腸外營養(yǎng)臨床應用管理辦法(2022年版)

1、腸外養(yǎng)分臨床應用治理方法2022 版臨床養(yǎng)分支持目前已經(jīng)成為救治各種危重患者的重要措施之一，挽救很多患者的生命。養(yǎng)分支持的正確實施可以發(fā)揮良好的效果，能促進患者早日康復，也能使并發(fā)癥發(fā)生率降到最低程度。目前我院不同科室對養(yǎng)分代謝的生疏還不全都，同一科室內(nèi)不同層次的醫(yī)護人 員對養(yǎng)分支持的生疏程度也有很大差異，也存在養(yǎng)分支持的不標準 現(xiàn)象。不恰當?shù)酿B(yǎng)分支持不僅療效不明顯，而且并發(fā)癥較多?，F(xiàn)參照國內(nèi)外最指南共識，結(jié)合我院實際狀況，在我院胃腸外養(yǎng)分臨床2022的根底上，腸外養(yǎng)分臨床應用治理的醫(yī)療行為，提高我院腸外養(yǎng)分合理使用水平。一、 醫(yī)院腸外養(yǎng)分藥物治理體系設(shè)立腸外養(yǎng)分臨床應用治理工作組人員包括：組

2、 長：副組長：組 員：二、 腸外養(yǎng)分的臨床治理1營 養(yǎng) 風 險篩 查 分者依據(jù)臨床需要打算是否進展腸外養(yǎng)分支持，在病程記錄中具體記錄使用指征、用藥方案。2醫(yī)囑。3不超過一周。三、 腸外養(yǎng)分的藥學治理1、腸外養(yǎng)分支持要求全合一，碳水化合物、脂肪乳作為雙能源供給能量需求，氨基酸供給氮源，依據(jù)需要供給必需的維生素、電解質(zhì)及微量元素等。不建議單獨使用復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液進展能量支持。水溶性維生素，脂溶性維生素，各種微量元素制劑，丙氨酰谷氨酰胺也僅限于全胃腸外養(yǎng)分使用。如特別患者因病情需要需單品種使用腸外養(yǎng)分制劑，如單用復方氨基酸注射液、脂肪乳注射液等各類品種，審方藥師加強審核，必要時可作醫(yī)囑

3、退回處理。2、腸外養(yǎng)分醫(yī)囑應在16:30前錄入并發(fā)送至靜配中心。3穩(wěn)定性的影響等。4、腸外養(yǎng)分液必需在干凈環(huán)境中集中配置，操作嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。四、 腸外養(yǎng)分的監(jiān)視治理1、臨床科室、養(yǎng)分科、藥劑科應依據(jù)腸外養(yǎng)分臨床應用指導原則附1開展養(yǎng)分支持相關(guān)工作。2、藥劑科負責定期對腸外養(yǎng)分臨床合理應用進展分析評價、點規(guī)使用狀況納入醫(yī)療質(zhì)量歷考核體系。3、醫(yī)務部、藥劑科、養(yǎng)分科定期對全院養(yǎng)分支持治療狀況進展爭辯分析改進。4、對于無腸外養(yǎng)分適應證或適應證不符、有明確禁忌證、無合使用病例，一經(jīng)查實，對當事醫(yī)師按違規(guī)用藥金額的全額扣罰。對病理等狀況，經(jīng)反響、公示后仍反復消滅，無明顯改善的，在醫(yī)院內(nèi)網(wǎng)進展通報，對

4、責任人進展約談，必要時停頓腸外養(yǎng)分含相關(guān)藥品品種處方權(quán)限36 個月。5、相關(guān)責任醫(yī)師對分析評價、點評結(jié)果有異議者，可以在公示人員進展爭辯，申訴成功者免于扣罰。1：建德市第一人民醫(yī)院腸外養(yǎng)分臨床應用指導原則一、腸外養(yǎng)分前養(yǎng)分評定完整的養(yǎng)分狀況評定方法一般分為主觀和客觀的兩個方面指標?；龋豢陀^指標指有準確來源的內(nèi)容，包括體格檢查、人體測量及體成分分析、生化及試驗室檢查等。營 養(yǎng) 風 險 篩 查 2022 nutritionalrisk 可作為養(yǎng)分風險篩查工具。養(yǎng)分評定方法包括體重喪失量、體重指數(shù)、去脂肪體重指數(shù)、主觀綜合評價法e lassessment,SG、 通 用 工 具 universal

