肺栓塞的護(hù)理

1、肺栓塞的護(hù)理9/23/2022 概念肺栓塞（pulmonary embolism） 是指嵌塞物質(zhì)進(jìn)入肺動(dòng)脈及其分支，阻斷組織血液供應(yīng)所引起的病理和臨床狀態(tài)。常見(jiàn)的栓子是血栓，其余為少見(jiàn)的新生物細(xì)胞、脂肪滴、氣泡、靜脈輸入的藥物顆粒甚至導(dǎo)管頭端引起的肺血管阻斷。9/23/2022臨床意義發(fā)病率高，在心血管疾病中僅次于冠心病和高血壓易漏診及誤診 國(guó)內(nèi)對(duì)肺栓塞的警惕率不 高，正確診斷率低，漏診率達(dá)80%以上不經(jīng)治療死亡率高 可高達(dá)20%-30%僅次于腫瘤及心肌梗死診斷明確并經(jīng)過(guò)積極治療者 死亡率可明顯下降，可下降至2%-8%9/23/2022肺栓塞形成的原因下肢和盆腔血栓 是公認(rèn)的首位原因占68%心

2、臟病為我國(guó)肺栓塞的最常見(jiàn)原因，占40。 腫瘤在我國(guó)為第二位原因，占35妊娠和分娩 其他其它少見(jiàn)的病因有長(zhǎng)骨骨折致脂肪栓塞，意外事故和減壓病造成空氣栓塞，寄生蟲(chóng)和異物栓塞 9/23/2022 高危人群40歲以上，肥胖或者有血脂異?；颊?；長(zhǎng)時(shí)間操作電腦者或者預(yù)期要長(zhǎng)時(shí)間坐火車，飛機(jī)、汽車者（時(shí)間超過(guò)6小時(shí)）；長(zhǎng)期臥床或需要制動(dòng)人群；急性胸部或者腹部大型手術(shù)后及髖及膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷或急性脊柱損傷患者；孕產(chǎn)婦；腫瘤、急性心梗及心功能不全患者；口服避孕藥婦女；患有腎病綜合癥的兒童。9/23/2022病理改變 大多數(shù)急性肺栓塞可累及多支肺動(dòng)脈，栓塞的部位為右肺多于左肺，下葉多于上葉，但少

3、見(jiàn)栓塞在右或左肺動(dòng)脈主干或騎跨在肺動(dòng)脈分叉處。血栓栓子機(jī)化差時(shí)，通過(guò)心臟途徑中易形成碎片栓塞在小血管PE栓子多為血栓，空氣、脂肪、羊水等少見(jiàn)。栓子可從微血栓到巨大的騎跨型血栓。微血栓栓塞需反復(fù)多發(fā)才能引起肺血流動(dòng)力學(xué)改變。最近有人提出“多發(fā)性肺微血栓栓塞”實(shí)質(zhì)是肺血管內(nèi)皮損傷引起的微血栓形成。 9/23/2022一般可累及23個(gè)肺段，多達(dá)1516個(gè)，平均為9.22個(gè)。根據(jù)Morpurgo臨床病理對(duì)照研究統(tǒng)計(jì)，PE發(fā)生部位分布如下：雙肺為26.77%，肺動(dòng)脈主干12.67%，多發(fā)性占57.4%，單發(fā)性占42.5%，單純右肺占29.1%，單純左肺占9.4%。9/23/2022臨床癥狀肺栓塞的癥狀和

4、體征并沒(méi)有特異性。臨床表現(xiàn)由于栓子的大小、多少不同而差異顯著。小范圍的肺血管栓塞可能只有暫時(shí)的呼吸困難，而大范圍的肺栓塞病人可以在數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)突然死亡。9/23/2022 (1)呼吸困難及氣短為PTE最重要的臨床癥狀，可伴發(fā)紺，呼吸困難的程度和持續(xù)時(shí)間的長(zhǎng)短與栓子的大小有關(guān)。栓塞較大時(shí)，呼吸困難嚴(yán)重且持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，為不祥預(yù)兆。栓塞范圍較小時(shí)，只有短暫的呼吸困難或僅持續(xù)幾分鐘。部分患者系反復(fù)發(fā)生小栓塞，可多次發(fā)生突發(fā)的呼吸困難，呼吸困難的特征是淺而速，呼吸頻率4050次分鐘。大約有80%90%的病人出現(xiàn)呼吸困難癥狀9/23/2022(2)胸痛 常為鈍痛，較大的栓塞可有夾板感。若表現(xiàn)為胸骨后壓迫

