急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2021年版）

1、PAGE PAGE 16急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑（2021年版）一、急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD-10：I21.0-I21.3）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)急性ST 段抬高型心肌梗死診斷及治療指南（2019）（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2019年），心肌血運(yùn)重建指南（ESC/EACTS，2018年），急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南（ESC，2017年）。血清心肌損傷標(biāo)志物（主要是肌鈣蛋白）升高，至少超過正常值上限（參考值上限值的 99 百分位值），并至少伴有以下1項(xiàng)臨床指標(biāo)。1. 急性心肌缺血：ST

2、EMI典型的缺血性胸痛為胸骨后或心前區(qū)劇烈的壓榨性疼痛（通常超過 1020分鐘），可向左上臂、下頜、頸部、背或肩部放射；常伴有惡心、嘔吐、大汗和呼吸困難等，部分患者可發(fā)生暈厥。含服硝酸甘油不能完全緩解。應(yīng)注意典型缺血性胸痛等同癥狀和非特異性癥狀。2. 新的缺血性心電圖改變：STEMI的特征性心電圖表現(xiàn)為 ST段弓背向上型抬高（呈單相曲線）伴或不伴病理性 Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時(shí)，ST段變化可以不明顯），常伴對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)鏡像性 ST段壓低。3.影像學(xué)證據(jù)顯示有新發(fā)生的存活心肌丟失或局部室壁運(yùn)動異常。4.冠狀動脈造影或腔內(nèi)影像學(xué)檢查證實(shí)冠狀動脈內(nèi)有血栓。（三）治療方案的選擇及依據(jù)根據(jù)急性ST

3、段抬高型心肌梗死診斷及治療指南（2019）（中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會，2019年）、心肌血運(yùn)重建指南（ESC/EACTS，2018年）、急性ST 段抬高型心肌梗死管理指南（ESC，2017年）、冠心病合理用藥指南（第2 版）（國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，人民衛(wèi)生出版社，2018年）、急性ST 段抬高型心肌梗死溶栓治療的合理用藥指南（國家衛(wèi)生健康委合理用藥專家委員會和中國藥師協(xié)會，2016年）。1.一般治療：心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛等。2.再灌注治療：（1）直接PCI（以下為優(yōu)先選擇指征）：發(fā)病時(shí)間在12小時(shí)內(nèi)且有持續(xù)性的ST段抬高的患者均推薦再灌注治療。在無ST抬

4、高但懷疑有進(jìn)行性缺血心肌梗死的患者滿足以下至少一條均推薦血運(yùn)重建:血流動力學(xué)不穩(wěn)定或心源性休克；反復(fù)或進(jìn)行性的藥物難以控制的胸痛；危及生命的心律失常及心跳驟停；MI的機(jī)械性并發(fā)癥；急性心衰；間歇性ST段抬高。發(fā)病時(shí)間雖已大于12小時(shí)，但患者仍有臨床和/或心電圖進(jìn)行性缺血證據(jù)，伴持續(xù)性缺血癥狀或血流動力學(xué)不穩(wěn)定或危及生命的心律失常推薦進(jìn)行血運(yùn)重建。發(fā)病1248小時(shí)患者可以考慮常規(guī)急診PCI。發(fā)病超過48小時(shí)，無心肌缺血表現(xiàn)、血液動力學(xué)和心電穩(wěn)定的患者不推薦行直接PCI。（2）溶栓治療（以下為優(yōu)先選擇指征）：急性胸痛發(fā)病未超過 12小時(shí)，預(yù)期FMC（首次醫(yī)療接觸時(shí)間） 至導(dǎo)絲通過梗死相關(guān)血管時(shí)間1

