臨床流行病學(xué)的研究設(shè)計(jì)類(lèi)型課件

1、臨床流行病學(xué)的 研究設(shè)計(jì)類(lèi)型主要內(nèi)容個(gè)案報(bào)道和病例分析描述性研究病例對(duì)照研究隊(duì)列研究多階段復(fù)合設(shè)計(jì)研究實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)流行病學(xué)一般方法描述流行病學(xué)分析流行病學(xué)實(shí)驗(yàn)流行病學(xué)理論流行病學(xué)具體設(shè)計(jì)類(lèi)型包括個(gè)案報(bào)告(case report)病例分析(case analysis)現(xiàn)況調(diào)查(cross sectional study)病例對(duì)照研究(case control study)隊(duì)列研究(cohort study)臨床試驗(yàn)(clinical trial)論證因果關(guān)系的強(qiáng)度依次增加第一節(jié) 個(gè)案報(bào)道和病例分析一、個(gè)案報(bào)告屬于定性研究報(bào)告稀有疾病或難得疾病，引起醫(yī)學(xué)界注意重要方法。通常是針對(duì)臨床實(shí)踐特殊病例的

2、發(fā)現(xiàn)往往是臨床醫(yī)學(xué)新知識(shí)產(chǎn)生的起點(diǎn)可提供有價(jià)值醫(yī)學(xué)信息，就價(jià)值而言是不可低估的。 選擇具有特殊臨床價(jià)值的病例作為研究對(duì)象全面介紹該病例的發(fā)生、發(fā)展與自然轉(zhuǎn)歸，以 及疾病的診斷、鑒別診斷和治療情況尋找各種影響因素制訂可行性診治方案忠實(shí)記載醫(yī)療經(jīng)過(guò)，并評(píng)定療效。（一） 個(gè)案報(bào)告的目的是發(fā)現(xiàn)少見(jiàn)病的常用方式，是關(guān)于疾病頻率、危險(xiǎn)性、預(yù) 后和治療的想法(假設(shè))的豐富源泉。可通過(guò)對(duì)個(gè)別病例進(jìn)行極詳盡的描述和完善的臨床及實(shí)驗(yàn) 室研究的報(bào)道，探討疾病的致病機(jī)制及治療方法的機(jī)理。提供疾病一些少見(jiàn)的癥狀，報(bào)告難以置信的怪誕病例。 由于個(gè)案報(bào)告固有的偏倚及不能估計(jì)發(fā)生的頻率或機(jī)遇的作用，除極少數(shù)例外情況案報(bào)告不能

3、作為改變臨床實(shí)踐的證據(jù)。 (二) 個(gè)案報(bào)告的內(nèi)容一般要求在個(gè)案報(bào)告中包括下列五個(gè)方面的內(nèi)容： 1說(shuō)明該病例為何值得報(bào)告； 2提供病例的描述和數(shù)據(jù)資料； 3提出所述病例是一種未報(bào)道過(guò)的疾病的論 據(jù)，或指出病例的獨(dú)特之處并加以討論 4病例的各種特點(diǎn)還可能有哪些其它的解釋?zhuān)?5結(jié)論以及指出該病例給予作者和讀者的啟示(三) 個(gè)案報(bào)告的條件 個(gè)案報(bào)告是指在研究中僅研究1個(gè)或2個(gè)，最多不超過(guò)5個(gè)病例的研究。個(gè)案報(bào)告條件主要有： 1前所未見(jiàn)或罕見(jiàn)的獨(dú)特病例 如“右心室原發(fā)性惡性心臟腫瘤一例”、 “血絲蟲(chóng)致視網(wǎng)膜黃斑裂孔一例”等。2兩種或多種少見(jiàn)疾病(或綜合征)見(jiàn)于同一病例 即兩者本身就很少見(jiàn)，且又見(jiàn)于同一病

4、例，提示它們之間有可能存在某些因果關(guān)系，亦可能提示它們的發(fā)病原因(已知的或推測(cè)的)一致。例如兩者均可能是由于病人的免疫機(jī)制異常造成，或兩者均可能由于某種遺傳性的缺陷導(dǎo)致等。 3某種疾病診斷和治療的創(chuàng)新病例 如“手術(shù)治療非特異性心包炎一例”、“用大蒜液鼻腔沖洗治愈鼻竇霉菌感染一例報(bào)告”等。4某病例病程發(fā)展出乎意料 如“急性粒性細(xì)胞白血病存活12年以上一例”、“外陰海綿血管瘤一例”、“甲巰咪唑引起的再生障礙性貧血”、“妊娠22年后繼發(fā)絨癌一例”等。 5常見(jiàn)疾病的異?，F(xiàn)象 出現(xiàn)特殊臨床表現(xiàn)及病程發(fā)展特殊的病如“肺癌眼部轉(zhuǎn)移2例報(bào)告” “以腰痛為首發(fā)癥狀的心肌梗死l例報(bào)告” “殘角子宮妊娠破裂一例”等

5、 6不典型或少見(jiàn)復(fù)雜疾病的臨床誤診或誤治病例 如：“肺癌臂叢神經(jīng)損害誤診為神經(jīng)根型頸椎病2例報(bào)告”“全身性淀粉樣變性誤診為慢性腎炎尿毒癥一例”“顱底脊索瘤誤診后放療導(dǎo)致放射性腦損傷一例”等。(三) 個(gè)案報(bào)告的條件 以上僅列舉適合個(gè)案報(bào)告條件的幾個(gè)方面，在實(shí)際工作中從不同角度出發(fā)還會(huì)有一些適合作為個(gè)案報(bào)告的情況，在此不一一列舉。 總之，個(gè)案報(bào)告的案例最突出的特點(diǎn)是： 新、稀、奇、特。 (四) 個(gè)案報(bào)告的步驟1選題是個(gè)案報(bào)告的關(guān)鍵 選題好、內(nèi)容新穎，才具有臨床價(jià)值。因此，在個(gè)案報(bào)告前首先應(yīng)進(jìn)行文獻(xiàn)檢索，認(rèn)定此報(bào)告病例確屬罕見(jiàn)、少見(jiàn)或首次發(fā)現(xiàn)才值得報(bào)道。2明確報(bào)告病例的診斷 報(bào)告中應(yīng)寫(xiě)明診斷手段，如

6、使用的設(shè)備(CT、MRI、B型超聲等)及診斷依據(jù)。 (四) 個(gè)案報(bào)告的步驟3提供完整資料 個(gè)案報(bào)告對(duì)資料的完整性有較高的要求。因此，應(yīng)檢查各項(xiàng)資料是否齊全，若資料欠缺則不能報(bào)告。對(duì)任何個(gè)案資料均必須強(qiáng)調(diào)其總體完整性，包括患者的性別、年齡、職業(yè)、民族、籍貫、主訴、現(xiàn)病史、既往史、體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、特殊檢查、臨床診斷和治療經(jīng)過(guò)等。病志中應(yīng)當(dāng)詳細(xì)記載疾病發(fā)生發(fā)展的經(jīng)過(guò)，各項(xiàng)檢查的所見(jiàn)及數(shù)據(jù)，診斷與鑒別診斷的依據(jù)。臨床資料部分中治療措施及效果觀察是個(gè)案報(bào)告的重點(diǎn)，尤其對(duì)發(fā)病過(guò)程、癥狀、體征及檢查結(jié)果應(yīng)作重點(diǎn)描述。 (五)個(gè)案報(bào)告要突出簡(jiǎn)潔、真實(shí)、新意的特點(diǎn)個(gè)案報(bào)告的特點(diǎn)是短小精悍、言簡(jiǎn)意賅。真實(shí)是

7、保證個(gè)案報(bào)告科學(xué)性的基礎(chǔ)。報(bào)告所表達(dá)的事實(shí)，如病情、病程、診治方法、轉(zhuǎn)歸等一定要實(shí)事求是，不得隨意“加工”或“改造”。新意是個(gè)案報(bào)告的價(jià)值體現(xiàn)，沒(méi)有新意就不能起到借鑒及啟迪作用，也就沒(méi)有報(bào)道的必要。 (六) 個(gè)案報(bào)告的重要性及現(xiàn)狀 對(duì)罕見(jiàn)病例進(jìn)行細(xì)致而有根據(jù)的研究，是對(duì)自然現(xiàn)象的探索，同時(shí)也是闡明長(zhǎng)期以來(lái)未能解釋的臨床醫(yī)學(xué)奧秘的一個(gè)極好機(jī)會(huì)。有的醫(yī)學(xué)家就是因?yàn)榘l(fā)表了新病種的首例報(bào)告而被載人醫(yī)學(xué)史冊(cè)。例如： 法國(guó)的Marfan(1896)首次報(bào)告1名5歲女童出生時(shí)全身消瘦，四肢細(xì)長(zhǎng)(尤其指、趾細(xì)長(zhǎng))，伴手足攣縮，當(dāng)時(shí)稱(chēng)其為“細(xì)長(zhǎng)肢”，其后1931年Were命名該病為Marfan綜合征。20世紀(jì)人

