)行行 執(zhí)行行過程不不夠順利利 明明顯不適適宜完完全滿足足應(yīng)急要要求 基本本滿足需需要完善善 不充充分，必必須修改改填表人（簽字）：年月日LJA-C7-4事故報告告施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-4-11事故簡要要信息報報送表填報單位位（蓋章章）：填報人員員（簽字字）：聯(lián)聯(lián)系電話話：填報報時間：事故編號號：發(fā)生時間間：發(fā)生地點點：事故類型型：高高處墜落落物體體打擊起重傷傷害坍坍塌觸電機械傷傷害車車輛傷害害中毒毒和窒息息火災(zāi)和和爆炸其他類

36、類型，具具體是：死亡人數(shù)數(shù)（人）：重傷人數(shù)數(shù)（人）：事故簡要要經(jīng)過（2000字內(nèi)）：事故初步步原因（2000字內(nèi)）：工程項目目名稱：建設(shè)單位位名稱：項目負責(zé)責(zé)人：施工總承承包單位位名稱：法定代表表人：項目經(jīng)理理：施工專業(yè)業(yè)承包單單位名稱稱：法定代表表人：項目負責(zé)責(zé)人：監(jiān)理單位位名稱：法定代表表人：項目總監(jiān)監(jiān)：注：發(fā)生生生產(chǎn)安安全事故故，應(yīng)在在1小時內(nèi)內(nèi)上報住住房城鄉(xiāng)鄉(xiāng)建設(shè)主主管部門門。LJA-C7-5事故調(diào)查查處理資資料施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-6工傷保險險施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C7-6-

37、11保險單及及發(fā)票一一覽表工程名稱稱工程地點點建筑面積積m2保險合同同編號發(fā)票號碼碼合同生效效日合同期滿滿日附件：（保險單單及發(fā)票票復(fù)印件件）LJA-C8安全投入入1、安全全防護、文明施施工措施施費用撥撥付證明明2、安全全防護、文明施施工措施施費用計計劃/實際投投入統(tǒng)計計表3、安全全防護用用具、機機械設(shè)備備備案登登記表及及備案證證明LJA-C8-1安全防護護、文明明施工措措施費用用撥付證明明施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C8-2安全防護護、文明明施工措措施費用用計劃/實實際投入入統(tǒng)計表表施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）

38、：LJA-C8-2-11安全防護護、文明明施工措措施費用用投入計計劃表工程名稱稱（章）：年月日序號施工階段段投入項目目資金備注1基礎(chǔ)階段段2結(jié)構(gòu)12階段3結(jié)構(gòu)封頂頂階段4裝修階段段工程總造造價：提提取資金金：計劃劃資金：項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目安安全負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：LJA-C8-2-22安全防護護、文明明施工措措施費用用實際投投入統(tǒng)計計表序號工程名稱稱投入項目目名稱資金（元元）購置時間間發(fā)票號備注工程造價價：投入入資金總總計：投投入比例例：LJA-C8-3安全防護護用具、機械設(shè)設(shè)備備案登記記表及備備案證明明施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C8-

39、3-11安全防護護用具、機械設(shè)設(shè)備備案案登記表表序號名稱規(guī)格型號號數(shù)量生產(chǎn)廠家家供貨單位位備案編號號進場時間間備注專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（簽字字）：LJA-C9驗收與檢檢測記錄錄1、基坑坑工程驗驗收記錄錄2、臨時時用電驗驗收記錄錄3、腳手手架驗收收記錄4、模板板工程驗驗收記錄錄5、高處處作業(yè)設(shè)設(shè)施驗收收記錄6、塔式式起重機機驗收記記錄7、物料料提升機機驗收記記錄8、施工工升降機機驗收記記錄9、施工工機具、設(shè)備驗驗收記錄錄10、起起重機械械設(shè)備運運行、交交接班記記錄11、施施工現(xiàn)場場消防安安全驗收收記錄LJA-C9-1基坑工程程驗收記記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人