5、20分鐘，無溶栓禁忌證；發(fā)病 1224 小時(shí)仍有進(jìn)行性缺血性胸痛和心電圖至少相鄰 2 個或 2 個以上導(dǎo)聯(lián)ST段抬高0.1mV，或血液動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，若無直接 PCI條件且無溶栓禁忌證，應(yīng)考慮溶栓治療。溶栓后應(yīng)盡早將患者轉(zhuǎn)運(yùn)到有 PCI 條件的醫(yī)院，特別是溶栓成功的患者應(yīng)在溶栓后 224小時(shí)內(nèi)常規(guī)行血運(yùn)重建治療。溶栓劑優(yōu)先采用特異性纖溶酶原激活劑。（3）CABG：當(dāng) STEMI 患者出現(xiàn)持續(xù)或反復(fù)缺血、心源性休克、嚴(yán)重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點(diǎn)不適合行 PCI 或出現(xiàn)心肌梗死機(jī)械并發(fā)癥需外科手術(shù)修復(fù)時(shí)可選擇急診 CABG。3.機(jī)械輔助治療心功能低下，循環(huán)不穩(wěn)定的危重患者可采用主動脈內(nèi)球囊

6、反博（IABP）、體外膜肺氧合（ECMO）、左室輔助裝置（LVA）等治療。4.藥物治療：抗栓治療包括雙聯(lián)抗血小板治療和抗凝治療、抗心肌缺血治療、調(diào)脂治療等。5.并發(fā)癥的處理。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日10天（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)1.第一診斷必須符合ICD-10：I21.0- I21.3急性ST段抬高心肌梗死疾病編碼。2.除外主動脈夾層、急性心包炎、急性肺動脈栓塞、氣胸和消化道疾病等。3.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，如在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施，可以進(jìn)入路徑。（六）術(shù)前準(zhǔn)備（術(shù)前評估）就診當(dāng)天1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）心電、血壓、血氧飽和度監(jiān)測。（2）心電圖：應(yīng)在FMC后10分

7、鐘內(nèi)記錄12或18導(dǎo)聯(lián)心電圖，首次心電圖不能確診時(shí)，需在1530分鐘內(nèi)復(fù)查。（3）血清心肌損傷標(biāo)志物：包括肌酸激酶同工酶、肌鈣蛋白（cTn）的動態(tài)監(jiān)測。（4）心力衰竭的生化標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、甲狀腺功能、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）。（5）床旁胸部X線片和超聲心動圖。2.根據(jù)患者具體情況可查：（1）血?dú)夥治?、D-二聚體、紅細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白。（2）超聲心動圖、心臟 MRI、SPECT 或 PET。（七）選擇用藥1. 抗心肌缺血藥物：硝酸酯類藥物、受體阻

8、滯劑、鈣通道阻滯劑。2. 抗血小板藥物：常規(guī)阿司匹林和P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用（DAPT），對于阿司匹林不耐受或胃腸道反應(yīng)較大者，可考慮其他抗血小板藥物替代。直接PCI 患者首選強(qiáng)效的P2Y12受體拮抗劑（替格瑞洛） ，如不耐受，則可應(yīng)用氯吡格雷。DAPT一般需12 個月以上，缺血高危和出血風(fēng)險(xiǎn)低的患者可適當(dāng)XX （替格瑞洛劑量可減至60mg，每日2次）。有無復(fù)流或有栓塞并發(fā)癥，應(yīng)使用糖蛋白（GP）b/a 抑制劑。3.抗凝藥物：可常規(guī)使用普通肝素或低分子肝素或比伐蘆定。4.調(diào)脂藥物：若無禁忌證，應(yīng)早期開始高強(qiáng)度的他汀治療，且長時(shí)間維持，必要時(shí)需加用其他種類的調(diào)脂藥物。5.ACEI或ARB：

9、若無禁忌證，所有患者應(yīng)使用 ACEI，不耐受者可用ARB替代。6.鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑：已接受 ACEI 和/或受體阻滯劑治療的患者，若LVEF40%，合并心力衰竭或糖尿病，且無明顯腎功能不全，應(yīng)使用鹽皮質(zhì)激素受體拮抗劑。7.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥：可靜脈用嗎啡，極度焦慮患者應(yīng)考慮中度鎮(zhèn)靜藥物（一般為苯二氮類）。8. 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）：DAPT 時(shí)尤其是高危消化道出血者，應(yīng)聯(lián)合應(yīng)用PPI，優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑。（八）介入治療時(shí)間發(fā)病12小時(shí)內(nèi)的STEMI應(yīng)立即再灌注治療，根據(jù)病情選擇溶栓或直接PCI。發(fā)病12小時(shí)以上的STEMI，若仍有心肌缺血癥狀、血流動力學(xué)不穩(wěn)定者，可酌情行PCI。1麻醉方