8、類(lèi)瘟疫的艾滋病(AIDS)的發(fā)現(xiàn)也源于個(gè)案報(bào)告：1981年6月美國(guó)加州大學(xué)一所醫(yī)學(xué)院首次報(bào)道了5例卡波濟(jì) 肺囊蟲(chóng)性肺炎，同年紐約幾家醫(yī)院報(bào)道了5例肛周皰疹病例，1983年法國(guó)Montagner等發(fā)現(xiàn)致病病毒人免疫缺陷病 毒(H)，這才對(duì)此病做出了診斷。后來(lái)經(jīng)病例分析調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，1959年儲(chǔ)存的扎伊爾病人血 清和60年代西非、東非病人血清樣本中均有本病毒抗體另外，從1978年庫(kù)存的可疑AIDS病人的血清中也分離出H。血清學(xué)研究的病例分析還發(fā)現(xiàn)，符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)的AIDS的 最早病例為1932年美國(guó)1例病人。 采用個(gè)案報(bào)告積累資料并對(duì)疾病進(jìn)行確診的還有雷諾綜合征、霍奇金綜合征等。 可見(jiàn)，重視和加

9、強(qiáng)個(gè)案報(bào)告，可以提高對(duì)新病種的識(shí)別能力，縮短診斷周期，為提高人類(lèi)健康水平作出貢獻(xiàn)。 我國(guó)每年報(bào)道的個(gè)案報(bào)告雖然不少，但科學(xué)價(jià)值不高，個(gè)案報(bào)告中屬我國(guó)首例報(bào)道的疾病很少。 在新的世紀(jì)里，新的疾病總是要產(chǎn)生的，個(gè)案報(bào)告可能是發(fā)現(xiàn)這些疾病的先導(dǎo)，因此應(yīng)重視個(gè)案報(bào)告，不斷提高我國(guó)個(gè)案報(bào)告的整體水平。二、病例分析 分析是廣大臨床醫(yī)生最熟悉的研究方法。 它是對(duì)一組(幾例、幾十例、百例或千例等)相同疾病的臨床資料進(jìn)行整理、統(tǒng)計(jì)、分析、總結(jié)并得出結(jié)論。對(duì)一組相同疾病的分析是對(duì)該種疾病認(rèn)識(shí)深化的過(guò)程。 二、病例分析國(guó)內(nèi)臨床科研中，回顧性病例分析占有很大比重曾經(jīng)是臨床醫(yī)生的主要研究手段、病例分析之類(lèi)的文章也曾是臨

10、床醫(yī)學(xué)刊物主要內(nèi)容存在缺陷，其價(jià)值已逐年下降發(fā)現(xiàn)存在的問(wèn)題，提供課題線(xiàn)索，顯示規(guī)律性，提示研究的重點(diǎn)和方向。二、病例分析 例如，在研究膽道疾病時(shí)，通過(guò)大量病例的回顧性研究，提示肝膽管結(jié)石在我國(guó)膽石病中所處地位及其與治療效果的關(guān)系，以便能夠?qū)Ω文懝芙Y(jié)石更進(jìn)一步的研究。 科研工作新手，也常常是從回顧性的臨床分析、療效觀察、診斷價(jià)值的探討等等開(kāi)始臨床研究工作。(一) 病例分析研究的性質(zhì)1屬于回顧性研究范疇 2利用已有資料的分析 3為臨床診治研究提供信息和探討方向 4局限性(一) 病例分析研究的性質(zhì)1屬于回顧性研究范疇 研究者僅對(duì)現(xiàn)成的資料綜合整理、分析、描述，并總結(jié)成文。 由于采用日常積累的臨床資料

11、，缺乏標(biāo)準(zhǔn)化的方法，難以保證資料的可靠性，同時(shí)資料常殘缺不齊或缺項(xiàng)，易損失研究分析中的重要信息，因而分析結(jié)果可能被多種偏倚和混雜因素干擾，研究論證力較差。 (一) 病例分析研究的性質(zhì)2是利用已有資料的分析 對(duì)已發(fā)生某種疾病的病人進(jìn)行研究，首先可以從他們以往所接觸的致病因素中分析可能的致病因素。 例如，某醫(yī)院對(duì)嬰幼兒腹瀉患者進(jìn)行病原學(xué)分析，發(fā)現(xiàn)1.0的腹瀉病孩是由于隱孢子蟲(chóng)所致，說(shuō)明我國(guó)已存在隱孢子蟲(chóng)病。(一) 病例分析研究的性質(zhì)2是利用已有資料的分析其次從以往的預(yù)防措施中可以分析這種預(yù)防措施是否發(fā)揮了預(yù)防效果。 例如，對(duì)患結(jié)核性腦膜炎、粟粒性肺結(jié)核的兒童，詳細(xì)詢(xún)問(wèn)卡介苗接種情況和舊結(jié)核菌素皮膚

12、試驗(yàn)的結(jié)果，分析出多數(shù)嚴(yán)重結(jié)核病患者未接種過(guò)卡介苗，從反面證明卡介苗具有預(yù)防發(fā)生嚴(yán)重結(jié)核病的效果。(一) 病例分析研究的性質(zhì)2是利用已有資料的分析另外對(duì)病人給予某種特定治療可使其獲得痊愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效、死亡、后遺癥等不同結(jié)局，對(duì)這些結(jié)局進(jìn)行分析總結(jié)，可以得出成功的經(jīng)驗(yàn)或失敗的教訓(xùn)。 例如，采用青霉素治療肺炎球菌腦膜炎，從患者不同的結(jié)局中，分析該抗生素的療效。但是必須注意僅從臨床資料的結(jié)局進(jìn)行分析總結(jié)時(shí)，一定不要將構(gòu)成情況作為率來(lái)進(jìn)行描述。(一) 病例分析研究的性質(zhì)3為臨床診治研究提供信息和探討方向 病例分析研究論證力雖較差，但對(duì)探索某些特殊病例，或發(fā)現(xiàn)疾病的新臨床表現(xiàn)，仍有一定意義。 例如，艾滋

13、病的發(fā)現(xiàn)就是通過(guò)對(duì)特殊病例的臨床表現(xiàn)分析總結(jié)，提出這可能是一種新的疾病。又如研究肝癌病因時(shí)考慮乙肝病毒感染可能與原發(fā)性肝癌有關(guān)，就是由于臨床觀察發(fā)現(xiàn)原發(fā)性肝癌患者乙肝病毒感染率高，從而為研究肝癌病因提供了重要線(xiàn)索。因此，病例分析研究的另一特點(diǎn)是使臨床工作者能在實(shí)踐中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，提出假設(shè)，完善臨床及實(shí)驗(yàn)室研究，闡明疾病及治療的機(jī)制，為前瞻性臨床診治研究或基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)等研究，提供重要的信息和有價(jià)值的探討方向。(一) 病例分析研究的性質(zhì)4局限性 首先，病例分析用定量的方法在一個(gè)時(shí)點(diǎn)上來(lái)描述疾病的臨床表現(xiàn)，因此病例分析研究必須與預(yù)后的研究或無(wú)對(duì)照臨床試驗(yàn)加以區(qū)別。 其次，當(dāng)病例分析的結(jié)論解釋對(duì)研究對(duì)象是否有

14、效時(shí)，可能有機(jī)遇的影響。要使結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，病例分析的數(shù)量不應(yīng)過(guò)少。 另外，病例分析報(bào)告不設(shè)對(duì)照，因此對(duì)于所觀察到的聯(lián)系將難于弄清其來(lái)龍去脈或前后關(guān)系。(二)病例分析研究的內(nèi)容病例分析的內(nèi)容包括該病病人的性別、年齡、職業(yè)、季節(jié)分布各種主觀癥狀的出現(xiàn)頻度主要的臨床體征及其發(fā)生率主要的檢驗(yàn)指標(biāo)及物理儀器檢查結(jié)果，診斷與鑒別診斷的要點(diǎn)主要的治療方法與療效對(duì)比，以及預(yù)后與追蹤觀察結(jié)果等等。(二)病例分析研究的內(nèi)容 一般采用隨機(jī)抽樣的方法確定病例的范圍和期限，使客觀條件、病例診斷標(biāo)準(zhǔn)、病例收集標(biāo)準(zhǔn)等保持一致，以使結(jié)論準(zhǔn)確并具有說(shuō)明力。以上述內(nèi)容為基礎(chǔ)，可以全面分析，也可以針對(duì)某項(xiàng)問(wèn)題，結(jié)合國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)的