5、性痛，可能是肺動(dòng)脈高壓或右心室缺血。因冠狀動(dòng)脈供血不足，也?？砂l(fā)生心肌梗死樣疼痛。有時(shí)因栓塞部位附近的胸膜有纖維素性炎癥，產(chǎn)生與呼吸有關(guān)的胸膜性疼痛。50%90%的病人會(huì)有胸痛9/23/2022 (3)暈厥 往往提示有大的肺栓塞存在，發(fā)作時(shí)可伴腦供血不足 9/23/2022 (4)咯血 當(dāng)有肺梗死或充血性肺不張存在時(shí)，可出現(xiàn)咯血，均為小量咯血。大咯血甚少見(jiàn)。只有10%30%的病人出現(xiàn)咳血9/23/2022 (5)休克 約10患者發(fā)生休克，且均為巨大栓塞，常伴肺動(dòng)脈反射性痙攣，可致心輸出量急驟下降，血壓下降，大汗淋漓、焦慮等，嚴(yán)重者可猝死。9/23/2022 (6)其他 如室上性心動(dòng)過(guò)速、充血性

6、心力衰竭突然發(fā)作，或加重。慢性阻塞性肺疾病惡化，過(guò)度通氣等9/23/2022實(shí)驗(yàn)室檢查1、D-二聚體（D-Dimer）檢查D-二聚體是交聯(lián)纖維蛋白（Fb）特異的降解產(chǎn)物，它的生成或增高反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活。D-二聚體不高則可排除肺栓塞。2、放射核素肺通氣/灌注掃描通常有以下三種類型：通氣和灌注均正常，可除外肺栓塞；通氣正?；蛟黾樱榉味位蚍稳~的灌注顯像缺損，如臨床癥狀典型，可確診肺栓塞；肺的通氣及灌注顯像均有缺損，此時(shí)不能診斷肺栓塞，必須結(jié)合臨床，必要時(shí)作肺動(dòng)脈造影。3、肺動(dòng)脈造影它是肺栓塞診斷的“金標(biāo)準(zhǔn)”，是一項(xiàng)有創(chuàng)傷的檢查。但檢查的死亡機(jī)率接近1，對(duì)老年人，特別是重癥患者有一定的危險(xiǎn)

7、性，一般不提倡該項(xiàng)檢查。 4、電腦掃描肺動(dòng)脈造影毋須導(dǎo)管，速度快。但放射量相當(dāng)大 5、心電圖檢查主要用途為排除其它診斷輕者無(wú)異常，大多數(shù)患者主要表現(xiàn)為竇性心動(dòng)過(guò)速、肺性P波、重者出現(xiàn)肺心病SQT。部分患者可出現(xiàn)不完全性右束支傳導(dǎo)阻滯。 6、胸部X線表現(xiàn)常規(guī)胸片常不能確定PE的診斷，大約10肺栓塞的患者有陽(yáng)性表現(xiàn)，但缺乏特異性。 7 螺旋CT是診斷肺栓塞（PE）有效而無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能方便準(zhǔn)確地診斷PE 8、磁共振也是診斷肺栓塞的比較有用的無(wú)創(chuàng)性技術(shù)，較大栓塞時(shí)可見(jiàn)明顯的肺動(dòng)脈充盈缺損，但費(fèi)用昂貴。9/23/20229/23/2022肺栓塞的診斷在很大程度上靠臨床醫(yī)生的警惕性。對(duì)于存在有可能引起