40、員員（章）：LJA-C9-1-11基坑工程程驗收表表工程名稱稱施工單位位專業(yè)承包包單位深基坑m方案施工方案案（3mm以下）項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人簽字企業(yè)技術(shù)術(shù)負責(zé)人人審核總監(jiān)理工工程師審審核專項施工工方案（3m-5m）專家論證證結(jié)論（5m以上上或復(fù)雜雜土質(zhì)）應(yīng)急救援援預(yù)案基坑支護護變形監(jiān)監(jiān)測方案案總監(jiān)理工工程師審審核臨邊防護基坑開挖挖深度大大于2mm時，按按規(guī)定搭搭設(shè)臨邊邊防護設(shè)設(shè)施基坑內(nèi)設(shè)設(shè)置上下下專用梯梯道，寬寬度11m，兩兩側(cè)設(shè)護護欄邊坡穩(wěn)固基坑坡度度值符合合規(guī)范及及施工方方案要求求基坑壁支支護方式式符合設(shè)設(shè)計及施施工方案案支護結(jié)構(gòu)構(gòu)水平位位移已報報警已采取加加固防范范措施降排水措措施基坑邊

41、沿沿周圍地地面設(shè)排排水溝及及止水臺臺基坑底四四周按方方案設(shè)排排水溝和和集水井井基坑開挖挖深度范范圍內(nèi)有有地下水水按方案采采取有效效的降排排水措施施，降水水井口設(shè)設(shè)置防護護蓋板或或圍欄坑邊荷載基坑邊堆堆置土、料具等等荷載應(yīng)應(yīng)在基坑坑支護設(shè)設(shè)計允許許范圍內(nèi)內(nèi)施工機械械與基坑坑邊沿的的安全距距離應(yīng)符符合設(shè)計計要求檢查結(jié)論合格不合格格專業(yè)承包包單位負負責(zé)人（簽字）：項目目安全負負責(zé)人（簽字）：項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：監(jiān)理工程程師（簽簽字）：驗收日期期：年月日LJA-C9-1-22人工挖孔孔樁防護護檢查表表工程名稱稱施工單位位專業(yè)承包包單位檢查日期期序號檢查項目目檢查內(nèi)容

42、容與要求求檢查情況況1資料具備專業(yè)業(yè)承包樁樁基施工工資質(zhì)有經(jīng)審核核的專項項施工方方案，孔孔深超過過16mm應(yīng)由專專家論證證氣體測試試記錄有混凝土土護壁強強度檢測測記錄2井孔周邊邊防護第一護壁壁高出地地面200cm及及以上井孔周邊邊有防護護欄并符符合要求求夜間施工工有指示示燈成孔后有有蓋孔板板3井內(nèi)防護護井內(nèi)有半半圓平板板（網(wǎng)）防護井內(nèi)有上上下梯上下聯(lián)絡(luò)絡(luò)信號明明確4送風(fēng)送風(fēng)管、設(shè)備數(shù)數(shù)量滿足足并性能能完好風(fēng)管材料料符合要要求不破破損孔深超過過5m施工工過程堅堅持送風(fēng)風(fēng)5護壁拆模模護壁及時時護壁拆模模應(yīng)經(jīng)工工程技術(shù)術(shù)人員同同意6井內(nèi)作業(yè)業(yè)井內(nèi)作業(yè)業(yè)，井上上有人監(jiān)監(jiān)護井內(nèi)作業(yè)業(yè)人員必必須戴安安全帽

43、，系安全全帶或安安全繩井內(nèi)抽水水，作業(yè)業(yè)人員必必須脫離離水面作業(yè)人員員連續(xù)作作業(yè)不得得超過22h7現(xiàn)場照明明井孔內(nèi)使使用366V（含含）以下下安全電電壓照明明井孔內(nèi)應(yīng)應(yīng)使用防防水電纜纜和防水水燈泡8配電箱配電系統(tǒng)統(tǒng)符合規(guī)規(guī)范要求求，漏電電保護器器動作電電流不大大于155mA9垂直運輸輸料斗和吊吊索材質(zhì)質(zhì)應(yīng)具有有輕、軟軟性能，并應(yīng)有有防墜裝裝置機具符合合規(guī)范要要求料斗裝土土、料不不得過滿滿檢查意見見專業(yè)承包包單位項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目安安全負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：監(jiān)理工程程師（簽簽字）：驗收日期期：年月日注：1、在“”內(nèi)，合格的的打“”

44、，不不合格的的打“”；缺缺項的留留空不填填。2、由項項目安全全負責(zé)人人、專業(yè)業(yè)承包單單位安全全負責(zé)人人每日組組織檢查查。LJA-C9-2臨時用電電驗收記記錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C9-2-11臨時用電電驗收表表工程名稱稱施工單位位資料檢查查方案5臺及以以上設(shè)備備或總?cè)萑萘吭?50KWW及以上上有用電電組織設(shè)設(shè)計并符符合規(guī)范范要求經(jīng)過審核5臺以下下設(shè)備或或總?cè)萘苛吭?00KW以以下有安安全用電電及防火火措施外電防護護應(yīng)有專專項方案案由專業(yè)電電氣技術(shù)術(shù)人員編編制人員電工人，持證上上崗人?，F(xiàn)場檢查查外電防護最小安全全操作距距離：11kV以以下：44