15、有關(guān)資料，進(jìn)行分析討論并得出自己的觀點(diǎn)。(三) 病例分析研究的缺陷1記錄不完善2偏性較大3可比性差4重病者較為集中 5沒(méi)有對(duì)照組 6缺乏標(biāo)準(zhǔn)化(四) 病例分析性研究的可用性及優(yōu)點(diǎn)1病例分析研究依據(jù)的是日常大量臨床資料，其資源浪費(fèi)是 難以想象的。2提供課題、提示方向、闡明規(guī)律、發(fā)現(xiàn)新事物的作用。3利用現(xiàn)成資料，訓(xùn)練科學(xué)思維，提高臨床水平一種形式。4可適時(shí)總結(jié)臨床工作中存在問(wèn)題，促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高。 最大優(yōu)點(diǎn)是資料收集容易，短時(shí)間內(nèi)即可獲取研究結(jié)果。(五) 病例分析性研究的步驟 1確定病例是否值得分析總結(jié)行病例分析。2了解該題在近期內(nèi)的主要文獻(xiàn) 掌握問(wèn)題的中心，需查閱有關(guān)文獻(xiàn)。3閱讀主要病歷 了解

16、主要項(xiàng)目的記載情況，估計(jì)誤差的大小和結(jié)果的 正確程度。4制訂分析計(jì)劃 第二節(jié) 描述性研究描述流行病學(xué)（descriptive epidemiology） 又稱(chēng)描述性研究（descriptive study），它是將專(zhuān)門(mén)調(diào)查或常規(guī)記錄所獲得的資料，按照不同地區(qū)、不同時(shí)間和不同人群特征分組，以展示該人群中疾病或健康狀況的分布特點(diǎn)的一種觀察性研究。資料的來(lái)源：專(zhuān)門(mén)設(shè)計(jì)的調(diào)查研究 現(xiàn)況研究 生態(tài)學(xué)研究 個(gè)案調(diào)查 爆發(fā)調(diào)查常規(guī)記錄資料 死亡報(bào)告 出生登記 出生缺陷監(jiān)測(cè) 藥物不良反應(yīng)監(jiān)測(cè) 疾病監(jiān)測(cè)等資料描述性流行病學(xué)研究設(shè)計(jì)可包括以下幾種： 1現(xiàn)況調(diào)查(cross sectional study) 調(diào)查特

17、定人群中某種疾病或者某種特征在某一時(shí)間段的情況，是描述性流行病學(xué)中最常用的一種方法。2縱向研究(longitudinal study) 對(duì)一特定人群進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，觀察疾病或某種特征在該人群及個(gè)體中的動(dòng)態(tài)變化，即對(duì)這一人群進(jìn)行多次現(xiàn)況調(diào)查的綜合研究。 3生態(tài)學(xué)(ecology)研究 是研究生物群體與其環(huán)境關(guān)系的一門(mén)綜合學(xué)科。生態(tài)學(xué)研究不同于其它各類(lèi)研究，其它研究多是比較、分析個(gè)體的發(fā)病和死亡情況與一些因素的關(guān)系，而生態(tài)學(xué)研究則是在群體水平進(jìn)行的觀察、比較和分析。描述流行病學(xué)的用途：為病因研究提供線(xiàn)索；掌握疾病和病因的分布狀況，為疾病防制工作提供依據(jù)；用來(lái)評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。一、現(xiàn)況研究 概

18、念: 現(xiàn)況研究是在某一人群中，應(yīng)用普查或抽樣調(diào)查的方法收集特定時(shí)間內(nèi)、特定人群中疾病、健康狀況及有關(guān)因素的資料，并對(duì)資料的分布狀況、疾病與因素的關(guān)系加以描述。又稱(chēng)橫斷面研究（cross sectional study），患病率研究（prevalence study）。注意：強(qiáng)調(diào)在一定時(shí)間內(nèi)完成，若調(diào)查的時(shí)間跨度過(guò)大，會(huì)給調(diào)查結(jié)果的解釋帶來(lái)困難。適用于對(duì)病程較長(zhǎng)、患病率較高的疾病。該方法雖然不能得到疾病的發(fā)病率，但利用間隔一年的兩次現(xiàn)況研究獲得的患病率之差可計(jì)算發(fā)病率。（一）現(xiàn)況研究目的和用途：描述疾病或健康狀況在特定時(shí)間內(nèi)在某地區(qū)人群中分布情況描述某些因素或特征與疾病之間的關(guān)系，尋找病因及流行

19、因素線(xiàn)索，以逐步建立病因假設(shè)；研究醫(yī)療與衛(wèi)生措施及考核措施的效果；了解人群的健康水平，找出衛(wèi)生防疫和保健方面應(yīng)該開(kāi)展的工作，為衛(wèi)生保健工作的計(jì)劃和決策提供依據(jù)；監(jiān)測(cè)高危人群，在人群中篩查病人，達(dá)到早期發(fā)現(xiàn)病人、早期診斷和早期治療的目的；進(jìn)行疾病監(jiān)測(cè)，研究某些疾病的分布規(guī)律和長(zhǎng)期變化趨勢(shì) 現(xiàn)況調(diào)查適用于病程較長(zhǎng)而發(fā)病頻率較高的疾病(如慢性疾病)，對(duì)于病程較短的疾病用處不大，因?yàn)檎{(diào)查時(shí)許多人可能已經(jīng)痊愈，而另一些人可能在調(diào)查后才發(fā)病。（二）現(xiàn)況研究的類(lèi)型1.普查2.抽樣調(diào)查 （三）現(xiàn)況研究的類(lèi)型：1.普查（census） 概念： 普查就是對(duì)總體中所有個(gè)體均進(jìn)行調(diào)查?，F(xiàn)況研究中普查的含義為：在特定時(shí)

20、間對(duì)特定范圍內(nèi)人群中的每一成員進(jìn)行的調(diào)查。 （1）普查目的早期發(fā)現(xiàn)病人 例如開(kāi)展子宮頸癌普查，以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌；檢測(cè)血清中抗EB病毒抗體水平，以早期發(fā)現(xiàn)鼻咽癌等；了解疾病的基本分布情況 例如高血壓病、冠心病、食管癌、乙型肝炎、結(jié)核病分布了解人群健康水平，建立生理標(biāo)準(zhǔn)等 例如兒童的生長(zhǎng)發(fā)育及營(yíng)養(yǎng)狀況指標(biāo)；評(píng)價(jià)衛(wèi)生服務(wù)利用率 例如新法接生率、社區(qū)醫(yī)院就診率、婦幼保健覆蓋率等。（2）普查遵循的原則有切實(shí)治療方法的疾病應(yīng)是患病率比較高的疾病普查時(shí)應(yīng)劃定明確的普查范圍，事先規(guī)定好調(diào)查對(duì)象，并統(tǒng)一調(diào)查時(shí)間和期限普查中使用的篩查診斷標(biāo)準(zhǔn)和檢測(cè)方法必須統(tǒng)一固定，以保證資料之間的可比性普查中使用的篩查方法應(yīng)具備

21、靈敏度和特異度均較高的特點(diǎn)，且易于在現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施普查時(shí)要使漏查率盡量小，若漏查率高達(dá)30，則該調(diào)查可能無(wú)代表性意義：一般要求應(yīng)答率在80以上（3）普查的用途普查能發(fā)現(xiàn)人群中的全部病例，使其能及早得到治療；通過(guò)普查可以普及醫(yī)學(xué)知識(shí)；通過(guò)對(duì)普查的資料制成相應(yīng)的圖、表，可較全面地描述和了解疾病的分布與特征，有時(shí)還可揭示明顯的規(guī)律性，為病因分析提供線(xiàn)索。（4）優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)：獲得信息無(wú)抽樣誤差缺點(diǎn)：工作量大，需大批人員、設(shè)備，質(zhì)量問(wèn)題難控制獲得信息比較粗糙耗費(fèi)大量的人力、物力。除有特殊需要，流行病學(xué)研究一般都首選抽樣調(diào)查方法。成 就 我國(guó)開(kāi)展普查工作的經(jīng)驗(yàn)較豐富，對(duì)腫瘤、心血管病、甲狀腺腫、乙型肝炎、結(jié)核病

22、、麻風(fēng)病及一些寄生蟲(chóng)病等都進(jìn)行過(guò)大規(guī)模的普查工作，其中有些疾病通過(guò)早期治療與反復(fù)防治已得到控制或基本控制，取得了顯著的成果。我國(guó)不少流行病學(xué)普查的資料已引起國(guó)外醫(yī)學(xué)界的普遍重視。 不 足 我國(guó)在普查工作中也有較深的教訓(xùn)。如1979年某省，為了解肝癌在該地區(qū)發(fā)病(或患病)情況，曾在所轄?zhēng)讉€(gè)地區(qū)內(nèi)開(kāi)展了幾十萬(wàn)人的大普查，組織了幾百人的普查隊(duì)伍。普查方法為逐個(gè)登記有關(guān)項(xiàng)目，詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體格檢查并采血檢測(cè)甲胎蛋白(AFP)和乙型肝炎表面抗原(HBs-Ag)。普查工作用了半年多時(shí)間，最后查出10名疑似肝癌患者，經(jīng)確診其中僅有7例原發(fā)性肝癌患者。投入產(chǎn)出比太低。2.抽樣調(diào)查： 按一定的概率從總體中隨機(jī)抽