5、screening tool,MUST) 、 簡 易 營 養(yǎng) 評 定 mini lassessment,MNlk等，血生化指標可作為關(guān)心的評價指標。風險或養(yǎng)分不良的患者制訂養(yǎng)分支持打算。二、腸外養(yǎng)分適應證1、胃腸道梗阻；2、胃腸道吸取功能障礙；3、大劑量放化療后或承受骨髓移植患者；4、中重急性胰腺炎；5、嚴峻養(yǎng)分不良伴胃腸功能障礙(35天可恢復者無須腸外養(yǎng)分)；6、嚴峻的分解代謝狀態(tài)(57天內(nèi)胃腸道無法利用者)。1、大手術(shù)創(chuàng)傷和復合性外傷(57天 內(nèi)胃腸道無法利用者于手術(shù)后48小時 內(nèi)開頭)；2、中度應激狀態(tài)；3、腸瘺；4、腸道炎性疾?。?、妊娠劇吐或神經(jīng)性拒食；6(710天開頭)；7、入院后

6、 710天內(nèi)不能建立充分的腸內(nèi)養(yǎng)分；8、炎性粘連性腸梗阻。110天內(nèi)可恢復；2、肝臟、小腸等臟器移植后功能尚未恢復期間。三、腸外養(yǎng)分禁忌證需要把握者是 腸外養(yǎng)分確實定禁忌證。1、 無明確的治療目的，或已確定為不行治愈、無復活期望而連續(xù)盲目延長治療者。2、 心血管功能紊亂或嚴峻代謝紊亂期間需要把握或訂正者。3、 患者的胃腸道功能正?；蚩蛇m應腸內(nèi)養(yǎng)分者當胃腸道功能正常或可利用時，腸外養(yǎng)分支持較腸內(nèi)養(yǎng)分支持并無優(yōu)越之處。45天者。5、 原發(fā)病需要馬上進展急診手術(shù)者，不宜強求于術(shù)前行腸外養(yǎng)分支持，以免延誤對原發(fā)病的治療。6、估量發(fā)生腸外養(yǎng)分并發(fā)癥的危急性大于其可能帶來的好處者。四、能量需求計算2、能量

7、的計算：Harris-Bendeict公式臨床上計算機體根底能量消耗的經(jīng)典公式：BEE(kcald)=+ BEE(kcald)=+ ：體重,Kg；H：身高cm；A：年齡，年)人實際測量值高出了 10時需要留意。我國成人的 BMI 指數(shù)為 24kg/,可據(jù)此推斷患者處于何種養(yǎng)分狀態(tài)，28kg/m2kg/m2 為潛在養(yǎng)分不良或體重偏低。肥胖患者應使用校正體重，透析患者應使用干體重。在腸外養(yǎng)分中，計算出患者總能量需求后，減去氨基酸供給的熱量NPC。ESPEN20223床養(yǎng)分根底提出，即使是腸瘺、燒傷等患者，每天能量攝入量2022kcal。允許性低攝入permissiveunderfeeding圍手術(shù)

8、期相對低熱卡15-20kcal/(kgd有利于削減感染并發(fā)癥與費用支出，縮短住院時間。3、各成分需求量液體量需求成人人體水分生理需要量約人總液體量約為 4060ml。ml/d=1500ml+20ml/kg體重 kg-20kg腸外養(yǎng)分液量當日所需總液量-治療藥物所需液量-電解質(zhì)所占液量。血漿、去脂組織和脂肪中。人體進展陳代謝的一系列反響過程都離不開水，保持水份攝入與排出的平衡是維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定的根本條件。除了生理需要量，臨床患者往往存在各種因素導致水、電解質(zhì)額外喪失，因此無論腸內(nèi)或腸外養(yǎng)分支持患者，都需要監(jiān)測出入液量、水腫或脫水病癥體征、血電解質(zhì)水公平，并準時調(diào)整補充劑量，依據(jù)病情，選擇腸內(nèi)或腸外