10、式：局部麻醉。2手術(shù)內(nèi)置物：冠狀動脈內(nèi)支架。3術(shù)中用藥：抗凝藥（肝素等）、抗血小板藥（GPb / a受體拮抗劑）、血管活性藥、抗心律失常藥。術(shù)后第1天需檢查項(xiàng)目：心電圖（動態(tài)觀察）、心肌損傷標(biāo)志物（動態(tài)監(jiān)測）、血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+隱血、肝功能、腎功能、血電解質(zhì)、心力衰竭的生化標(biāo)志物、凝血項(xiàng)目。（九）術(shù)后住院恢復(fù)710天以運(yùn)動為基礎(chǔ)的心臟康復(fù)：以運(yùn)動為基礎(chǔ)的現(xiàn)代心臟康復(fù)目的是提高身體功能，減輕或消除心絞痛癥狀，改善生活質(zhì)量，控制冠心病危險(xiǎn)因素，以及降低發(fā)病率和死亡率。如病人病情允許，應(yīng)在 STEMI住院期間盡早開始康復(fù)治療。在符合以下指征的患者中強(qiáng)調(diào)開始運(yùn)動康復(fù)：無胸痛、呼吸困難、心悸等癥

11、狀；活動后心率120bpm或增加40bpm；無潛在嚴(yán)重心律失常；無缺血預(yù)警的ST段壓低超過1mm或ST段顯著抬高；活動后收縮壓改變20mmHg。住院期間心臟康復(fù)目標(biāo)為：評估患者心血管高危風(fēng)險(xiǎn)因素；預(yù)防住院期間臥床或活動限制導(dǎo)致的并發(fā)癥；緩解住院期間焦慮、壓力情緒；幫助患者正確認(rèn)識康復(fù)、建立心臟康復(fù)意識?；颊咦≡浩陂g循環(huán)穩(wěn)定時(shí)可以開始康復(fù)介入。心臟康復(fù)干預(yù)內(nèi)容：（A）肺功能康復(fù)；（B）飲食指導(dǎo)；（C）包含評估和干預(yù)方案在內(nèi)的心理衛(wèi)生指導(dǎo)。（十）出院標(biāo)準(zhǔn)1.生命體征平穩(wěn)。2.心電穩(wěn)定。3.心功能穩(wěn)定。4.心肌缺血癥狀得到有效控制。（十一）有無變異及原因分析1.冠狀動脈造影后轉(zhuǎn)外科行急診冠狀動脈搭橋

12、。2.等待擇期PCI。3.有合并癥、病情危重不能出CCU和出院。4.等待擇期CABG。注：適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程。二、急性ST段抬高心肌梗死臨床路徑表單適用對象：第一診斷為急性ST段抬高心肌梗死（STEMI）（ICD10：I21.0- I21.3）。患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 發(fā)病時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 到達(dá)急診科時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分溶栓開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分 PCI開始時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日標(biāo)準(zhǔn)住院日10天 實(shí)際住院日： 天時(shí)間到達(dá)急診科（010分鐘）到達(dá)急診科（113

13、0分鐘）主要診療工作詢問病史與體格檢查建立靜脈通道心電和血壓監(jiān)測描記并評價(jià)18導(dǎo)聯(lián)心電圖開始急救和常規(guī)治療急請心血管內(nèi)科二線醫(yī)師會診（5分鐘內(nèi)到達(dá)）：復(fù)核診斷、組織急救治療迅速評估溶栓治療或直接PCI治療的適應(yīng)證和禁忌證確定再灌注治療方案對擬行直接PCI者，盡快術(shù)前準(zhǔn)備（藥物、實(shí)驗(yàn)室檢查、交代病情、簽署知情同意書、通知術(shù)者和導(dǎo)管室、運(yùn)送準(zhǔn)備等）對擬行溶栓治療者，立即準(zhǔn)備、簽署知情同意書并盡早實(shí)施重點(diǎn)醫(yī)囑描記18導(dǎo)聯(lián)心電圖臥床吸氧重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）開始急性心肌梗死急救和常規(guī)治療急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理、臥床、禁食鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛靜脈滴注硝酸酯類藥物盡快準(zhǔn)備和開始急診溶栓治療

