泄瀉臨床路徑實施方案

1、泄瀉（急性腸炎）中醫(yī)臨床路徑實施方案路徑說明：本部分路徑適用于西醫(yī)診斷為急性腸炎的門診患者。一、泄瀉（急性腸炎）中醫(yī)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)門診療程（一）適用對象中醫(yī)診斷：第一診斷為泄瀉（TCD編碼：BNP110）西醫(yī)診斷：第一診斷為急性腸炎（ICD編碼：K52.905）（二）診斷依據(jù)：1、疾病診斷中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：（1）起病急，瀉下急迫而量多。（2）大便次數(shù)增多，每日3次以上，便質(zhì)稀濾或呈水樣便，大便量增多。（3）常伴有腹痛、惡心、嘔吐。西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照1998年5月“全國腹瀉病防治學(xué)術(shù)研討會制定標(biāo)準(zhǔn)”進(jìn) 行診斷。（1）有暴飲暴食或吃不潔腐敗變質(zhì)食物史。（2）急性起病，大便次數(shù)每日3次以上；大便呈稀便或水

2、樣便，可伴有粘液或 混有血液，可伴惡心、嘔吐、食欲不振、發(fā)熱、腹痛及全身不適等。（3）病情嚴(yán)重者，因大量丟失水分可引起脫水、電解質(zhì)紊亂甚至休克。（4）體征不明顯，可有上腹及臍周壓痛，腸鳴音多亢進(jìn)。（5）實驗室檢查，大便常規(guī)鏡檢可有白細(xì)胞、紅細(xì)胞、膿細(xì)胞；糞便培養(yǎng)可呈 陽性。2、癥候診斷參照國家中醫(yī)重點專科泄瀉（急性腸炎）協(xié)作組制定的“泄瀉”中醫(yī)診斷方案、 中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南一中醫(yī)病癥部分泄瀉（急性腸炎）臨床常見癥候寒濕證：大便清稀，甚則如水樣，脹痛腸鳴；或伴有胃院疼痛，得暖則舒，嘔 吐 有酸水脫悶食少。苔白膩，脈濡緩。若兼外感風(fēng)寒，則惡寒發(fā)熱頭痛，肢體 酸痛。苔薄白，脈浮。濕熱證：腹痛，瀉

3、下急迫，或瀉而不爽，糞色黃褐，氣味臭穢，肛門灼熱；或伴 惡心嘔吐，曖氣泛酸，身熱口渴，小便短黃。苔黃膩，脈滑數(shù)或濡數(shù)。食滯證：瀉下稀便，臭如敗卵，伴有不消化食物，脫腹脹滿，腹痛腸鳴，瀉后痛 減，嘔吐多為酸腐食物，曖腐酸臭，不思飲食。苔垢膩，脈滑。急診科中醫(yī)臨床路徑3、中醫(yī)證候分級量化評分標(biāo)準(zhǔn)（1）評價標(biāo)準(zhǔn)參考中醫(yī)消化病診療指南（中國中醫(yī)藥出版社，2006年）的療效標(biāo)準(zhǔn)。觀察內(nèi)容包括大便次數(shù)、性狀、腹痛程度、發(fā)熱、口干、小便色量、惡心嘔 吐、腹部壓痛、腸鳴音等。所有癥狀都分為無、輕、中、重4級，屬主癥則分別 記0、2、4、6分,屬次癥則分別記0、1、2、3分。（2）評價方法采用臨床癥狀/體征評價

4、方法。分別于入徑第1天、第3天對主要癥狀、次 要癥狀、體征積分進(jìn)行評價。癥狀/體征分級標(biāo)準(zhǔn)：癥 狀無輕中重計分0分2分4分6分主要癥狀發(fā)熱無體溫小于 38C體溫 38. 0-39. 0C體溫39. 0惡寒無有，必須加 衣被有，加衣被有，寒戰(zhàn)嘔吐無每日少于3 次每日3-6次每日大于6次腸鳴無偶有腸鳴時有腸鳴腸鳴持續(xù)不止大便次 數(shù)無每日3-4次每日510每日10次以上大便性 狀成形大便?；?不能成形大便稀薄大便如水樣腹脹無偶有輕微 腹脹腹脹較重，但能忍受劇烈腹脹，難以忍受腹痛無輕微，隱 痛，偶發(fā)隱痛或脹痛，每日發(fā) 作數(shù)次劇痛或絞痛，反復(fù)發(fā)作計分0分1分2分3分次要癥狀和體征心煩無偶爾發(fā)生時有心煩心