23、取有代表性的一部分人（樣本）進(jìn)行調(diào)查，以樣本統(tǒng)計(jì)量估計(jì)總體參數(shù)，稱(chēng)為抽樣調(diào)查（sampling survey）。樣本代表性是抽樣調(diào)查能否成功的關(guān)鍵所在。隨機(jī)抽樣和樣本含量適當(dāng)是保證樣本代表性的兩個(gè)基本原則。 （1）隨機(jī)抽樣的含義：（2）樣本含量適當(dāng)是指： 在一個(gè)有N個(gè)觀察單位的總體中，若抽取n個(gè)單位組成隨機(jī)樣本，則每個(gè)單位被抽到的概率均應(yīng)為n/N。將樣本的隨機(jī)誤差控制在允許范圍之內(nèi)時(shí)所需的最小樣本含量。抽樣調(diào)查的優(yōu)點(diǎn)： 工作量小，既可節(jié)省時(shí)間和人力、物力，又可集中力量將調(diào)查工作做得更細(xì)致，是流行病學(xué)研究最常用的方法。抽樣調(diào)查的局限性： 適用于患病率較高、變異程度不太大的疾病的調(diào)查。（1）常用的

24、抽樣方法： 1）單純隨機(jī)抽樣（simple random sampling）： 從總體N個(gè)對(duì)象中，利用抽簽、隨機(jī)數(shù)字表等方法抽取n個(gè)對(duì)象組成一個(gè)樣本。也稱(chēng)簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣。 是所有抽樣方法中最簡(jiǎn)單、最基本的方法。優(yōu)點(diǎn)： 簡(jiǎn)便、易學(xué)；局限性： 當(dāng)總體較大時(shí)，不僅編號(hào)、抽樣變得十分繁瑣，而且抽到的個(gè)體分散，導(dǎo)致資料收集十分困難。 2）系統(tǒng)抽樣（systematic sampling）： 又稱(chēng)機(jī)械抽樣，是按照一定順序，機(jī)械地每隔若干單位抽取一個(gè)單位的抽樣方法。 具體方法如下： 設(shè)總體單位數(shù)為N，需要調(diào)查的樣本數(shù)為n，抽樣比例K=N/n,抽樣間隔為K1。即以K個(gè)單位為一組，用單純隨機(jī)抽樣的方法抽出該組中一

25、個(gè)單位，把它作為起點(diǎn)，之后每間隔K1個(gè)單位抽取一個(gè)單位進(jìn)入樣本。例如：某人群有2萬(wàn)人，決定抽取1千個(gè)人組 成樣本，則 K=20000/1000=20，抽樣 間隔20119。 即：應(yīng)從120號(hào)中按照單純隨機(jī)抽樣的方法抽取1個(gè)號(hào)碼作為起點(diǎn)，之后每隔19個(gè)號(hào)碼抽取一個(gè)單位。 注意： 假如總體各單位的排列有某種規(guī)律，而該規(guī)律與研究結(jié)果有關(guān)，若利用該排列抽樣，可使樣本產(chǎn)生偏倚。例如：全班同學(xué)由矮到高排好隊(duì)，按1/3比例做系統(tǒng)抽樣，調(diào)查身體發(fā)育情況。若恰巧抽樣起點(diǎn)是隊(duì)列中的第一名，之后每間隔兩人抽一人，該樣本的平均身高應(yīng)低于全班平均身高。優(yōu)點(diǎn)：若研究總體已具備某種排序或編號(hào)，系統(tǒng)抽樣與單純隨機(jī)抽樣相比可省

26、去編號(hào)和抽樣的煩惱，是一種更簡(jiǎn)單的抽樣方法。局限性：該方法同樣具有當(dāng)總體較大時(shí)，抽到的個(gè)體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。3）分層抽樣（stratified sampling）： 將調(diào)查的總體按照某種特征分成若干層，然后在每層中進(jìn)行隨機(jī)抽樣的方法。注意： 分層變量應(yīng)是導(dǎo)致總體內(nèi)部變異的主要因素。層中的抽樣方法可用簡(jiǎn)單隨機(jī)抽樣或系統(tǒng)抽樣。優(yōu)點(diǎn)： 可將一個(gè)內(nèi)部變異很大的總體分成一些內(nèi)部變異較小的層，并保證總體中每一層都有相應(yīng)比例的個(gè)體被抽到，所以抽樣誤差較其它抽樣方法小。局限性： 當(dāng)總體較大時(shí)，抽到的個(gè)體分散，資料難以收集的缺陷，也不適于大型流行病學(xué)研究。4）整群抽樣（clus

27、ter sampling）： 將總體分成若干群組，以群組為抽樣單位進(jìn)行隨機(jī)抽樣，被抽到的群組中的全部個(gè)體均作為調(diào)查對(duì)象，這種抽樣方法稱(chēng)為整群抽樣。 優(yōu)點(diǎn)：便于組織，易被調(diào)查對(duì)象接受 缺點(diǎn)：抽樣誤差較大 例如：某市有30所中學(xué)，共有3萬(wàn)在校生，欲從中抽取3千學(xué)生組成樣本調(diào)查其近視眼患病率，只需隨機(jī)抽取約3所學(xué)校即滿(mǎn)足樣本含量。抽到的學(xué)校，全部學(xué)生均進(jìn)行視力檢查。5）多級(jí)抽樣（multistage sampling）： 將上述抽樣方法綜合運(yùn)用即多級(jí)抽樣。根據(jù)需要，每個(gè)階段的抽樣都可以采用上述4種方法中的任意一種，原則是優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)。6）按容量比例概率抽樣 （probability proportion

28、 to Size，PPS） 是WHO推薦的現(xiàn)已被發(fā)展中國(guó)家廣泛采用的調(diào)查免疫接種率的規(guī)方法。首先收集人口數(shù)，按行政基層機(jī)構(gòu)劃分單位，列出各單位人口數(shù)及累積人口數(shù)，總?cè)丝跀?shù)除以30得組距，隨機(jī)確定第一個(gè)抽樣單位，然后依次加組距確定相繼的抽樣單位，在每個(gè)單位內(nèi)隨機(jī)確定次級(jí)抽樣單位，并調(diào)查若干名適齡兒童的免疫接種情況。 （2）樣本含量的估計(jì)：樣本含量： 指抽樣研究中，樣本所包含的研究對(duì)象的數(shù)量稱(chēng)為樣本含量。注意：樣本含量過(guò)大不僅可造成人力和物力的浪費(fèi)而且由于工作量大質(zhì)量難以保證，使結(jié)果出現(xiàn)偏倚。樣本含量過(guò)小則使抽樣誤差過(guò)大，樣本失去代表性需要考慮的因素：患病率 預(yù)計(jì)現(xiàn)患率或陽(yáng)性率高，樣本可以小些。容

29、許誤差 容許的誤差(含)越小，即調(diào)查要求越精確，則樣本量要求越大。一般情況下，誤差允許為10。顯著性水平 確定控制容許誤差概率，一般0.05或0.01。變異程度 總體標(biāo)準(zhǔn)差越大，所需要的樣本量就越大。式中： n 所需樣本量為估計(jì)的總體標(biāo)準(zhǔn)差為允許誤差，即允許的樣本均數(shù)與總體均數(shù)的誤差。1）對(duì)均數(shù)抽樣調(diào)查的樣本量的公式：式中： n 所需樣本量 S 為估計(jì)的總體標(biāo)準(zhǔn)差為允許誤差，即允許的樣本均數(shù)與總體均數(shù)的誤差。當(dāng)n30，用此公式更合適 例題1：欲調(diào)查36歲的幼兒是否存在營(yíng)養(yǎng)性貧血狀況，據(jù)以往的經(jīng)驗(yàn)，正常幼兒血紅蛋白的標(biāo)準(zhǔn)差為7.9g/L，若希望誤差不超過(guò)2g/L。為0.05，則需查多少人？2）對(duì)

30、率做抽樣調(diào)查時(shí)的樣本量的公式：n為所需樣本含量p為總體率的陽(yáng)性值，q=1p為允許誤差，即允許抽樣率與總體率之間的差別可以有多大，為第一類(lèi)錯(cuò)誤的概率；u為確定后的u值，可查u值表獲得。流行病學(xué)現(xiàn)況研究中常用的抽樣條件是： 允許誤差 = 0.1p；0.05；u0.05=1.962。 簡(jiǎn)化為： 例題：某中學(xué)學(xué)校有學(xué)生1萬(wàn)余人，現(xiàn)需估計(jì)該校患近視眼情況。該地區(qū)中學(xué)生患近視眼約26%，現(xiàn)采用抽樣調(diào)查，要求允許誤差為10%，計(jì)算需抽樣調(diào)查人數(shù)？ 樣本含量為：n=4000.74/0.26=1138（人）（三）現(xiàn)況調(diào)查的步驟 1.選題和確定本次調(diào)查研究的目的 一般要求調(diào)查目的明確、具體；一次調(diào)查的病種不宜太多