45、m；110kkV：6m；351100kV：8m達不到最最小安全全操作距距離時，采取有有效防護護措施并并懸掛警警告牌在外電架架空線路路正下方方不得施施工、建建造臨時時設(shè)施或或堆放材材料物品品接零與接地在施工現(xiàn)現(xiàn)場專用用的中性性點直接接接地的的電力線線路中，采用TTN-SS接零保保護系統(tǒng)統(tǒng)PE線（保護零零線）由由工作接接地線、配電室室或總漏漏電保護護器電源源側(cè)零線線引出電氣設(shè)備備不帶電電的金屬屬外殼和和配電箱箱體與PPE線（保護零零線）做做電氣連連接PE線為為綠/黃雙色色絕緣多多股銅芯芯線與電電氣設(shè)備備連接線線截面2.55mm22PE線與與N線不混混接，保保護零線線線路上上嚴禁裝裝設(shè)開關(guān)關(guān)或熔斷斷

46、器，嚴嚴禁通過過工作電電流保護零線線在總配配電箱處處、配電電系統(tǒng)中中間處和和末端處處作重復(fù)復(fù)接地施工現(xiàn)場場起重機機、物料料提升機機、施工工升降機機、腳手手架采取取防雷措措施，做做防雷接接地的設(shè)設(shè)備，保保護零線線應(yīng)同時時做重復(fù)復(fù)接地工作接地地電阻4，重重復(fù)接地地電阻值值100，防防雷裝置置的沖擊擊接地電電阻值30接地線采采用2根以上上導(dǎo)體，在不同同點與接接地體連連接，接接地體采采用角鋼鋼、鋼管管或光面面圓鋼，不得采采用螺紋紋鋼三級配電電二級保保護使用總配配電箱、分配電電箱、開開關(guān)箱三三級配電電總配電箱箱和開關(guān)關(guān)箱裝設(shè)設(shè)漏電保保護器，且參數(shù)數(shù)匹配，靈敏可可靠漏電保護護器安裝裝在配電電箱、開開關(guān)箱隔

47、隔離開關(guān)關(guān)的負荷荷側(cè)開關(guān)箱內(nèi)內(nèi)的漏電電保護器器額定漏漏電動作作電流30mmA、潮潮濕環(huán)境境下115mAA；額定定漏電動動作時間間0.1S 電箱設(shè)置置配電箱、開關(guān)箱箱應(yīng)符合合IP444、IP221防護護等級要要求分配電箱箱與開關(guān)關(guān)箱水平平距離30mm，開關(guān)關(guān)箱與固固定式用用電設(shè)備備水平距距離33m開關(guān)箱實實行“一機一一閘一漏漏”制動力力、照明明開關(guān)箱箱分設(shè)箱體用鋼鋼板或阻阻燃絕緣緣材料制制作，箱箱體內(nèi)設(shè)設(shè)置系統(tǒng)統(tǒng)接線圖圖和分路路標記，并有門門、鎖及及防雨措措施配電箱內(nèi)內(nèi)的電器器安裝在在金屬或或非木質(zhì)質(zhì)阻燃絕絕緣板上上箱內(nèi)分別別設(shè)置NN線和PEE線端子子板，NN線與PEE線必須須通過各各自端子子板

48、連接接現(xiàn)場照明隧道、高高溫、比比較潮濕濕、手持持照明燈燈等特殊殊場所使使用366V及以以下的安安全電壓壓照明電器、燈燈具的相相線經(jīng)過過開關(guān)控控制照明變壓壓器采用用雙繞組組安全隔隔離變壓壓器燈具金屬屬外殼應(yīng)應(yīng)接保護護零線配電線路線路及接接頭應(yīng)保保證機械械強度和和絕緣強強度，線線路設(shè)有有短路保保護和過過載保護護，導(dǎo)線線截面滿滿足線路路負荷電電流電纜架空空或埋地地敷設(shè)，架空線線路設(shè)在在專用電電桿上，用絕緣緣子固定定，穿越越建筑物物加防護護套管，嚴禁沿沿地面明明設(shè)，嚴嚴禁沿腳腳手架、樹木敷敷設(shè)室內(nèi)非埋埋地明敷敷主干線線距地面面高度不不得小于于2.55m或采采取穿管管防護措措施檢查結(jié)論合格不合格格電工（