14、從速準(zhǔn)備和開始急診PCI治療實(shí)驗(yàn)室檢查（溶栓或急診PCI前必查項(xiàng)目）建立靜脈通道血清心肌酶學(xué)和損傷標(biāo)志物測定（不必等結(jié)果）主要護(hù)理工作建立靜脈通道給予吸氧（按需）實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)、做好除顫準(zhǔn)備配合急救治療（靜脈/口服給藥等）靜脈抽血準(zhǔn)備完成護(hù)理記錄指導(dǎo)家屬完成急診掛號、交費(fèi)和辦理入院手續(xù)等工作完成護(hù)理相關(guān)評估準(zhǔn)確給與溶栓藥物觀察并記錄溶栓治療過程中病情變化及用藥反應(yīng)完成護(hù)理記錄配合監(jiān)護(hù)和急救治療配合急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備做好急診PCI患者轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名注：適用于STEMI發(fā)病12小時(shí)者，擇期PCI患者不適用本流程時(shí)間到達(dá)急診科（3190

15、分鐘）住院第1天（進(jìn)入CCU 24小時(shí)內(nèi)）主要診療工作做好患者急診室導(dǎo)管室CCU安全轉(zhuǎn)運(yùn)準(zhǔn)備密切觀察并記錄溶栓過程中的病情變化和救治情況盡早運(yùn)送患者到導(dǎo)管室，實(shí)施直接PCI治療密切觀察并記錄直接PCI治療中的病情變化和救治過程溶栓或介入治療后患者安全運(yùn)送至CCU繼續(xù)治療重癥監(jiān)護(hù)和救治若無血運(yùn)重建治療條件，盡快將患者轉(zhuǎn)運(yùn)至有血運(yùn)重建條件的醫(yī)院監(jiān)護(hù)、急救和常規(guī)藥物治療密切觀察、防治心肌梗死并發(fā)癥密切觀察和防治溶栓和介入并發(fā)癥完成病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：診斷、鑒別診斷、危險(xiǎn)性分層分析、確定診療方案預(yù)防感染（必要時(shí)）實(shí)驗(yàn)室檢查梗死范圍和心功能評價(jià)危險(xiǎn)性評估重點(diǎn)醫(yī)囑急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理密

16、切觀察并記錄溶栓治療和直接PCI過程中的病情變化和救治過程持續(xù)重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓等監(jiān)測）吸氧（按需）準(zhǔn)備溶栓、直接PCI治療中的救治實(shí)施溶栓治療實(shí)施直接PCI治療長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理臥床、吸氧（按需）記錄24小時(shí)出入量半流質(zhì)飲食保持排便通暢鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛（按需）重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）心肌損傷標(biāo)志物監(jiān)測（首選肌鈣蛋白cTn）受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用抗凝藥物：可用低分子肝素或普通肝素，高出血風(fēng)險(xiǎn)患者可應(yīng)用比伐蘆定，血運(yùn)重建術(shù)后應(yīng)停用。調(diào)脂治療：

17、他汀類藥物，必要時(shí)需加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：病危通知心電圖感染性疾病篩查心衰標(biāo)志物（如BNP或NT-Pro BNP）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)+潛血肝功能、腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂凝血功能+D二聚體血?dú)夥治黾t細(xì)胞沉降率、C反應(yīng)蛋白或高敏C反應(yīng)蛋白甲狀腺功能床旁胸部X線片床旁超聲心動圖主要護(hù)理工作做好患者急診介入中心CCU轉(zhuǎn)運(yùn)交接觀察生命體征變化，完成護(hù)理記錄配合溶栓治療監(jiān)護(hù)、急救和記錄配合直接PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄做好轉(zhuǎn)運(yùn)至介入中心的準(zhǔn)備 急性心肌梗死護(hù)理常規(guī) 完成護(hù)理相關(guān)評估、入院宣教及護(hù)