31、。 2.確定調(diào)查方法 是普查還是抽樣調(diào)查。普查需確定普查的范圍；抽樣調(diào)查則需確定抽樣方法和樣本量。 （三）現(xiàn)況調(diào)查的步驟3設(shè)計(jì)調(diào)查表 資料的收集是否適當(dāng)、全面、簡(jiǎn)便易行，都與調(diào)查表設(shè)計(jì)有關(guān)，一份好的調(diào)查表是研究工作成敗的關(guān)鍵。調(diào)查表沒(méi)有固定的格式，分為他評(píng)和自評(píng)兩類(lèi)。內(nèi)容的繁簡(jiǎn)、提問(wèn)和回答的方式均應(yīng)該為調(diào)查目的服務(wù)：并適應(yīng)于整理和分析資料的要求。就調(diào)查表的內(nèi)容來(lái)說(shuō)包括三個(gè)部分： （三）現(xiàn)況調(diào)查的步驟 第一部分: 一般性項(xiàng)目部分 可包括姓名、年齡、性別、出生年月、出生地、文化程度、職業(yè)、民族、工作單位、現(xiàn)住址等，這些內(nèi)容是為了保證分析項(xiàng)目填寫(xiě)完整、正確，便于核查、補(bǔ)填和更正而設(shè)置的，通常不直接用

32、于分析。 （三）現(xiàn)況調(diào)查的步驟 第二部分，即調(diào)查研究項(xiàng)目，有下列幾項(xiàng)原則： 與本次調(diào)查有關(guān)的項(xiàng)目一項(xiàng)也不能缺，而與本次調(diào)查無(wú)關(guān)的項(xiàng)目一項(xiàng)也不應(yīng)有。 每個(gè)調(diào)查項(xiàng)目都要用通俗的文字準(zhǔn)確禾誤地表達(dá)出來(lái)，不應(yīng)使被調(diào)查者產(chǎn)生誤解或出現(xiàn)不同的理解。 應(yīng)盡量選用那些能以客觀指標(biāo)來(lái)回答的問(wèn)題詢(xún)問(wèn)調(diào)查對(duì)象 第三部分，即調(diào)查者部分， 列出“調(diào)查者”和“調(diào)查日期”，有助于查詢(xún)和明確責(zé)任。 （三）現(xiàn)況調(diào)查的步驟4.確定測(cè)量方法和檢驗(yàn)方法 在人群中進(jìn)行疾病的現(xiàn)況調(diào)查時(shí)，應(yīng)盡量采用簡(jiǎn)單易行的技術(shù)和靈敏度高的檢驗(yàn)方法。5.培訓(xùn)調(diào)查員 培訓(xùn)的目的是使調(diào)查員在調(diào)查時(shí)，按照“標(biāo)準(zhǔn)化”調(diào)查所有的調(diào)查對(duì)象應(yīng)用相同的方法提出同樣的問(wèn)題

33、。6.對(duì)調(diào)查資料進(jìn)行整理和分析（四）現(xiàn)況研究資料的收集：1.資料來(lái)源：研究對(duì)象的各種特征：疾病、健康狀況、行為特征、心理特征、遺傳學(xué)特征、人口學(xué)特征等；研究對(duì)象所處的自然環(huán)境；研究對(duì)象所處的社會(huì)環(huán)境。2.獲取信息的方式： 詢(xún)問(wèn) 信函 各種醫(yī)學(xué)檢查 常規(guī)記錄資料：疾病登記、體檢記錄、醫(yī)療記錄 或其它現(xiàn)有的檔案資料。3.注意“無(wú)應(yīng)答” 無(wú)應(yīng)答是影響數(shù)據(jù)質(zhì)量的重要因素。一般認(rèn)為調(diào)查對(duì)象的“無(wú)應(yīng)答”率不得超過(guò)15%，否則將會(huì)出現(xiàn)無(wú)應(yīng)答偏倚，影響結(jié)果的真實(shí)性。（五）現(xiàn)況研究的資料分析和結(jié)果解釋?zhuān)涸谶M(jìn)行資料分析前要做以下工作：原始資料查漏補(bǔ)缺糾正錯(cuò)誤疾病或某種健康狀況進(jìn)行歸類(lèi)1.現(xiàn)況研究的資料分析應(yīng)從描述

34、三間分布入手：描述資料的人口學(xué)基本特征：年齡、性別、民族、職業(yè)等構(gòu)成，以介紹該資料所代表的總體。描述不同空間、不同特征人群中某事件或多個(gè)事件的分布特征：此項(xiàng)工作的目的是找出某事件在不同地區(qū)、不同特征人群中分布的差異，為進(jìn)一步分析提供線(xiàn)索。交待無(wú)應(yīng)答率。2.進(jìn)一步分析有助于病因假設(shè)的形成： 在了解事件分布特征的基礎(chǔ)上，要依賴(lài)各種推理方法，科學(xué)地對(duì)資料加以分類(lèi)、比較，以確認(rèn)在兩事件或多個(gè)事件之間確實(shí)存在關(guān)聯(lián)。 注意：現(xiàn)況研究的結(jié)論是事件之間在時(shí)間橫斷面上是否存在統(tǒng)計(jì)學(xué)關(guān)聯(lián)。這是推斷因果關(guān)聯(lián)的基礎(chǔ)。（五）現(xiàn)況調(diào)查中常見(jiàn)偏倚及其防止現(xiàn)況調(diào)查存在兩類(lèi)誤差，一類(lèi)是由于抽樣所產(chǎn)生的抽樣誤差， 這類(lèi)誤差是不可

35、避免的，但可以測(cè)量其大小并限定其范圍。抽樣誤差可以通過(guò)嚴(yán)格的抽樣設(shè)計(jì)、認(rèn)真地實(shí)施抽樣方案和擴(kuò)大樣本量來(lái)減少。另一類(lèi)是系統(tǒng)誤差，即偏倚。 它常由某些人為因素造成，在一定程度上可以避免其產(chǎn)生。常見(jiàn)的偏倚有以下兩大類(lèi)：1選擇偏倚(selection bias) (1)選擇偏倚： 這類(lèi)偏倚主要見(jiàn)于樣本不能代表所要研究的總體 常見(jiàn)原因是在調(diào)查過(guò)程中，不按照抽樣設(shè)計(jì)的方案進(jìn)行對(duì)象選擇，而是髓意選擇調(diào)查對(duì)象，或抽樣中的調(diào)查對(duì)象沒(méi)有找到，而隨意由其他人代替，從而破壞了調(diào)查對(duì)象的代表性和同質(zhì)性。 控制的辦法是堅(jiān)持隨機(jī)化原則，嚴(yán)格按照抽樣設(shè)計(jì)方案選取研究對(duì)象。(2)無(wú)應(yīng)答偏倚： 所抽樣本中由于拒絕合作、外出等原因

36、而漏查造成的偏倚，即無(wú)應(yīng)答偏倚。 控制辦法是減少無(wú)應(yīng)答率，針對(duì)不同原因的無(wú)應(yīng)答采取相應(yīng)措施，如對(duì)調(diào)查對(duì)象不了解，可以在調(diào)查前進(jìn)行廣泛的宣傳、動(dòng)員，以提高受檢率。(3)幸存者偏倚： 在現(xiàn)況調(diào)查中，調(diào)查對(duì)象均為幸存者，無(wú)法調(diào)查死亡者，因此不能概括某病的全部情況，帶有一定局限性和片面性。 2信息偏倚： 是指在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查實(shí)施階段從研究對(duì)象獲取所需信息時(shí)產(chǎn)生的偏倚。信息偏倚可來(lái)自研究對(duì)象或研究者本身，也可來(lái)自用于測(cè)量的儀器、設(shè)備和方法等。(1)回憶偏倚和報(bào)告偏倚： 由于調(diào)查對(duì)象回答的不準(zhǔn)確或不真實(shí)，而造成的偏倚。防止辦法：應(yīng)盡量避免回憶很久以前的事情，并且明確告訴對(duì)方對(duì)其結(jié)果予以保密。 (2)調(diào)查人員偏倚

