創(chuàng)傷急救進(jìn)展(馮建宏)

1、創(chuàng)傷急救進(jìn)展 理 念1 創(chuàng)傷的病情評估2 基本有序的體查和合理應(yīng)用現(xiàn)代技術(shù)的檢查3 加強(qiáng)成批傷員管理4 創(chuàng)傷急救的時(shí)效性5 離不開的基本工作6 在注重目標(biāo)性救命手術(shù)的同時(shí)強(qiáng)調(diào)控制性保護(hù)性技術(shù)第一頁，共七十一頁。創(chuàng)傷概述死亡排在前五位 致殘率更高第二頁，共七十一頁。概 念各種物理、化學(xué)和生物等致傷因素作用于機(jī)體，造成組織結(jié)構(gòu)完整性損害或功能障礙。第三頁，共七十一頁。97年全國統(tǒng)計(jì)(單位為/10萬人)城市地區(qū)前十位死因順位:前十位死因全計(jì)占死亡總數(shù)的91.76%1惡性腫瘤 135.392腦血管疾病 134.883心臟病 99.994呼吸系統(tǒng) 84.005損傷和中毒 36.846消化系統(tǒng) 18.51

2、7內(nèi)分泌營養(yǎng)和代謝及免疫疾病 15.848泌尿生殖系統(tǒng) 8.889肺結(jié)核 8.7210傳染病(肺結(jié)核除外) 8.51農(nóng)村前十位為前十位死因全計(jì)占死亡總數(shù)的91.47% 1呼吸系統(tǒng)疾病 147.032腦血管病 112.033惡性腫瘤 107.664損傷和中毒 73.375心臟病 72.216消化系病 27.627新生兒病;1250.34(以出生活產(chǎn)數(shù)為分母)8泌尿生殖系病 8.889肺結(jié)核8.7210傳染病(除外結(jié)核) 8.51第四頁，共七十一頁。導(dǎo)致人類創(chuàng)傷死亡的原因戰(zhàn)爭：二次世界大戰(zhàn)，局部戰(zhàn)爭等災(zāi)害:自然災(zāi)害,地震、臺(tái)風(fēng)、海嘯、洪水、火山爆發(fā)、饑荒等事故：塌方，火災(zāi)，工作事故、交通事故等人-

3、人殘殺：恐怖事件，打架斗毆自殺：意外失事第五頁，共七十一頁。交通傷的迅猛增長交通傷的比例正逐步上升，在創(chuàng)傷中占重要比例。其中因交通事故致死約70萬人，致傷1500萬人，全世界因交通事故平均每2秒就有一人致傷，每50秒就有一人致死交通事故已成為中青年（44歲以下年齡組）死亡首要原因，車禍致死者中男性占2/3，青少年占3/4 第六頁，共七十一頁。中國的情況每年交通事故致死5至6萬人，傷十幾萬人以上，直接經(jīng)濟(jì)損失達(dá)20億至30億人民幣，相當(dāng)于毀滅一座不小的城市；致殘者仍然為社會(huì)，家庭帶來巨大負(fù)但，間接經(jīng)濟(jì)損失無法估量。若按每萬輛車死亡人數(shù)統(tǒng)計(jì)，日本為2.2人，美國為3.25人，我國則為國為70人。從

4、這個(gè)意義上來講，我國則可能是因車禍死亡人數(shù)最多的國家第七頁，共七十一頁。創(chuàng)傷的流行病病學(xué)點(diǎn)世界衛(wèi)生組織統(tǒng)計(jì)：每年因各類事故致死者約350萬人，致傷者幾千萬人，十秒鐘就有一個(gè)人死亡創(chuàng)傷是40歲以下人群的第一位死亡原因第八頁，共七十一頁。戰(zhàn)傷情況第九頁，共七十一頁。創(chuàng)傷的評估對病情的準(zhǔn)確評估是下一步救治真確與否？效果好壞的前提必要條件。即使有的醫(yī)生不做規(guī)范的評估，但他是在按照經(jīng)驗(yàn)辦事，這種經(jīng)驗(yàn)本身就是一種評估。目前國內(nèi)外學(xué)者創(chuàng)傷的評估逐漸規(guī)范統(tǒng)一，要求急救人員必須掌握一種或者幾種評估方法。介紹幾種簡單通行的方法。第十頁，共七十一頁。創(chuàng)傷的嚴(yán)重度分類1輕度：傷員為單部位受傷，僅需簡單處置，總面積在1