8、肺栓塞原因（如外科手術(shù)、骨折、長(zhǎng)期臥床、腫瘤、下肢深靜脈炎、心臟病等）的患者，如突然發(fā)生呼吸困難、胸痛、咯血、紫紺、心律失常、休克、昏厥、發(fā)作性或進(jìn)行性充血性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病惡化、手術(shù)后肺炎或急性胸膜炎等情況，要想到本病的可能。9/23/2022疾病治療除吸氧、止痛、糾正休克和心力衰竭以及舒張支氣管等對(duì)癥治療措施外 ，特異性方法包括抗凝、溶栓和手術(shù)治療9/23/2022 肺栓塞的一般護(hù)理知識(shí) 1適宜的治療、休息環(huán)境 患者的房間應(yīng)該舒適、安靜，空氣新鮮。2絕對(duì)臥床休息 防止活動(dòng)促使靜脈血栓脫落，發(fā)生再次肺栓塞。3注意保暖。4止痛 胸痛輕，能夠耐受，可不處理；但對(duì)胸痛較重、影響呼吸的患者

9、，應(yīng)給予止痛處理，以免劇烈胸痛影響患者的呼吸運(yùn)動(dòng)。5吸氧。6監(jiān)測(cè)重要生命體征：如呼吸、血壓、心率、心律及體溫等。7定期復(fù)查動(dòng)脈血?dú)饧靶碾妶D。8觀察用藥反應(yīng)。9/23/2022 急救處理安置患者取中凹臥位高頻給氧心電監(jiān)護(hù)建立靜脈通道，給予抗休克治療完善相關(guān)檢查:抽血、床旁心電圖、雙肺CT急請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診：ICU、心內(nèi)科、呼吸內(nèi)科 9/23/2022 溶栓后的護(hù)理 1心理護(hù)理 2有效制動(dòng) 3做好皮膚護(hù)理 4合理營(yíng)養(yǎng) 5保持大便通暢 。9/23/2022溶栓后的并發(fā)癥 出血皮膚、黏膜出血 最常見(jiàn)，包括皮膚、穿刺點(diǎn)、牙齦、鼻腔等，尤其要注意曾進(jìn)行深部血管穿刺的部位是否有血腫形成。注意測(cè)血壓時(shí)袖帶不可長(zhǎng)

10、時(shí)間捆綁，必要時(shí)采用手動(dòng)測(cè)血壓。應(yīng)盡量減少穿刺次數(shù)，穿刺后應(yīng)延長(zhǎng)按壓時(shí)間，特別是動(dòng)脈穿刺后腦出血 注意觀察神志及瞳孔變化。消化道出血 注意觀察胃內(nèi)容物、嘔吐物及糞便的顏色腹膜后出血 隱匿，多表現(xiàn)為原因不明的休克。 泌尿系統(tǒng)出血 注蒽觀察尿色呼吸道出血：可有血性痰，偶見(jiàn)小量咯血。9/23/2022 護(hù)理問(wèn)題P1潛在并發(fā)癥：心跳驟停如出現(xiàn)心臟驟停，立即搶救。（1）立即拳擊心前區(qū)，如無(wú)心跳恢復(fù)行胸外心臟按壓和氣囊輔助呼吸，并迅速通知醫(yī)生。（2）如出現(xiàn)室速或室顫，應(yīng)立即給予電擊除顫。（3）迅速建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥和輸液，糾正酸中毒。（4）保持呼吸道通暢，給氧。呼吸不能恢復(fù)進(jìn)行氣管內(nèi)插管。（5）迅速

11、準(zhǔn)確地配合搶救并做好記錄。9/23/2022 護(hù) 理 問(wèn) 題 P2 氣體交換受損： 1安置患者取有利于呼吸的體位，如半坐臥位 或高枕臥位 2 為病人提供一個(gè)安靜舒適的環(huán)境，調(diào)節(jié)好適宜的溫濕度，室內(nèi)定時(shí)開(kāi)窗通風(fēng) 3遵醫(yī)囑給予吸氧 ，同時(shí)保持輸氧裝置通暢。 4監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血?dú)夥治?5協(xié)助病人翻身、拍背保持呼吸道通暢9/23/2022 護(hù)理問(wèn)題P3心輸出量減少1.嚴(yán)密觀察病人心律、心率、體溫、血壓、脈壓差、心電圖改變。2.觀察病人末梢循環(huán)、肢體溫度、血氧飽和度改變。3.按醫(yī)囑嚴(yán)格控制輸液量，其速度一般不超過(guò)30滴/min，并限制水、鈉攝人。4.準(zhǔn)確記錄24h出入水量，維持水、電解質(zhì)平衡。5.觀察藥物療效