37、： 調(diào)查員在調(diào)查時(shí)沒(méi)有嚴(yán)格按照“標(biāo)準(zhǔn)化”執(zhí)行。 防止方法是調(diào)查人員統(tǒng)一培訓(xùn)、統(tǒng)一認(rèn)識(shí)、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。(3)測(cè)量偏倚： 是指測(cè)量工具、檢驗(yàn)方法不準(zhǔn)確而造成的偏倚。防止方法是選用不易產(chǎn)生偏差的儀器、設(shè)備。二、縱向研究縱向研究(longitudinal study)也稱(chēng)隨訪(fǎng)研究(follow up study) 是描述性研究方法之一。它是對(duì)一特定人群進(jìn)行定期隨訪(fǎng)，觀察疾病或某種特征在該人群及個(gè)體中的動(dòng)態(tài)變化，即在不同時(shí)間對(duì)這一人群進(jìn)行多次現(xiàn)況調(diào)查的綜合研究。二、縱向研究可全面了解某病的發(fā)展趨向和結(jié)局認(rèn)識(shí)其影響因素和疾病的自然發(fā)展史。例如對(duì)超體重者進(jìn)行隨訪(fǎng)觀察，同時(shí)了解其飲食習(xí)慣、體力活動(dòng)等情況，觀察其發(fā)

38、展為糖尿病、冠心病的可能性有多大；對(duì)腦卒中患者進(jìn)行觀察，可能會(huì)發(fā)現(xiàn)老年人與中年人的轉(zhuǎn)歸不一樣，從中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，可能對(duì)腦卒中的防治有實(shí)際意義。 三、生態(tài)學(xué)研究 生態(tài)學(xué)研究是研究生物群體與其環(huán)境關(guān)系的一門(mén)綜合學(xué)科。生態(tài)學(xué)研究不同于其它各類(lèi)研究，它是在群體水平進(jìn)行觀察、描述某疾病在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)，以及有各項(xiàng)特征者在各人群中所占的百分?jǐn)?shù)或比數(shù)；從以上數(shù)據(jù)分析某疾病的分布與哪些特征分布相接近，通過(guò)疾病頻率與生態(tài)學(xué)的各種因素的相關(guān)分析，從而在眾多因素中探索病因線(xiàn)索的一種方法。 如將地方性克汀病的患病率與土壤化學(xué)元素碘含量進(jìn)行相關(guān)分析，從而推測(cè)出地方性碘缺乏是地方性克汀病的病因。第三節(jié) 病例對(duì)照研

39、究分析流行病學(xué)（analytical epidemiology）： 也稱(chēng)分析性研究（analytical study）。它是進(jìn)一步在有選擇的人群中觀察可疑病因與疾病和健康狀況之間關(guān)聯(lián)的一種研究方法。一、基本概念（一）病例對(duì)照研究（case-control study）： 選擇患有和未患有某特定疾病的人群分別作為病例組和對(duì)照組，調(diào)查各組人群過(guò)去暴露于某種或某些可疑危險(xiǎn)因素的比例或水平，通過(guò)比較各組之間暴露比例或水平的差異，判斷暴露因素是否與研究的疾病有關(guān)聯(lián)及其關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。圖4-1 病例對(duì)照研究原理示意圖暴 露非暴露暴 露非暴露比 較過(guò) 去回顧性調(diào)查病 例對(duì) 照現(xiàn)在暴露（ex

40、posure）： 指研究對(duì)象曾經(jīng)接觸過(guò)某些因素或具備某些特征。這些因素或特征稱(chēng)為暴露因素。 例如：接觸過(guò)某種化學(xué)物質(zhì)，具備性別、年齡或職業(yè)的某種特征等。 病例對(duì)照研究特點(diǎn)：只是客觀地收集研究對(duì)象的暴露情況，而不給予任何干預(yù)措施，屬于觀察性研究；可追溯研究對(duì)象既往可疑危險(xiǎn)因素暴露史，其研究方向是回顧性的，是由“果”至“因”的，因而，病例對(duì)照研究驗(yàn)證因果關(guān)系的能力有限，一般只能初步檢驗(yàn)病因假設(shè)，而難以證實(shí)因果關(guān)聯(lián)；該研究按有無(wú)疾病分組，研究因素可根據(jù)需要任意設(shè)定，因而可以觀察一種疾病與多種因素之間的關(guān)聯(lián)。病例對(duì)照研究的用途：初步檢驗(yàn)病因假設(shè)，這是病例對(duì)照研究最常見(jiàn)的用途。提出病因線(xiàn)索：病例對(duì)照研究

41、也可廣泛篩選有關(guān)因素，經(jīng)過(guò)分析，提出病因線(xiàn)索。評(píng)價(jià)防制策略和措施的效果。病例對(duì)照研究的步驟：提出課題，形成假設(shè)。擬定研究計(jì)劃和設(shè)計(jì)。實(shí)施調(diào)查研究計(jì)劃。建立數(shù)據(jù)庫(kù)，將結(jié)果輸入計(jì)算機(jī)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。寫(xiě)出研究報(bào)告。（二）病例對(duì)照研究的種類(lèi)：匹配病例對(duì)照研究頻數(shù)匹配非匹配病例對(duì)照研究個(gè)體匹配病例對(duì)照研究1.非匹配病例對(duì)照研究： 在病例和對(duì)照人群中分別選取一定數(shù)量的研究對(duì)象，僅要求對(duì)照數(shù)量等于或多于病例數(shù)量，除此之外再無(wú)其它規(guī)定。2.匹配病例對(duì)照研究： 匹配也稱(chēng)配比（matching），是以對(duì)研究結(jié)果有干擾作用的某些變量為匹配變量，要求對(duì)照組與病例組在匹配變量上保持一致的一種限制方法。2.匹配病例對(duì)照研究

42、：匹配的目的： 提高研究效率（study efficiency），即每位研究對(duì)象提供的信息量增加，所需樣本含量減少； 控制混雜因素，以避免研究中存在混雜偏倚。（1）頻數(shù)匹配（frequency matching）：要求匹配變量所占比例在病例組與對(duì)照組之間基 本相同。離散變量要求各類(lèi)別的構(gòu)成比基本相同；連續(xù)變量可劃定多個(gè)組段，要求各組段在病例組 與對(duì)照組中的構(gòu)成比基本相同（2）個(gè)體匹配（individual matching）：以病例和對(duì)照的個(gè)體為單位進(jìn)行匹配叫個(gè)體匹配。 1個(gè)病例可匹配一個(gè)或一個(gè)以上對(duì)照，表示為11、12、13、1M。11匹配也可稱(chēng)配對(duì)（pair matching）。匹配病例對(duì)

43、照研究的注意事項(xiàng)：匹配變量必須是已知的混雜因素，或有充分的理由懷疑為混雜因素，否則不應(yīng)匹配。某個(gè)變量被匹配之后，與匹配變量直接或間接相關(guān)的其他變量也將隨之被匹配。一旦對(duì)某個(gè)因子做了匹配，不但它與疾病的關(guān)系不能分析，而且它與其他因子對(duì)疾病的交互作用也不能分析。應(yīng)注意避免匹配過(guò)度（over-matching）。匹配過(guò)度（over-matching）： 把不必要的項(xiàng)目列入匹配，企圖使病例與對(duì)照盡量一致，就可能徒然丟失信息，增加工作難度，反而降低了研究效率，這種情況稱(chēng)為匹配過(guò)度。（三）研究對(duì)象的選擇：該類(lèi)研究多用抽樣調(diào)查，要求無(wú)論病例還是對(duì)照均應(yīng)為其總體的隨機(jī)樣本。1.病例的選擇：（1）選擇病例時(shí)應(yīng)考

44、慮的問(wèn)題： 疾病的診斷標(biāo)準(zhǔn) 病例的確診時(shí)間 病例的代表性： 限制：一、病例對(duì)照研究（2）病例的來(lái)源： 1）來(lái)源于醫(yī)院的病例： 該類(lèi)病例為某一所或若干所醫(yī)院在一定時(shí)期內(nèi)診斷的全部病例或其隨機(jī)樣本，稱(chēng)為以醫(yī)院為基礎(chǔ)的（hospitalbased）。來(lái)源于醫(yī)院的病例優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 易收集、配合好、信息質(zhì)量高。缺點(diǎn)： 一是外延性不好。 二是易發(fā)生選擇偏倚。（2）病例的來(lái)源： 2）來(lái)源于社區(qū)的病例： 該類(lèi)病例是在某一地區(qū)內(nèi)，通過(guò)普查、疾病統(tǒng)計(jì)或醫(yī)院資料匯總得到的全部病例或其隨機(jī)樣本，稱(chēng)為以社區(qū)為基礎(chǔ)的(community-based)。來(lái)源于社區(qū)的病例優(yōu)缺點(diǎn)：優(yōu)點(diǎn)： 外延性好缺點(diǎn)： 病例較難獲得； 費(fèi)時(shí)