5、0%以下的二度燒傷2中度：主要受傷部位損害嚴(yán)重，有功能損害，生命體征基本平穩(wěn)，沒有生命危險(xiǎn)；總面積在10%30%的二度燒傷；或三度面積小于10%；ISS100mmHg毛細(xì)血管充盈遲緩SBP 85-99mmHg無毛細(xì)血管充盈SBP35次/分無自主呼吸胸腹(A)無壓痛有壓痛連枷胸、板狀腹或有穿通傷運(yùn)動(dòng)(M)正常只對疼痛刺激有反應(yīng)無反應(yīng)語言(S)正常言語錯(cuò)亂，語無倫次說話聽不懂或不能發(fā)音第十七頁，共七十一頁。（一）創(chuàng)傷指數(shù) 創(chuàng)傷指數(shù)(TI)是1971年由Kirkpatrick等提出的， 主要參照創(chuàng)傷部位及傷員生理變化，加上創(chuàng)傷類型估計(jì)測算額分?jǐn)?shù)。按照其異常程度各評1、3、5、6分，相加積分(5-30

6、)即為TI值。TI值：59分為輕傷；1016分為中度傷；17分為重傷?，F(xiàn)場急救人員可將TI10分的傷員送往創(chuàng)傷中心或大醫(yī)院。創(chuàng)傷指數(shù)記分方法見下表。第十八頁，共七十一頁。創(chuàng)傷指數(shù)指數(shù)1356部位四肢軀干背部胸腹部頭頸部創(chuàng)傷類型撕裂傷刺傷頓挫傷彈道傷循環(huán)正常BP100次/分BP140 次/分BP、P測不到意識(shí)倦怠嗜睡淺昏迷深昏迷呼吸胸痛呼吸困難發(fā)紺無呼吸第十九頁，共七十一頁。創(chuàng)傷評分TS第二十頁，共七十一頁。 GCS評分睜眼：自主，呼喚，疼痛，無反應(yīng)語言：正常，不流利，詞，單音，無反應(yīng)運(yùn)動(dòng)：遵囑，痛定位，躲避疼痛，屈曲，過伸，無反應(yīng)總分15分，8分以下為重度腦外傷7分存活率為95%95%57分難

7、斷定第二十一頁，共七十一頁。有序的檢查忙而不亂，重點(diǎn)突出挽救生命與全面評估避免漏診，是對急診工作人員素質(zhì)的基本要求。有序的檢查時(shí)重要手段。工作習(xí)慣的養(yǎng)成，需要平時(shí)的培養(yǎng)。一種檢查的好方法。第二十二頁，共七十一頁。CRASH PIAN含義為C=cardiac心臟 R=respiration呼吸A=abdomen腹部 S=spine脊柱H=head 頭顱 P=pelvicI骨盆L=limb四肢 A=arteries動(dòng)脈N=nerves神經(jīng)第二十三頁，共七十一頁。創(chuàng)傷救治的管理1 有應(yīng)對成批傷員的意識(shí)2 創(chuàng)傷救治小組的成立3標(biāo)準(zhǔn)化得分診檢傷第二十四頁，共七十一頁。合理利用現(xiàn)代診斷技術(shù)技術(shù) 金指標(biāo)第二

8、十五頁，共七十一頁。創(chuàng)傷救治體系或系統(tǒng)1創(chuàng)傷救治系統(tǒng)是創(chuàng)傷急救發(fā)展的產(chǎn)物，只有有秩序的救治病人，才能產(chǎn)生最大的救治效果。2創(chuàng)傷救治系統(tǒng)：院前急救、院內(nèi)救治、交通通訊 院前急救包含現(xiàn)場急救和途中轉(zhuǎn)運(yùn)。3早期接受確定性救治的關(guān)鍵因素。4體系上： 院前急救+急診搶救+急診手術(shù)+SICU 第二十六頁，共七十一頁。對不同區(qū)傷病人進(jìn)行查體 建病歷或分區(qū)負(fù)責(zé)組長總結(jié)情況，向科主任 醫(yī)療值班等匯報(bào)指揮護(hù)理員將傷員 分送相應(yīng)的區(qū)域危重傷員立即送入搶救間黃區(qū)護(hù)士配合醫(yī)生進(jìn)行清創(chuàng)縫合 包扎、固定、止血和輸液等處置輕傷員留觀病房進(jìn)行治療觀察檢出重、危傷員查傷；輕、中、重掛傷號(hào)牌； 糾正分診錯(cuò)誤者 紅區(qū)：危、重度/急性