12、與毒副作用9/23/2022 P4有再栓塞的危險(xiǎn)需絕對(duì)臥床休息，一般需絕對(duì)臥床2-3周。不可過(guò)度屈曲下肢，以免栓子脫落，造成再栓塞。有效制動(dòng) 急性肺栓塞溶栓后，下肢深靜脈血栓松動(dòng)，極易脫落，不能做雙下肢用力的動(dòng)作及做雙下肢按摩要避免腹壓增加的因素，如上呼吸道感染，要積極治療，以免咳嗽時(shí)腹壓增大，造成血栓脫落保持大便通暢，避免用力吸煙者應(yīng)戲勸其戒煙；臥床期間所有的外出檢查均要平車接送測(cè)量雙下肢腿圍 距髕骨上緣15cm處，距髕骨下緣10cm處，做好記錄并交班。如兩腿圍差別超過(guò)2cm或較前增粗，應(yīng)引起重視，可行下肢超聲檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)下肢深靜脈血栓。備好溶栓藥和急救物品及藥品，如除顫器、魚(yú)精蛋白等，保

13、證急救用品處于備用狀態(tài)。 9/23/2022護(hù)理問(wèn)題 P5皮膚完整性受損1、觀察骨骼突出部位的皮膚受壓情況;不要按摩發(fā)紅的部 位2、使用翻身時(shí)間表，協(xié)助病人每2h翻身1次。每次改變體位時(shí)，要觀察皮膚是否有紅斑或發(fā)白，要對(duì)局部進(jìn)行觸診，看有無(wú)組織發(fā)紅或發(fā)脹的情況。3、保護(hù)性措施，如氣墊床、氣圈等;4、翻身及取放便盆時(shí)避免拖拉推等動(dòng)作5、床鋪應(yīng)保持平整，無(wú)皺折、清潔、干燥，大便失禁應(yīng) 用溫水沖洗6、增加營(yíng)養(yǎng)飲食。7 對(duì)右側(cè)大腿處炎性浸潤(rùn)期壓瘡的護(hù)理原則是保護(hù)皮膚，預(yù)防感染。除繼續(xù)加強(qiáng)上述措施外，有水泡時(shí)，未破的小水泡，應(yīng)減少摩擦，防止破裂，使其自行吸收，大水泡應(yīng)用無(wú)菌注射器抽出泡內(nèi)液體后，消毒局部

14、皮膚，再用無(wú)菌敷料包扎，繼續(xù)采用紅外線、紫外線照射9/23/2022護(hù)理問(wèn)題 P6體溫過(guò)高1、松衣解被，調(diào)節(jié)室溫2、物理降溫，大動(dòng)脈處置冰袋3、遵醫(yī)囑予以抗生素治療4、定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫，密切注意心率變化9/23/2022 P7尿潴留要讓病人全身放松,這樣才有助于排尿。然后采取誘導(dǎo)的方法使其自然排尿如果誘導(dǎo)排尿無(wú)效，當(dāng)膀胱不十分充盈時(shí)，可以試用指壓法 針灸足三里、關(guān)元、膀胱俞、腎俞等穴 如果以上方法仍不能使小便排出，而且膀胱充盈明顯，病人小腹脹痛，要進(jìn)行導(dǎo)尿 9/23/2022 P8頻死感 相關(guān)因素；身體和心理異常感覺(jué).呼吸急促，胸痛。監(jiān)護(hù)搶救設(shè)備。 1、為患者提供安全、舒適的環(huán)境，促進(jìn)患者對(duì)治療、