45、、費(fèi)力，不作為首選的病例來(lái)源。2.對(duì)照的選擇：（1）選擇對(duì)照時(shí)應(yīng)考慮的問(wèn)題：確認(rèn)對(duì)照的標(biāo)準(zhǔn)；代表性；對(duì)照與病例的可比性；對(duì)照應(yīng)不患有與所研究因素有關(guān)的其他疾??；可同時(shí)選擇兩種以上對(duì)照。（2）對(duì)照的來(lái)源：同一或多個(gè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中診斷的其他疾病病例；社區(qū)人口中的非該病病例；病例的鄰居中的非該病病人；病例的配偶、同胞、親戚；病例的同事。（四）樣本含量的估計(jì)： 人群中暴露于該研究因素的比例，即對(duì)照組的 暴露率 估計(jì)與該研究因素有關(guān)的相對(duì)危險(xiǎn)度（RR）或 比值比（OR）； 為第I類(lèi)錯(cuò)誤的概率，通常取0.05或0.01； 為第類(lèi)錯(cuò)誤的概率，通常取0.05或0.01； 計(jì)算公式： n為病例組或?qū)φ战M人數(shù) 為假設(shè)

46、檢驗(yàn)第I類(lèi)錯(cuò)誤的概率 為假設(shè)檢驗(yàn)第類(lèi)錯(cuò)誤的概率 z和z分別為和時(shí)正態(tài)分布標(biāo)準(zhǔn)正態(tài)差 p0為估計(jì)的研究因素在對(duì)照組中的暴露率 p1為估計(jì)的研究因素在病例組中的暴露率p1也可由OR值計(jì)算得來(lái)，公式如下：例題： 在一次吸煙與肺癌關(guān)系的病例對(duì)照研究中，估計(jì)對(duì)照組有20%吸煙史，OR為2.0，要求=0.05(雙側(cè))，=0.10，估計(jì)樣本含量n。已知：p0=0.20、估計(jì)OR=2.0，則：即病例組和對(duì)照組各需要調(diào)查229人。例題： 在研究乙型肝炎表面抗原與原發(fā)性肝癌的關(guān)系時(shí)，要求=0.05，=0.1(把握度=90)時(shí)，估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度=4，人群中約有10的人乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，求個(gè)體配比研究需要多少病例和

47、對(duì)照? 查附表4-1，當(dāng)估計(jì)相對(duì)危險(xiǎn)度(OR)為4，人群中暴露的比例為10時(shí)，可見(jiàn)有72、53、43三個(gè)數(shù)字。三行數(shù)字從上至下，依次為病例數(shù)與對(duì)照數(shù)為不同比例時(shí)所需要的病例數(shù)，當(dāng)病例數(shù)與對(duì)照數(shù)之比為1：1時(shí)，病例數(shù)是72(對(duì)照數(shù)也是72)；當(dāng)該比例是1：2時(shí)，病例數(shù)是53(對(duì)照數(shù)是53X2=106)；當(dāng)該比例是1：4時(shí)是43(對(duì)照數(shù)是43X4=172)。（五）資料的收集： 研究對(duì)象一經(jīng)確定，就應(yīng)按事先考慮好的研究?jī)?nèi)容收集資料。 注意：病例對(duì)照研究中應(yīng)以同樣的方式收集病例與對(duì)照的資料，例如相同的調(diào)查表、相同的態(tài)度、相同的提問(wèn)方式、相同的調(diào)查環(huán)境等，以避免出現(xiàn)信息偏倚。（六）資料分析和結(jié)果解釋?zhuān)?

48、調(diào)查研究獲得的資料要先經(jīng)核查、整理等前期工作后方可進(jìn)入統(tǒng)計(jì)分析階段。1.統(tǒng)計(jì)描述：（1）統(tǒng)計(jì)描述的目的表明本研究所選擇的研究對(duì)象代表了哪種特征的有限總體；說(shuō)明本研究的比較組間是否實(shí)現(xiàn)了求異法所要求的均衡。（2）統(tǒng)計(jì)描述的內(nèi)容：描述研究對(duì)象的一般特征：比較組間的均衡性檢驗(yàn)：不應(yīng)強(qiáng)求在資料收集時(shí)便實(shí)現(xiàn)比較組間的均衡，人們可以在資料分析過(guò)程中利用多因素分析排除其它因素的干擾從而實(shí)現(xiàn)邏輯學(xué)的要求。2.統(tǒng)計(jì)推斷：（1）成組病例對(duì)照研究資料的分析： 1）將病例組與對(duì)照組的資料按有無(wú)暴露分組列出四格表成組病例對(duì)照研究資料整理表暴露史病例組對(duì)照組合計(jì)有a ba+b=n1無(wú)cdc+d=n0合計(jì)a+c=m1b+d

49、=m0a+b+c+d=N2）假設(shè)檢驗(yàn) 若兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明該暴露因素與疾病的關(guān)聯(lián)很可能不是由抽樣誤差造成的。3）估計(jì)暴露與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度： 病例對(duì)照研究中采用比值比(odds ratio，OR)來(lái)估計(jì)暴露與疾病之間的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。所謂比值(odds)是指某事物發(fā)生的可能性與不發(fā)生的可能性之比，也稱(chēng)比數(shù)比、優(yōu)勢(shì)比或交叉乘積比。比值比的計(jì)算公式： OR的意義： OR與相對(duì)危險(xiǎn)度(relative risk，RR) 有密切關(guān)聯(lián)。RR是暴露組與非暴露組發(fā)病概率之比，數(shù)值范圍從0到無(wú)限大的正數(shù)，含義為：暴露于某因素者發(fā)生疾病的概率是不暴露于某因素者的多少倍。當(dāng)RR1時(shí)表示暴露組發(fā)病概率與非暴露組發(fā)病

50、概率相等，暴露與疾病無(wú)關(guān)；當(dāng)RR1時(shí)說(shuō)明暴露組發(fā)病概率大于非暴露組發(fā)病概率，暴露增加了發(fā)生疾病的危險(xiǎn)；當(dāng)RR1時(shí)說(shuō)明暴露組發(fā)病概率小于非暴露組發(fā)病概率，暴露減少了發(fā)生疾病的危險(xiǎn)RR值越大，因素與疾病的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度越大。 OR值可信限估計(jì)：Miettinen法估計(jì)OR值95%可信限的計(jì)算公式為： u為正態(tài)離差值，計(jì)算OR值的95%可信限時(shí)u1.96，OR值的90%可信限u=1.645 OR值可信限估計(jì)：Woolf法計(jì)算OR值可信限的公式為：OR自然對(duì)數(shù)的方差為：Var(lnOR)=1/a+1/b+1/c+1/d例題：一項(xiàng)探討子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病與糖尿病史是否有關(guān)聯(lián)的病例對(duì)照研究結(jié)果如下表：表4-4 子宮

51、內(nèi)膜癌與糖尿病史的成組病例對(duì)照研究資料糖尿病史病例對(duì)照合計(jì)有10 2 12無(wú)92118 210合計(jì) 102120222第一步：檢驗(yàn) 自由度，p0.05第二步：計(jì)算OR第三步：計(jì)算OR值的95%可信限 OR 值的95%可信區(qū)間為1.7111.09，說(shuō)明糖尿病是子宮內(nèi)膜癌發(fā)生的危險(xiǎn)因素。2.分層資料分析表4-5 病例對(duì)照研究分層資料歸納表暴露史i 層病例對(duì)照合計(jì)有ai biM1i無(wú)ci diN0i合計(jì)M1iM0iT0i（1）計(jì)算各層單個(gè)四個(gè)表的OR值（2）計(jì)算總的OR值（3）計(jì)算總的 值（4）估計(jì)總OR值95%的可信區(qū)間例題：某一子宮內(nèi)膜癌病因的病例對(duì)照研究，共調(diào)查病例102例，對(duì)照120例?，F(xiàn)分

52、析其中口服避孕藥與子宮內(nèi)膜癌的聯(lián)系，結(jié)果見(jiàn)表4-6：口服避孕藥子宮內(nèi)膜癌合計(jì)病例對(duì)照有 22 12 34無(wú) 80108 188合 計(jì) 102120 222表4-6 子宮內(nèi)膜癌與口服避孕藥的病例對(duì)照研究OR=2.47=4.83口服避孕藥有懷孕史合計(jì)無(wú)懷孕史合計(jì)病例對(duì)照病例對(duì)照有 14 8 22 8 4 12無(wú) 6490 154 1618 34合 計(jì) 7898 176 2422 46表4-7 子宮內(nèi)膜癌與口服避孕藥的關(guān)聯(lián)以懷孕與否的分層分析OR=2.46OR=2.25計(jì)算總的OR值aiE（ ai ）V（ ai ）有懷孕史149.754.78無(wú)懷孕史 86.262.26合 計(jì) 22 16.017.0