9、傷病 黃區(qū)：中等傷/或亞急病人 綠區(qū)：輕傷病 報(bào)告科主任、護(hù)士長 通報(bào)批量傷員信息通知協(xié)作組護(hù)士 （下夜班護(hù)士）參與救治報(bào)告醫(yī)務(wù)部等上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)通知在班護(hù)士按三個(gè)分區(qū)就位掛號(hào)護(hù)士履行如下職責(zé)檢傷護(hù)士完成第一次檢傷組長分類檢傷第一階段第二階段初次檢診傷員 各就各位后， 協(xié)作組人員到 位并按照規(guī)定 各自進(jìn)入紅區(qū) 救治小組，以 確保一名醫(yī)生 兩名護(hù)士搶救 一例危重傷員同時(shí)小組長根 據(jù)檢診護(hù)士報(bào) 告的情況對傷 員進(jìn)行第二次 檢診關(guān)注年齡偏大 有冠心病、 高血壓病史和 癥狀明顯加重 的傷員異常 情況及時(shí)報(bào)告 醫(yī)師第三階段手術(shù)、 住院者 由醫(yī)生 /護(hù)士/ 護(hù)理員 陪同疏 散病人主要針 對病人 的檢查 、化驗(yàn)

10、結(jié)果和 病歷資 料一起 隨病人 走交待病 人回家 休養(yǎng)第二十七頁，共七十一頁。創(chuàng)傷救治小組組長1名高年資醫(yī)師1名實(shí)習(xí)醫(yī)師2名護(hù)士2名第二十八頁，共七十一頁。創(chuàng)傷小組創(chuàng)傷小組的工作原則：1組長指揮原則；2確定搶救的各個(gè)階段，時(shí)間上量化急救操作步驟標(biāo)準(zhǔn)：呼吸管理、循環(huán)管理、系統(tǒng)檢查、穩(wěn)定生命體征、會(huì)診、特殊檢查等；3搶救的站位固定：患者頭部為醫(yī)師組長（指揮者）位：負(fù)責(zé)完成呼吸道的插管等管理，觀察和指揮全局。其它操作站位以“z”字形展開；同一時(shí)間進(jìn)行諸項(xiàng)處置操作；4合理排序和組合操作內(nèi)容；5回顧討論總結(jié)制度。第二十九頁，共七十一頁。不能忽略的基本技術(shù)生命支持的分級(jí)或分類創(chuàng)傷基本工作一、二、三個(gè)人技術(shù)

11、第三十頁，共七十一頁。生命支持的分級(jí)或分類初級(jí)生命支持高級(jí)生命支持確定性救命手術(shù)超級(jí)生命支持：Super-Advanced life support延續(xù)生命支持第三十一頁，共七十一頁。創(chuàng)傷急救的優(yōu)先原則及預(yù)案創(chuàng)傷的第一優(yōu)先原則 1檢查病人的皮膚顏色、胸部動(dòng)度、意識(shí)、四肢運(yùn)動(dòng)。2在雙側(cè)腋中線聽診確定呼吸音是否存在和呼吸音的性質(zhì)。3建立氣道給予適當(dāng)?shù)耐庵С帧?觸摸脈搏是慢、快、強(qiáng)、弱。5進(jìn)行心電監(jiān)測。6確定血壓。7建立靜脈通路進(jìn)行液體復(fù)蘇。8控制體表的出血。9只有在液體復(fù)蘇后才逐步放松病人使用的抗休克衣褲。10觀察病人是否的搖手指或肢趾的示意運(yùn)動(dòng)11如果病人不能遵囑運(yùn)動(dòng)，在按壓胸骨時(shí)看病人四肢有