5、煩不已，難以睡眠尿短赤無尿色黃尿黃伴灼熱感尿短赤，伴灼熱疼痛感口干無飲水量增 加飲水量增加1/2以上飲水量增加1倍以上周身酸 困無輕微身重 襦怠身重倦怠較重身重倦怠重腹部壓 痛無輕度壓痛， 患者稱有 痛中度壓痛，患者尚能 忍受，皺眉不適等重度壓痛，痛不可觸、 患者有抵觸動作腸鳴音4-5次6-8次9-10 次10次以上（三）治療方案的選擇：參照國家重點?？菩篂a（急性腸炎）協(xié)作組制定的“泄瀉（急性腸炎）中醫(yī)診斷方案”、中醫(yī)內(nèi)科常見病診療指南一一中醫(yī)病癥部分。診斷明確，第一診斷為泄瀉；患者適合并接受中醫(yī)治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)治療時間為W3天；（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn).第一診斷必須符合泄瀉（急性腸炎）的患者；.以

6、下情況不進(jìn)入本路徑：（1）入選前已接受治療且癥狀明顯緩解者；（2）痢疾、傷寒、霍亂以及其他法定傳染??；（3）嚴(yán)重免疫抑制，如惡性腫瘤、艾滋病患者等及需要長期使用大劑量激素或 免疫抑制劑等患者。（4）合并其他重要臟器或系統(tǒng)嚴(yán)重功能不全者：患有精神疾病不能配合治療者。 3.患者同時具有其他疾病，但在治療期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床 路徑流程實施時，可以進(jìn)入本路徑中醫(yī)證候侯學(xué)觀察。（六）中醫(yī)證候侯學(xué)觀察四診合參，收集該病種不同證候的主癥、次癥、舌、脈特點。注意證候的動態(tài)變 化。（七）門診檢查項目1、必需的檢查項目；血常規(guī)，糞便常規(guī)+潛血。2、可選擇的檢查項目：根據(jù)病情需要，可選擇病原學(xué)檢測

7、、電解質(zhì)、淀粉酶、 腎功能、腹平片、心電圖、腹部超聲等。（八）治療方法：1、辨證選擇口服中藥湯劑、中成藥：寒濕證：治則芳香化濕，解表散寒。推薦方藥董香正氣散加減。大腹皮、白芷、紫蘇、茯苓、法半夏、白術(shù)、陳皮、 厚樸、桔梗、蕾香、炙甘草、生姜、大棗等。中成藥蕾香正氣水等。濕熱證：治則清熱利濕。推薦方藥葛根黃苓黃連湯加減。葛根、黃連、黃苓、茯苓、綿茵陳、厚樸、銀 花、甘草等。中成藥葛根苓連片等。食滯癥：治則消食導(dǎo)滯。急診科中醫(yī)臨床路徑推薦方藥(1)保和丸加減(食積較重)：山楂、神曲、萊殖子、半夏、陳皮、 茯苓、連翹枳實、厚樸等。(2)枳實導(dǎo)滯丸加減(積滯加重)：大黃、枳實、 神曲、茯苓、黃苓、黃連

8、、白術(shù)、澤瀉等中成藥保和丸等。2、辨證選擇靜脈滴注中藥注射液。3、針灸療法：(1)體針：腹瀉：選取足三里、天樞、神闕、中院等穴位，可使用平補平瀉法。腹痛：選取足三里、中脫、天樞、三陰交、太沖等穴位，其中太沖用瀉法， 其余穴位用平補平瀉法。嘔吐：選取中脫、內(nèi)關(guān)、足三里等穴位，其中足三里用平補平瀉法，其余穴 位用瀉法。(2)灸法：寒濕證選中脫上脫溫中止嘔。4、其他療法：(1)中藥穴位貼敷：(a)寒濕證：蒼術(shù)、白術(shù)各20g,吳茱萸5g,赤石脂15g,石榴皮20g, 丁香5g, 肉桂5g。上藥曬干研細(xì)末過篩備用，取藥粉1g,用生姜汁調(diào)成糊狀，納臍中， 紗布固定，夜貼晨取，1次/d, 3d為1各療程。(