18、理記錄 實(shí)施重癥監(jiān)護(hù)預(yù)防并發(fā)癥 確保各種管路固定牢靠，維持管道通暢 合理調(diào)配完成相關(guān)檢查內(nèi)容 執(zhí)行醫(yī)囑和生活護(hù)理病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽字醫(yī)師簽名時(shí)間住院第2天（進(jìn)入CCU 2448小時(shí)）住院第3天（進(jìn)入CCU 4872小時(shí)）主要診療工作繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)急性心梗和介入并發(fā)癥預(yù)防和診治病歷書寫和病程記錄上級醫(yī)師查房：治療效果評估和診療方案調(diào)整或補(bǔ)充繼續(xù)重癥監(jiān)護(hù)心電監(jiān)測上級醫(yī)師查房：梗死面積和心功能再評價(jià)完成上級醫(yī)師查房和病程記錄繼續(xù)和調(diào)整藥物治療確定患者是否可以轉(zhuǎn)出CCU重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)特級護(hù)理或一級護(hù)理臥床或床旁活動半流質(zhì)飲食保持排便通暢

19、吸氧（按需）記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時(shí)需加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白cTn）凝血項(xiàng)目長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)一級護(hù)理床上或床旁活動半流質(zhì)飲食或低鹽低脂普通飲食保持排便通暢吸氧（按需）記錄24小時(shí)出入量重癥監(jiān)護(hù)（持續(xù)心電、血壓和血氧飽和度監(jiān)測等）受體阻滯劑（無禁忌

20、證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或西洛他唑+P2Y12受體拮抗劑聯(lián)合應(yīng)用調(diào)脂治療：他汀類藥物，必要時(shí)需加用其他種類的調(diào)脂藥物鈣離子通道阻滯劑（酌情）質(zhì)子泵抑制劑（酌情），優(yōu)先選擇泮托拉唑或雷貝拉唑伴隨疾病的治療藥物臨時(shí)醫(yī)囑：心電圖心肌損傷標(biāo)志物（首選肌鈣蛋白cTn）凝血項(xiàng)目主要護(hù)理工作觀察生命體征變化配合急救和治療基礎(chǔ)與心理護(hù)理完成相關(guān)疾病及用藥的宣教配合醫(yī)療工作基礎(chǔ)與心理護(hù)理配合康復(fù)和二級預(yù)防宣教配合穩(wěn)定患者轉(zhuǎn)出CCU至普通病房病情變異記錄無 有，原因：1.2.無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第45天（普通病房第12天）住院第6

21、8天（普通病房第35天）住院第710天（出院日）主要診療工作上級醫(yī)師查房：危險(xiǎn)性分層、心功能、監(jiān)護(hù)強(qiáng)度和治療效果評估確定下一步治療方案完成上級醫(yī)師查房記錄急性心肌梗死常規(guī)治療完成上級醫(yī)師查房記錄上級醫(yī)師查房與診療評估完成上級醫(yī)師查房記錄預(yù)防并發(fā)癥再次血運(yùn)重建治療評估：包括PCI、CABG完成擇期PCI梗死面積和心功能再評價(jià)治療效果、預(yù)后和出院評估確定患者是否可以出院康復(fù)和宣教如果患者可以出院：通知患者及其家屬出院向患者交代出院后注意事項(xiàng)，預(yù)約復(fù)診日期將出院小結(jié)交給患者如患者不能出院：在病程記錄中說明原因和繼續(xù)治療和二級預(yù)防的方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：急性心肌梗死護(hù)理常規(guī)二級護(hù)理 床旁活動低鹽低脂普通飲食受體阻滯劑（無禁忌證者常規(guī)使用）ACEI（不能耐受者可選用ARB治療）硝酸酯類藥物阿司匹林或吲哚布芬或