12、何反映。12查瞳孔大小和反應(yīng)。13如果需要搬運(yùn)病人，用頸托固定頸部。14抽動(dòng)脈血?dú)狻?5盡快抽血標(biāo)本。16如果有呼吸或心血管問題，盡快拍攝胸片。第三十二頁，共七十一頁。第二優(yōu)先原則1盡快完成簡要的頭、頸、胸、腹、背、骨盆、四肢的檢查。2如果可能，詢問相關(guān)的創(chuàng)傷病史。3完成更完全的神經(jīng)系統(tǒng)檢查。4拍攝頸椎側(cè)位片。5如果有指征，拍攝胸和腰椎片。6開始對脊髓的針對性治療。7對嚴(yán)重腦外傷制定醫(yī)療計(jì)劃。8如果無脊柱損傷拍攝立位胸片。9拍攝骨盆平片。10下導(dǎo)尿管。11下胃管。12做診斷性腹腔穿刺灌洗，如果知當(dāng)可探查局部傷口或做腹部物診。13如果有指征插入動(dòng)脈導(dǎo)管。第三十三頁，共七十一頁。第三優(yōu)先1完成一次

13、系統(tǒng)全面的全身檢查，包括各個(gè)生理孔或開口。2在先前的診斷和評估基礎(chǔ)上考慮做進(jìn)一步的診斷。3在完成診斷和評估病情之后，完成急診手術(shù)或其它救命措施。4考慮適當(dāng)?shù)臍夤懿骞堋?在高危病人插入心導(dǎo)管進(jìn)行血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測。6了解中心體溫。7有指征，給予預(yù)防性抗生素。8肌注破傷風(fēng)抗毒素。9進(jìn)行適當(dāng)?shù)臅?huì)診。10對脫位和骨折進(jìn)行夾板固定。 第三十四頁，共七十一頁。創(chuàng)傷的個(gè)人技術(shù) 進(jìn)行檢查的順序?yàn)椋盒亍⒏?、脊柱、頭、骨盆、四肢、血管、神經(jīng)，其特點(diǎn)為及早除外最重的導(dǎo)致病人死亡的創(chuàng)傷。 創(chuàng)傷器官：頭頸部、胸部、腹部、骨盆、脊柱、大血管、四肢七個(gè)部位。每個(gè)部位均有可能導(dǎo)致病人死亡的創(chuàng)傷種類，便于從診治上的簡捷性和完整性

14、1五大急救技術(shù) 2呼吸和循環(huán)支持第三十五頁，共七十一頁。2、呼吸的階梯化管理無創(chuàng)傷階梯第一階梯徒手法 （1）復(fù)蘇體位 （2）開放氣道，保持呼吸道通暢第二階梯：氧療支持階梯 一、上呼吸道支持方法 （3）鼻塞、鼻導(dǎo)管吸氧 （4）面罩類給氧 二、下呼吸道支持方法 （5）氣管插管/氧療有創(chuàng)傷階梯第三階梯：創(chuàng)傷氣道階梯 （6）環(huán)甲膜/氣管穿刺 （7）氣管切開或氣管穿刺導(dǎo)入氣管套管術(shù)第四階梯：機(jī)械通氣階梯 （8）簡易呼吸器/簡易呼吸機(jī)類 （9）常規(guī)呼吸機(jī)類第三十六頁，共七十一頁。建立無創(chuàng)通暢的氣道第三十七頁，共七十一頁。 第三十八頁，共七十一頁。氣管穿刺環(huán)甲膜穿刺第三十九頁，共七十一頁。器 械氣管穿刺導(dǎo)入

15、氣管套管術(shù)第四十頁，共七十一頁。體 位第四十一頁，共七十一頁。切 口第四十二頁，共七十一頁。穿刺 導(dǎo)絲 擴(kuò)張第四十三頁，共七十一頁。擴(kuò) 張 鉗第四十四頁，共七十一頁。擴(kuò) 展第四十五頁，共七十一頁。導(dǎo)入氣管套管中國危重病急救醫(yī)學(xué)2002，14（3）：157159第四十六頁，共七十一頁。第四十七頁，共七十一頁。優(yōu) 點(diǎn)簡單，用時(shí)少； 310分鐘內(nèi)完成（1530分鐘才可完成）如果順利47分鐘單人完成：雙人更快出血少：一般只要12塊紗布粘血即可無副損傷發(fā)現(xiàn)：切口損傷?。河捎诓僮鞣秶?，對其它的組織涉及少，故損傷小切口愈合快：與常規(guī)氣管切開比，本方法的愈合時(shí)間短12天,疤痕小于常規(guī)氣管切開第四十八頁，共七