53、4表4-8 總檢驗(yàn)數(shù)據(jù)整理表自由度=1，p0.05（3）配比資料分析： 1）列出四格表表4-9 1：1配比病例對(duì)照研究資料整理表對(duì)照病例合計(jì)有暴露史無(wú)暴露史有暴露史a ba+b無(wú)暴露史cdc+d對(duì)子合計(jì)數(shù)a+cb+da+b+c+d=N2）假設(shè)檢驗(yàn)：注意：bc40，使用校正公式：3）計(jì)算OR值：（bc）4）計(jì)算OR值的95%可信區(qū)間：例題：妊娠早三個(gè)月內(nèi)孕婦感染風(fēng)疹與新生兒發(fā)生畸形的關(guān)系的病例對(duì)照研究，結(jié)果見(jiàn)表4-10：表4-10 妊娠早三個(gè)月內(nèi)孕婦感染風(fēng)疹與新生兒發(fā)生畸形對(duì)照病例對(duì)照合計(jì)感染風(fēng)疹 4 6 10未感染風(fēng)疹2434 58合 計(jì) 2840 68第一步：檢驗(yàn)p0.01七、常見(jiàn)的偏倚 (

54、一)選擇偏倚 選擇偏倚(selection bias)是由于研究對(duì)象與非研究對(duì)象間的特征有系統(tǒng)差別，或在選入的對(duì)象與未選入的對(duì)象之間出現(xiàn)了某些特征的系統(tǒng)差別而產(chǎn)生的誤差。選擇性偏倚包括Berkson偏倚、McNeyman偏倚、無(wú)應(yīng)答偏倚等。選擇偏倚常發(fā)生于研究的設(shè)計(jì)階段。 七、常見(jiàn)的偏倚 (二)信息偏倚 信息偏倚(information bias)指在收集資料階段調(diào)查暴露史時(shí)兩組標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一或有缺陷，以至兩組結(jié)果不一所引起的偏倚。例如調(diào)查者在詢(xún)問(wèn)時(shí)的誘導(dǎo)，被調(diào)查者在應(yīng)答時(shí)的心理狀態(tài)，以及記憶能力等均可導(dǎo)致信息偏倚。信息偏倚主要發(fā)生在研究的實(shí)施階段。七、常見(jiàn)的偏倚(三)混雜偏倚 在研究暴露因素與疾

55、病之間關(guān)聯(lián)時(shí)，由于外部混雜因素產(chǎn)生的效應(yīng)干擾了欲研究的危險(xiǎn)因素及其產(chǎn)生的效應(yīng)，從而歪曲了該危險(xiǎn)因素對(duì)疾病的影響，由此產(chǎn)生的誤差稱(chēng)為混雜偏倚。 七、常見(jiàn)的偏倚 例如在研究吸煙與肝癌的關(guān)系中，飲酒是混雜因素。吸煙與飲酒有聯(lián)系，吸煙者中飲酒者多，亦可以使肝癌發(fā)生的危險(xiǎn)性增加。因此，如果不注意控制飲酒因素，則會(huì)歪曲吸煙對(duì)肝癌的影D向。見(jiàn)圖4-2。暴露因素（E）疾?。―）混雜因素（F）圖4-2 混雜因素與暴露因素和疾病之間的關(guān)系（八）病例對(duì)照研究的優(yōu)點(diǎn)和局限性：1.優(yōu)點(diǎn)：因?yàn)椴±龑?duì)照研究可在病例的集散地醫(yī)院收集病例，與其他研究方法相比，該方法收集病例更方便，更適用于罕見(jiàn)病的研究，有時(shí)甚至是唯一的選擇。該

56、方法所需研究對(duì)象的數(shù)量較少，節(jié)省人力、物力，容易組織。一次調(diào)查可同時(shí)研究一種疾病與多個(gè)因素的關(guān)系，既可檢驗(yàn)危險(xiǎn)因素的假設(shè)，又可經(jīng)廣泛探索提出病因假設(shè)。收集資料后可在短時(shí)間內(nèi)得到結(jié)果，對(duì)于慢性病可以較快地得到危險(xiǎn)因素的估計(jì)。2.局限性：不適于研究暴露比例很低的因素，因?yàn)樾枰艽蟮臉颖竞勘┞杜c疾病的時(shí)間先后常難以判斷。選擇研究對(duì)象時(shí)易發(fā)生選擇偏倚。獲取既往信息時(shí)易發(fā)生回憶偏倚。易發(fā)生混雜偏倚。不能計(jì)算發(fā)病率、死亡率等，因而不能直接分析相對(duì)危危險(xiǎn)度二、隊(duì)列研究（一）隊(duì)列研究的概念： 隊(duì)列研究（cohort study）是將一個(gè)范圍明確的人群按是否暴露于某可疑因素或暴露程度分為不同的亞組，追蹤各組的

57、結(jié)局并比較其差異，從而判定暴露因素與結(jié)局之間有無(wú)關(guān)聯(lián)及關(guān)聯(lián)程度大小的一種觀察性研究方法。圖3-2 隊(duì)列研究原理示意圖出現(xiàn)結(jié)局未出現(xiàn)結(jié)局出現(xiàn)結(jié)局比 較收集資料的方向暴露組未暴露組未出現(xiàn)結(jié)局隊(duì)列研究有多個(gè)名稱(chēng)，例如群組研究、定群研究等，前瞻性研究（prospective study）。流行病學(xué)借用cohort表示一組具有某個(gè)共同特征的研究對(duì)象。一群人共同暴露于某種因素稱(chēng)暴露隊(duì)列；反之則稱(chēng)非暴露隊(duì)列。無(wú)論是暴露隊(duì)列還是非暴露隊(duì)列，都必須是在研究開(kāi)始時(shí)沒(méi)有出現(xiàn)研究結(jié)局，但有可能出現(xiàn)該結(jié)局的人。固定隊(duì)列（fixed cohort）。動(dòng)態(tài)人群（dynamic population）。 （二）隊(duì)列研究的用途

58、：檢驗(yàn)病因假設(shè) 描述疾病的自然史（三）隊(duì)列研究的種類(lèi)：雙向性隊(duì)列研究前瞻性隊(duì)列研究歷史性隊(duì)列研究隊(duì)列研究圖3-3 各種隊(duì)列研究方法示意圖1.前瞻性隊(duì)列研究（prospective cohort study）： 也稱(chēng)同時(shí)性或即時(shí)性隊(duì)列研究（concurrent cohort study），研究對(duì)象的分組根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)研究對(duì)象的暴露狀況而定。此時(shí)結(jié)局尚未出現(xiàn)，需要追蹤觀察一定時(shí)間才能得到，其性質(zhì)是前瞻性的。前瞻性隊(duì)列研究是隊(duì)列研究的基本形式。該方法可以直接獲得暴露與結(jié)局的第一手資料，因而信息準(zhǔn)確，不易產(chǎn)生信息偏倚。但因該研究需長(zhǎng)時(shí)間隨訪(fǎng)，費(fèi)時(shí)、費(fèi)力，在應(yīng)用的廣度方面受到了限制。2.歷史性隊(duì)列研究（

59、historical cohort study）： 非同時(shí)性隊(duì)列研究（nonconcurrent cohort study），回顧性隊(duì)列研究（retrospective cohort study）。研究對(duì)象的分組是根據(jù)研究開(kāi)始時(shí)已掌握的研究對(duì)象的既往暴露資料而做出，研究開(kāi)始時(shí)結(jié)局已經(jīng)出現(xiàn)，并可從歷史資料中獲得。該方法雖然收集暴露資料和判斷結(jié)局在同時(shí) 完成，但性質(zhì)為前瞻性的。該方法的資料收集和分析可在較短時(shí)間內(nèi)完 成，若有完整的歷史記錄，可達(dá)到事半功倍 的效果。3.雙向性隊(duì)列研究： 也稱(chēng)混合性隊(duì)列研究，有時(shí)，歷史資料積累的時(shí)間太短達(dá)不到疾病的潛隱期，需繼續(xù)觀察一段時(shí)間以滿(mǎn)足研究的要求。這種在歷史

60、性隊(duì)列研究之后繼續(xù)觀察一段時(shí)間的研究稱(chēng)雙向性隊(duì)列研究。 應(yīng)有足夠數(shù)量的符合條件的研究對(duì)象 領(lǐng)導(dǎo)重視 群眾樂(lè)于接受人口流動(dòng)性較小。（四）研究對(duì)象的選擇：1.暴露組的選擇： 特殊暴露人群：一般人群：研究的暴露因素是一般人群經(jīng)常接觸的因素；有組織的團(tuán)體：優(yōu)點(diǎn)是可以利用他們的組織系統(tǒng)收集隨訪(fǎng)資料。 2.對(duì)照組的選擇： 對(duì)照組應(yīng)是暴露組來(lái)源的人群中非暴露者的全部或其隨機(jī)樣本。 按照求異法的原則，除研究因素之外，其它與結(jié)局有關(guān)的因素在暴露組與非暴露組間皆應(yīng)均衡可比。（1）內(nèi)對(duì)照： 研究人群內(nèi)部如果包含暴露與非暴露兩種人群，就可將其中暴露于所研究因素的人作為暴露組，非暴露者作為對(duì)照組。這種對(duì)照組稱(chēng)為內(nèi)對(duì)照。