49、簽簽字）：項目安安全負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：電氣技術(shù)術(shù)人員（簽字）：項目目負責(zé)人人（簽字字）：監(jiān)理工程程師（簽簽字）：驗收日期期：年月日注：1、在“”內(nèi)，合格的的打“”，不不合格的的打“”；缺缺項的留留空不填填。2、臨時時用電工工程必須須經(jīng)臨時時用電組組織設(shè)計計編制、審核、批準部部門和使使用單位位共同驗驗收，合合格后方方可投入入使用。LJA-C9-2-22漏電保護護檢測表表施工單位位儀表型號號工程名稱稱天氣情況況檢測人專職安全全生產(chǎn)管管理人員員序號用電設(shè)備備漏保型號號漏電動作作電流（mmA）漏電動作作時間（SS）按鈕試驗驗?zāi)暝氯兆ⅲ?、按鈕試試驗，動動作劃，不動動作劃，漏電電動作時時間應(yīng)0.11S

50、。2、漏電電保護器器應(yīng)每月月檢測一一次。LJA-C9-2-33接地電阻阻檢測表表工程名稱稱施工單位位天氣氣溫（）檢測人專職安全全生產(chǎn)管管理人員員儀表型號號檢測時間間檢測項目目設(shè)備名稱稱接地位置置電阻值（）工作接地地重復(fù)接地地防雷接地地注：1、工作接接地電阻阻值應(yīng)4，重重復(fù)接地地電阻值值應(yīng)110，防雷沖沖擊接地地電阻值值應(yīng)330。2、接地地電阻應(yīng)應(yīng)每半年年檢測一一次。LJA-C9-2-44絕緣電阻阻檢測表表工程名稱稱施工單位位天氣氣溫（）檢測人專職安全全生產(chǎn)管管理人員員儀表型號號檢測時間間序號設(shè)備名稱稱型號規(guī)格格額定電壓壓（V）電阻值（M）外殼相間一、二次次繞組間間一次二次注：1、變壓器器、電焊

51、焊機以及及繞線式式電動機機應(yīng)檢測測一、二二次繞組組間絕緣緣電阻。2、根據(jù)據(jù)設(shè)備的的繞組，填寫一一次測、二次測測阻值。3、絕緣緣電阻應(yīng)應(yīng)每半年年檢測一一次。LJA-C9-3腳手架驗驗收記錄錄施工單位位：工程名稱稱：日期期：專職安全全生產(chǎn)管管理人員員（章）：LJA-C9-3-11扣件式鋼鋼管落地地腳手架架搭設(shè)驗驗收表工程名稱稱施工單位位已搭設(shè)高高度 mm資料檢查查檢查項目目檢查內(nèi)容容檢查結(jié)果果方案腳手架搭搭設(shè)是否否與專項項施工方方案編制制內(nèi)容及及要求相相符專項方案案驗算結(jié)結(jié)果方案是否否經(jīng)施工工總承包包單位技技術(shù)負責(zé)責(zé)人、總總監(jiān)理工工程師審審核H500m專家家論證意意見交底安全技術(shù)術(shù)交底符符合要求求

52、人員特種作業(yè)業(yè)人員持持證上崗崗情況現(xiàn)場檢查查立桿基礎(chǔ)礎(chǔ)基礎(chǔ)平整整、夯實實、有排排水措施施應(yīng)設(shè)置底底座、墊墊板有縱、橫橫向掃地地桿，按按縱上、橫下設(shè)設(shè)置在立立桿上，縱向掃掃地桿距距立桿底底端不大大于2000mmm處連續(xù)續(xù)設(shè)置桿件連接接立桿除頂頂層頂部部外不得得采用搭搭接剪刀撐搭搭接長度度不小于于1m，不不少于33個扣件件固定，各桿件件伸出扣扣件大于于1000mm，對接扣扣件交錯錯布置，擰緊扭扭力矩44065NNm連墻件剛性連接接，H 244m二步步三跨，H24mm三步三三跨連墻件應(yīng)應(yīng)從架體體底層第第一步縱縱向水平平桿處開開始設(shè)置置或采取取其他可可靠措施施固定架體封閉閉作業(yè)層滿滿鋪腳手手板作業(yè)層腳