16、十一頁。缺 點(diǎn)甲狀腺的損傷：可能較常規(guī)切開方法要多，這點(diǎn)可降低穿刺點(diǎn)盡力避免，我們的病例中沒有發(fā)現(xiàn)與甲狀腺損傷有關(guān)的臨床表現(xiàn)最潛在的危險(xiǎn)：頸內(nèi)動(dòng)脈或靜脈畸形的病人，如該血管走行于氣管之前，有可能不及常規(guī)切開方法在直視下可以避開，這是該方法對于頸部燒傷疤痕定位困難：觸摸氣管的難度增大，給穿刺帶來困難第四十九頁，共七十一頁。循環(huán)支持和管理建立可靠的靜脈通路合理地進(jìn)行循環(huán)支持：血容量，血色素，糾正酸中毒，電介質(zhì)平衡，合理選擇監(jiān)測措施判斷手術(shù)指征做出果斷的決定確定性搶命手術(shù)第五十頁，共七十一頁。鎖骨下靜脈上入路、頸內(nèi)靜脈穿刺法第五十一頁，共七十一頁。中華內(nèi)科雜志1999，38（4）227三中點(diǎn)法-鎖骨

17、下靜脈下入路穿刺第五十二頁，共七十一頁。 動(dòng)脈攜氧量=心排量10 HbSaO2 1.34 =每搏量心率10 Hb SaO2 1.34每搏量:1前負(fù)荷2后負(fù)荷3心肌收縮力4解剖異常5血液流變學(xué)異常等心率:在一定范內(nèi)的取舍SaO2:1與氧分壓 1)氧濃度 2)肺的換氣功能有關(guān):肺水腫，感染，急性肺損傷，ARDS呼吸3)支持手段:呼吸機(jī)，呼吸模式，方法2血液酸鹼度等有關(guān)第五十三頁，共七十一頁。改良氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2氧提取率、氧利用率、氧利用分?jǐn)?shù)是同一個(gè)指標(biāo)，正常在0.220.32之間臨床的表現(xiàn)：氧利用率=(SaO2-SvO2)/SaO2 1.創(chuàng)傷性休克病人無超出0.40 2.

18、全麻大手術(shù)后早期，可高達(dá)0.600.75, 會(huì)在幾個(gè)小時(shí)內(nèi)下降至0.40以下 3.另一組急診心肺復(fù)蘇人死亡病人,其值為0.67 0.27（13例） 4.個(gè)案驗(yàn)證:我們提出的危險(xiǎn)限為0.40中華內(nèi)科雜志，1999，38（4）：231中國危重病急救醫(yī)學(xué)2000，12（11）：669671第五十四頁，共七十一頁。骨髓腔內(nèi)血管通路 1941年首先在美國應(yīng)用于臨床，年，美國心臟協(xié)會(huì)（）正式批準(zhǔn)將IO輸注技術(shù)列入急救復(fù)蘇程序當(dāng)中目前，IO技術(shù)已經(jīng)成為兒科生命支持、高級(jí)生命支持、歐洲復(fù)蘇委員會(huì)和進(jìn)行性創(chuàng)傷生命支持所接受的標(biāo)準(zhǔn)方案和指導(dǎo)原則。 第五十五頁，共七十一頁。骨髓腔內(nèi)血管通路指南指出：1 在急診過程中