15、護(hù)理的信賴。2、向患者提供表達(dá)情感的機(jī)會(huì)，及時(shí)緩解患者的不適。3、指導(dǎo)患者進(jìn)食清淡，易消化的低鹽、低脂飲食。4、指導(dǎo)患者做緩慢的深呼吸，創(chuàng)造輕松和諧的氣氛，保持良好的心境。5介紹治療成功的案例，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的信心；6 經(jīng)常給予患者語(yǔ)言性和非語(yǔ)言性的安慰7動(dòng)員家庭社會(huì)支持系統(tǒng)實(shí)施有效的心理護(hù)理；9/23/2022 P9自理缺陷 （相關(guān)因素；活動(dòng)無(wú)耐力，醫(yī)療受限）1、患者臥床期間協(xié)助洗漱進(jìn)食，大小便及個(gè)人衛(wèi)生等生活護(hù)理。2、24小時(shí)床旁留陪護(hù)，加強(qiáng)巡視。及時(shí)滿足患者所需3、提供患者有關(guān)疾病治療及預(yù)后的確切信息，強(qiáng)調(diào)正面效果，以增加患者自我照顧的能力和信心，并向患者說(shuō)明康復(fù)程序。9/23/202

16、2 P10有受傷的危險(xiǎn) 加床欄，防墜床 24小時(shí)留陪護(hù)，并向家屬交代相關(guān)注意事項(xiàng) 修剪指甲，防止抓傷 如患者躁動(dòng)時(shí)，采取必要的約束措施 加強(qiáng)巡視9/23/2022出院指導(dǎo)定期隨診，按時(shí)服藥，特別是抗凝劑的服用，一定要保證按醫(yī)囑服用；自我觀察出血現(xiàn)象；按照醫(yī)囑定期復(fù)查抗凝指標(biāo)，了解并學(xué)會(huì)看抗凝指標(biāo)化驗(yàn)單；平時(shí)生活中注意下肢的活動(dòng)，有下肢靜脈曲張者可穿彈力襪等，避免下肢深靜脈血液滯留，血栓復(fù)發(fā)；病情有變化時(shí)及時(shí)就醫(yī)。9/23/2022 肺栓塞的預(yù)防 早期發(fā)現(xiàn)，早期預(yù)防是關(guān)鍵，高危人群要注意以下幾點(diǎn)：1. 改變生活方式，如戒煙，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，控制體重，保持心情舒暢。飲食方面應(yīng) 減少膽固醇的攝入，多進(jìn)食新

17、鮮蔬菜，適當(dāng)飲茶。2. 長(zhǎng)期操作電腦，或者乘車，飛機(jī)長(zhǎng)途旅行，應(yīng)穿寬松的衣服及鞋襪，多飲水，適當(dāng)活動(dòng)下肢。3. 下肢外傷或者長(zhǎng)期臥床時(shí)，應(yīng)經(jīng)常按摩下肢，或者使用預(yù)防血栓形成的藥物。4. 孕產(chǎn)婦要保持一定的運(yùn)動(dòng)量，不要久臥床。長(zhǎng)期服用避孕藥的婦女，服藥時(shí)間不要超過(guò)5年。5. 曾有靜脈血栓史的人（腿痛，下肢無(wú)力，壓痛，皮下靜脈曲張，雙下肢出現(xiàn)不對(duì)稱腫脹）最好能定期接受檢查。6. 經(jīng)過(guò)胸部及腹部大型手術(shù)，及膝部及髖部置換術(shù)，有髖部骨折，嚴(yán)重創(chuàng)傷，脊柱損傷，則需要使用抗凝藥物和機(jī)械性預(yù)防措施來(lái)預(yù)防深靜脈血栓形成。7 另外，還可以采取機(jī)械輔助(如彈力襪、序貫加壓泵等)和藥物(如肝素、華法林等)預(yù)防措施，尤其對(duì)于先天缺乏某些抗凝因子的易栓癥患者，更需要終身口服抗凝劑來(lái)預(yù)防。9/23/2022 問(wèn)題1診斷肺栓塞首選方法是？最準(zhǔn)確的方法是？9/23/2022答案螺旋CT（有效而無(wú)創(chuàng)的檢查方法，能方