9、途徑補充。碳水化合物碳水化合物供給 5070非蛋白質(zhì)熱卡 NPC。每天碳水化合物攝入不應超過 7gkg。假設(shè)通過外周靜脈進展腸外養(yǎng)分，葡萄糖濃度應小于10%，假設(shè)通過中心靜脈進展腸外養(yǎng)分，葡萄 糖濃度應小于23%。葡萄糖是循環(huán)中重要的碳水化合物能源，可 但氧化代謝率并不以一樣比例增加。大量葡萄糖負荷可導致糖代謝特別，表現(xiàn)為高血糖、糖尿和滲透性利尿。高滲性非酮癥糖尿病昏迷最常見的緣由是葡萄糖輸入速度過快。脂肪成人脂肪常用劑量為。脂肪供能可占非蛋白熱卡30-50%60%7:36:4左右，呼1:1。成人患者腸外養(yǎng)分配方中常規(guī)推舉使用脂肪乳，為了保證必重度高甘油三脂血癥L應避開使用脂肪乳。無脂代謝障礙

10、的創(chuàng)傷和危重癥患者建議高脂肪乳配方，可使用中長鏈脂肪乳或魚油脂肪乳替代局部一般長鏈脂肪乳。魚油脂肪乳有益于削減腹部大手術(shù)患者的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。氨基酸，2g/，非蛋白質(zhì)熱量(kcal)與氮量(g)的比例一般應保持在100200：1。丙氨酰谷氨酰胺與氨基酸量之比一般20%。目前市場上有不同濃度、不同配方的氨基酸溶液。市售的成人平衡氨基酸溶液中含有l(wèi)320種氨基酸，包括全部必需氨基酸。目前缺乏有效證據(jù)確定最正確的氨基酸組成配方。對于有重度養(yǎng)分風險、需要腸外養(yǎng)分支持的患者，假設(shè)沒有特別代謝限制的話， 推舉選用所含氨基酸種類完整的的平衡氨基酸溶液。對于需要腸外養(yǎng)分支持的外科術(shù)后患者和危重患者，

11、推舉在腸外養(yǎng)分配方中添加丙氨酰谷氨酰胺。電解質(zhì)電解質(zhì)是維持人體水、電解質(zhì)和酸、堿平衡，保持人體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定，維護各種酶的活性和神經(jīng)、肌肉的應激性以及養(yǎng)分代謝正常的一類重要物質(zhì)，臨床多應用單一性制劑，如10NaC1、10KC1、25MgSO等注射液。除參考一般推舉量，臨床實際需要量依據(jù)喪失量加以補充，按“平衡”的原則確定，尤其是磷的補充，可預防再喂養(yǎng)綜合征的發(fā)生。鈣表一每日正常人電解質(zhì)的推舉養(yǎng)分素攝取量或適宜攝取量mmol磷15-30鉀60-150鈉80-100鎂8-12維生素維生素主要維持人體正常代謝和生理功能，可分為水溶性和脂溶性兩大類。前者包括維生素B族、C和生物素等，后者包括維生素ADK

12、常規(guī)供給多種維生素可預防其缺乏，不能直接靜脈注射，否則可引起不良反響。脂溶性維生素在體內(nèi)有肯定的儲藏，短期禁食者不致缺乏。在感染、手術(shù)等應激狀態(tài)下，人體對局部水溶性維生素，如維生素C、B 等的需要量增加。微量元素微量元素是指占人體總重量萬分之一以下或日需求量在 100mg以下的元素。對臨床較具實際意義的微量元素包括鋅、銅、鐵、硒等。這些元素均參與酶的組成、三大養(yǎng)分物質(zhì)的代謝等生理過程。由于機體的微量元素需要量甚微，因此短期禁食者并不需補充，也不會產(chǎn)生微量元素缺乏癥。其他肝素鈉肝素鈉1000-3000單位/袋。肝素具有抗凝作用，削減靜脈輸注管道堵管發(fā)生率；并有促進肝臟蛋白酯酶活性的作用，具有削減

13、腸外養(yǎng)分相關(guān)膽淤的發(fā)生率的潛在作用。胰島素420g1單位。通過添加胰島素，能夠有效把握大多數(shù)腸外養(yǎng)分治療患者的血糖水平。能量20能量2030Kcal/24g/每1Kcal/ 給水量1葡萄糖脂肪1氮量 氨基酸電解質(zhì)腸外養(yǎng)分成人平均日需量鈉80100mmol510mmol鉀60150mmol812mmol氯 80100mmol鈣鎂磷1030mmol脂溶性維生素：A2500IU日100IU水溶性維生素：E10mgK110mgB13mgB2B64mgB125ug泛酸15mg 煙酰胺40mg 葉酸400ugC100mg微量元素：銅碘131ug鋅硒3060ug鉬鉬19ug錳 鉻1020ug鐵五、腸外養(yǎng)分液