19、，建立血管通路時(shí)，應(yīng)及早考慮使用骨髓腔內(nèi)血管通路。2 骨髓腔內(nèi)通路是安全有效的血管通路。3 與中心靜脈插管達(dá)到血藥濃度峰值的時(shí)間相同，而且并發(fā)癥少。4 成人心搏驟停時(shí)，首選骨髓腔內(nèi)血管通路。5 是搶救心臟驟停病人的標(biāo)準(zhǔn)方法。第五十六頁，共七十一頁。骨髓腔內(nèi)血管通路骨髓腔內(nèi)注射系統(tǒng)是將帶有針芯的穿刺針轉(zhuǎn)入長骨骨髓腔內(nèi)或者胸骨內(nèi)，將針芯取出，接上連通器，再接上輸液裝置。特點(diǎn)是：快速、安全、有效；有多個(gè)穿刺位點(diǎn)（脛骨、踝骨、肱骨和胸骨）；穿刺后固定平穩(wěn)、牢固；幾秒鐘藥物即可達(dá)到中心循環(huán)系統(tǒng) 第五十七頁，共七十一頁?？刂菩员Ｗo(hù)性技術(shù)設(shè)施技術(shù)病人情況等因素綜合決定采取什么措施？因地制宜，恰當(dāng)處理第五十八

20、頁，共七十一頁。創(chuàng)傷急救的時(shí)效性 時(shí)間就是生命 時(shí)間就是健康第五十九頁，共七十一頁。創(chuàng)傷死亡的時(shí)間分布 第六十頁，共七十一頁。平時(shí)創(chuàng)傷的死亡三個(gè)高峰 第一死亡高峰在1h內(nèi)，死亡的數(shù)量占創(chuàng)傷死亡的50%，死亡原因多為嚴(yán)重的顱腦損傷、高位脊髓損傷、心臟、主動(dòng)脈或其它大血管的破裂、呼吸道阻塞等。這類病人基本都死于現(xiàn)場，稱為現(xiàn)場死亡，只有極少數(shù)病人可能被救活，針對此階段的創(chuàng)傷研究是目前發(fā)達(dá)國家及軍事創(chuàng)傷醫(yī)學(xué)研究的重點(diǎn) 第六十一頁，共七十一頁。平時(shí)創(chuàng)傷的死亡三個(gè)高峰第二死亡高峰出現(xiàn)在傷后14h內(nèi)，稱為早期死亡，其死亡數(shù)占創(chuàng)傷死亡的30%，死亡原因多為腦、胸或腹內(nèi)血管或?qū)嵸|(zhì)性臟器破裂、嚴(yán)重多發(fā)傷、嚴(yán)重骨折

21、等引起的大量失血。這類病人是創(chuàng)傷救治的主要對象，也是急診工作者日常大量遇到的危重創(chuàng)傷病人。這個(gè)階段現(xiàn)場急救、途中轉(zhuǎn)運(yùn)、急診救治的效果可直接決定創(chuàng)傷病人的救治結(jié)果，目前臨床創(chuàng)傷復(fù)蘇主要集中在這個(gè)階段。 第六十二頁，共七十一頁。平時(shí)創(chuàng)傷的死亡三個(gè)高峰創(chuàng)傷后死亡的第三高峰在創(chuàng)傷后14周內(nèi)，占創(chuàng)傷死亡的20%，稱為后期死亡。其死亡原因多為嚴(yán)重感染、膿毒性休克和多器官功能不全綜合征及多器官功能衰竭，此為危重病研究的領(lǐng)域。第六十三頁，共七十一頁。急救的時(shí)效性急救的時(shí)效性：是指傷后的時(shí)間與救治效果之間的關(guān)系，即在救治時(shí)間窗內(nèi)通過相應(yīng)措施，達(dá)到單位時(shí)間內(nèi)的最佳救治效果。不同的時(shí)間段內(nèi)采用相關(guān)的急救措施得到不同的救治效果，而急救的時(shí)效性強(qiáng)調(diào)單位時(shí)間內(nèi)的最佳效果。 第六十四頁，共七十一頁。黃金1小時(shí)“黃金1小時(shí)”：指傷后開始至傷后1小時(shí)以內(nèi)的時(shí)間。它是以傷后在院前、院內(nèi)搶救的連續(xù)性為基礎(chǔ)，提高生存率的最佳時(shí)間窗。急救措施包括使用基本的急救五大技術(shù)、復(fù)蘇和確定性救命手術(shù)。它強(qiáng)調(diào)在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)達(dá)到最佳目標(biāo)2。第六十五頁，共七十一頁。黃金1小時(shí)中的白金10分鐘第六十