53、腳手板下下應(yīng)采用用安全平平網(wǎng)兜底底，以下下每隔110m應(yīng)應(yīng)用安全全平網(wǎng)封封閉作業(yè)層11.2mm處設(shè)上上欄桿，中欄桿桿居中設(shè)設(shè)置，擋擋腳板1800mm作業(yè)層里里排架體體與建筑筑物樓板板之間15ccm應(yīng)采采用腳手手板或安安全平網(wǎng)網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定定H244m，剪剪刀撐兩兩端設(shè)置置且凈間間距115mH244m，剪剪刀撐全全高全長長連續(xù)設(shè)設(shè)置，剪剪刀撐拐拐角及中中間每隔隔6跨距設(shè)設(shè)置之字字型橫向向斜撐剪刀撐寬寬度不小小于4跨且不不應(yīng)小于于6米，斜斜桿與地地面傾角角應(yīng)在44560之間架體高寬寬比不易易大于22。模板支架架、纜風(fēng)風(fēng)繩、泵泵送混凝凝土的輸輸送管等等，不得得固定在在腳手架架上卸料平臺臺自成受受力系

54、統(tǒng)統(tǒng)，不得得與腳手手架連接接橫向水平桿在立桿與與縱向水水平桿交交點處必必須設(shè)置置，并且且無缺漏漏作業(yè)層按按鋪設(shè)腳腳手板需需要增加加設(shè)置橫橫向水平平桿材質(zhì)扣件有復(fù)復(fù)試檢測測報告應(yīng)采用外外徑488.30.55 mmm，壁厚厚3.660.36mmm的鋼鋼管，無無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不不脆裂，扭力矩矩4065NNm可調(diào)托撐撐螺桿外外徑 36mmm，支支托板厚厚5mmm，受受壓承載載力440KNN通道有供人員員上下的的專用通通道（斜斜道），搭設(shè)符符合規(guī)范范要求檢查結(jié)論論搭設(shè)負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目安安全負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：監(jiān)理工程程師（簽簽

55、字）：驗收日期期：年月日注：腳手手架及其其地基基基礎(chǔ)應(yīng)在在下列階階段進行行檢查與與驗收：基礎(chǔ)完完工后及及腳手架架搭設(shè)前前；作業(yè)層層施加荷荷載前；每搭設(shè)設(shè)完68m高度度后；達到設(shè)設(shè)計高度度后；遇有六六級強風(fēng)風(fēng)及以上上風(fēng)或大大雨后，凍結(jié)地地區(qū)解凍凍后；停用超超過一個個月。LJA-C9-3-22懸挑式鋼鋼管腳手手架搭設(shè)設(shè)驗收表表工程名稱稱施工單位位已搭設(shè)高高度 mm資料檢查查檢查項目檢查內(nèi)容容檢查結(jié)果果方案專項施工工方案編編制內(nèi)容容及要求求專項方案案驗算結(jié)結(jié)果項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人、施工工單位技技術(shù)負責(zé)責(zé)人、總總監(jiān)理工工程師審審核H200m專家家論證意意見人員登高架設(shè)設(shè)作業(yè)人人員及持持證上崗崗情況現(xiàn)場檢

56、查查立桿基礎(chǔ)型鋼懸挑挑梁宜采采用雙軸軸對稱截截面型鋼鋼，如工工字鋼，截面高高度不小小于1660mmm，鋼梁梁間距按按架體立立桿縱距距設(shè)置鋼梁固定定端采用用直徑16mmm 22個（對對）及以以上冷彎彎成型UU形鋼筋筋拉環(huán)或或螺栓錨錨固于梁梁板結(jié)構(gòu)構(gòu)上，結(jié)結(jié)構(gòu)強度度不低于于C200鋼梁固定定段不小小于懸挑挑段長度度的1.25倍倍。鋼梁梁外端宜宜采用直直徑220mmm圓鋼吊吊環(huán)設(shè)置置鋼絲繩繩或鋼拉拉桿與上上一層結(jié)結(jié)構(gòu)作斜斜拉結(jié)型鋼懸挑挑梁與建建筑結(jié)構(gòu)構(gòu)采用螺螺栓鋼壓壓板連接接固定時時，鋼壓壓板尺寸寸不應(yīng)小小于1000mmm10mmm（寬寬厚）；采用螺螺栓角鋼鋼壓板連連接時，角鋼規(guī)規(guī)格不應(yīng)應(yīng)小于663