14、穩(wěn)定性腸外養(yǎng)分液中成分簡單，簡潔消滅破乳，沉淀，變色等現(xiàn)象，其中破乳現(xiàn)象最常見。假設(shè)組方不合理，腸外養(yǎng)分液會消滅破乳現(xiàn)象，將脂肪乳參加由于“破乳”不僅使患者不能很好地利用脂肪酸，還可能損害其安康，所以近來美國藥典對經(jīng)過藥師混合后腸外養(yǎng)分液中油滴的直徑作出限定：粒徑超過5m的脂肪乳的百分比PFAT5不超過。影響乳劑穩(wěn)定性的因素如下：pH 值腸外養(yǎng)分液中pH值主要由氨基酸和葡萄糖打算，混合液中葡萄糖的最終濃度為23時有利于混合液的穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分液中pH偏高可對微量元素產(chǎn)生沉淀，對葡萄糖及氨基酸產(chǎn)生褐變反響H 值偏低，會降低脂肪乳滴外表負電位，減弱乳滴間的排斥力，乳劑將趨于不穩(wěn)定。腸外養(yǎng)分液中葡萄糖

15、的濃度、容量及不同廠家的生產(chǎn)工藝也會對乳劑的穩(wěn)定性造成影響。因葡萄糖分子中的羧基與氨基酸分子中的氨基會發(fā)生Mailland 致使局部脂肪顆粒表層受破壞。因此配置時不能將葡萄糖溶液與脂肪乳劑直接混合，以免酸性的葡萄糖溶液直接“破乳”。氨基酸溶液氨基酸分子是兩性分子，具有肯定的緩沖作用，所以對脂肪乳劑有肯定的保護作用。一般氨基酸的最終濃度不低于。電解質(zhì)陽離子在肯定濃度范圍內(nèi)將影響脂肪乳劑的穩(wěn)定性，尤其是多價的金屬離子。一般把握一價陽離子濃度130150mmol/L，二價陽離子濃度58mmol/L。在腸外養(yǎng)分液實際配制過程中，假設(shè)一份腸外養(yǎng)分液中氨基液的常規(guī)用量。如患者確實需要，葡萄糖酸鈣注射液和硫

16、酸鎂注射液輸液可通過另外靜脈通路進展。六、腸外養(yǎng)分液的配制及儲存腸外養(yǎng)分液必需在百級凈化空間內(nèi)配制，配制時嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)。配制流程：電解質(zhì)、微量元素參加氨基酸或葡萄糖溶液。含磷制劑參加葡萄糖溶液。鈣、鎂制劑不能加在同一輸液中。性維生素時，水溶性維生素用葡萄糖或脂肪乳溶解并參加其中。其他成分參加剩余的氨基酸或葡萄糖。，邊混合邊振搖。以便混合均勻，貼上標簽。將配置完畢的藥物通過傳遞窗送出。腸外養(yǎng)分液使用前可在冰箱冷藏(28 )，冷藏時間12小時,使用前1小時取出，自然復溫。七、腸外養(yǎng)分輸注途徑用于腸外養(yǎng)分輸注的靜脈置管途徑可分為四周靜脈導管與中心靜脈導管。中心靜脈置管又可分為經(jīng)外周穿刺置入中心靜脈導管、直接經(jīng)皮穿刺中心靜脈置管、隧道式中心靜脈導管、輸液港。在成人患者中，需操作者的資質(zhì)與技術(shù)數(shù)量嫻熟程度，慎重打算置管方式。假設(shè)靜脈置管單純?yōu)檩斪⒛c外養(yǎng)分，通常不推舉承受輸液港。經(jīng)四周靜脈緩慢均勻輸注能夠耐受常規(guī)能量與蛋白質(zhì)密度的1014天。假設(shè)經(jīng)四周靜脈輸入消滅3CVC或PICC置管。腸外養(yǎng)分支持時間估量1014天建議承受CVC或PICC腸外養(yǎng)分 時，滲透壓不應超過800900mOsmL 。-1成人患者四周靜脈穿刺常規(guī)首選上肢遠端部位。PICC穿刺常/或腋窩淋巴CVC穿刺部位首選鎖骨下靜脈。超聲引導頸內(nèi)靜脈置管的成功率顯著