57、mmm63mmm6mmm桿件連接立桿除頂頂層頂部部外不得得采用搭搭接剪刀撐搭搭接長度度不小于于1m，不不少于22個扣件件固定，各桿件件伸出扣扣件大于于1000mm。對接扣扣件交錯錯布置，擰緊扭扭力矩44065NNm連墻件采用剛性性拉結(jié)，二步三三跨連墻件應(yīng)應(yīng)從架體體底層第第一步縱縱向水平平桿處開開始設(shè)置置架體封閉作業(yè)層滿滿鋪腳手手板作業(yè)層腳腳手板下下應(yīng)采用用安全平平網(wǎng)兜底底，以下下每隔110m應(yīng)應(yīng)用安全全平網(wǎng)封封閉作業(yè)層、斜道11.2mm處設(shè)上上欄桿，中欄桿桿居中設(shè)設(shè)置，擋擋腳板1800mm高高作業(yè)層里里排架體體與建筑筑物樓板板之間15ccm應(yīng)采采用腳手手板或安安全平網(wǎng)網(wǎng)封閉架體穩(wěn)定定剪刀撐全全

58、高全長長連續(xù)設(shè)設(shè)置，拐拐角及中中間每隔隔6跨距設(shè)設(shè)置之字字型橫向向斜撐剪刀撐寬寬度不小小于4跨且不不應(yīng)小于于6米，斜斜桿與地地面傾角角應(yīng)在44560之間模板支架架、纜風(fēng)風(fēng)繩、泵泵送混凝凝土的輸輸送管等等，不固固定在腳腳手架上上卸料平臺臺自成受受力系統(tǒng)統(tǒng)，不與與腳手架架連接橫向水平平桿在立桿與與縱向水水平桿交交點處必必須設(shè)置置，并且且無缺漏漏作業(yè)層按按鋪設(shè)腳腳手板需需要增加加設(shè)置橫橫向水平平桿材質(zhì)扣件有復(fù)復(fù)試檢測測報告應(yīng)采用外外徑488.30.55 mmm，壁厚厚3.660.36mmm的鋼鋼管，無無彎曲、裂紋、壓扁、銹蝕，扣件不不脆裂，扭力矩矩4065NNm可調(diào)托撐撐螺桿外外徑 36mmm，支支

59、托板厚厚5mmm，受受壓承載載力440KNN通道有供人員員上下的的專用通通道，搭搭設(shè)符合合規(guī)范要要求檢查結(jié)論搭設(shè)負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目安安全負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：項目技術(shù)術(shù)負責(zé)人人（簽字字）：項項目負責(zé)責(zé)人（簽簽字）：監(jiān)理工程程師（簽簽字）：驗收日期期：年月日注：腳手手架及其其地基基基礎(chǔ)應(yīng)在在下列階階段進行行檢查與與驗收：懸挑鋼鋼梁完工工后及腳腳手架搭搭設(shè)前；作業(yè)層層施加荷荷載前；每搭設(shè)設(shè)完68m高度度后；達到設(shè)設(shè)計高度度后；遇有六六級強風(fēng)風(fēng)及以上上風(fēng)或大大雨后，凍結(jié)地地區(qū)解凍凍后；停用超超過一個個月。LJA-C9-3-33滿堂鋼管管腳手架架搭設(shè)驗驗收表工程名稱稱施工單位位架體類型型已搭設(shè)高高

60、度m資料檢查查檢查項目目檢查內(nèi)容容檢查結(jié)果果方案腳手架搭搭設(shè)是否否與專項項施工方方案編制制內(nèi)容及及要求相相符專項方案案驗算結(jié)結(jié)果施工單位位技術(shù)負負責(zé)人、總監(jiān)理理工程師師審核人員特種作業(yè)業(yè)人員持持證上崗崗情況現(xiàn)場檢查查立桿基礎(chǔ)礎(chǔ)基礎(chǔ)平整整、夯實實、有排排水措施施應(yīng)有底座座、墊板板并符合合要求有縱、橫橫向掃地地桿并符符合要求求桿件鎖件件立桿間距距、水平平桿步距距符合設(shè)設(shè)計和規(guī)規(guī)范要求求桿件接長長符合規(guī)規(guī)范要求求桿件節(jié)點點按要求求緊固架體防護護作業(yè)層滿滿鋪腳手手板，并并設(shè)防護護欄桿，外側(cè)設(shè)設(shè)不小于于1800mm擋擋腳板作業(yè)層腳腳手板下下采用安安全平網(wǎng)網(wǎng)兜底，以下每每隔100m采用用安全平平網(wǎng)封閉閉架