9、b)濕熱證：用黃連5g、苦參10g、茯苓15g。上三味藥粉碎為極細(xì)末，和勻 取1g用醋調(diào)成藥餅，貼敷在神闕穴上，紗布固定，每次貼敷約8小時，1次/d, 3天為1個療程。(2)刮痛療法:取位：患者采取仰臥位。操作步驟：術(shù)者在患者的下腔、石門、天樞、天突穴位上，將手指用清水濕 潤，五指彎曲，用食指與中指的第二指節(jié)對準(zhǔn)穴位，將皮膚挾起，然后松開。這 樣一起一落，反復(fù)進(jìn)行，每點挾撮6-8次，直至被挾處成為橄欖狀之紫紅色充血 斑為度。每日2次。5、內(nèi)科基礎(chǔ)治療:必要時可予對癥處理，劇烈吐瀉者注意維持水電解質(zhì)平衡。6、健康指導(dǎo)：(1)生活起居：生活規(guī)律，勞逸結(jié)合，適當(dāng)運動，保證睡眠。急性發(fā)作時應(yīng)臥 床休息

10、。避免腹部受涼，注意保暖，根據(jù)氣候變化及時增減衣服。加強(qiáng)護(hù)理，做 好病情觀察：注意觀察患者神志，生命體征，大便次數(shù)、色、質(zhì)、量的變化，及 時發(fā)現(xiàn)及處理并發(fā)癥，如脫水、酸中毒、休克及消化道出血等情況。(2)飲食調(diào)護(hù)a.疾病初期：在起病后8T2小時內(nèi)，患者可吃流質(zhì)食物，如大米粥、藕粉, 雞蛋面糊，細(xì)掛面，炒薄面片等。如腹瀉嚴(yán)重或出汗較多，還應(yīng)適當(dāng)給病人多喝 一些湯水，如米汁、菜湯、果汁、淡鹽開水等，以補充體內(nèi)水，維生素和電解質(zhì)。b.疾病好轉(zhuǎn)期：可給患者吃些容易消化及營養(yǎng)豐富的流質(zhì)食物，如大米粥， 細(xì)面條，蒸蛋羹，咸餅干等。宜采用少食多餐的方法，每日進(jìn)食4-5次。需要注 意的是，此時不宜喝牛奶和吃大

11、量的糖，因這些食物進(jìn)入腸道后容易發(fā)酵產(chǎn)生大 量氣體，引起腹痛腹脹，增加患者痛苦。另外，牛奶中含有較多地脂肪，脂肪有 潤滑腸道、增強(qiáng)腸蠕動的作用，可加重腸道負(fù)擔(dān)，對病情不利。C.暴食。C.暴食。（3）情志調(diào)攝：保持心情愉悅，避免不良情緒刺激。鼓勵家屬多陪伴患者，給 予患者心理支持。指導(dǎo)患者和家屬了解本病的性質(zhì)，減輕身體痛苦和精神壓力。（九）完成路徑的標(biāo)準(zhǔn)：1、腹痛、腹瀉、嘔吐等癥狀消失或基本消失。2、腹部無壓痛，腸鳴音正常。3、血常規(guī)、大便常規(guī)正常。（十）變異及原因分析1、治療過程中病情發(fā)生變化，需進(jìn)一步明確診斷，導(dǎo)致觀察時間延長，費用增 加。2、合并急性消化道出血、急性胃腸穿孔、中毒性休克等疾

12、病，需要特殊處理， 退出本路徑。3、患者及其家屬意愿而影響本路徑執(zhí)行時，退出本路徑。急診科中醫(yī)臨床路徑二、泄瀉（急性腸炎）中醫(yī)臨床路徑門診表單適用對象：第一診斷：泄瀉（急性腸炎）（TCD編碼：BNP110、ICD編碼：K52. 905）患者姓名：性別：年齡: 門診號：發(fā)病時間:年_月_日 開始時間:一年月一日 結(jié)束時間:一年一月日標(biāo)準(zhǔn)治療時間W3天實際治療時間：天。日期觀察第1天觀察第2-3天（第天）要療作 主診工完成病史采集與體格檢查中醫(yī)四診信息采集確定中醫(yī)辨證開出輔助檢查初步診斷和病情判斷中醫(yī)綜合治療完成門診病歷書寫密切觀察、防治并發(fā)癥，必要時留 觀監(jiān)護(hù)與家屬溝通，交代病情及注意事項門診醫(yī)師隨訪必要時選擇相關(guān)檢查記錄癥狀、依從性情況口轉(zhuǎn)歸若好轉(zhuǎn)或未愈，根據(jù)病情，必要時復(fù) 診調(diào)整診療方案若痊愈，結(jié)束訪視及門診治療若出現(xiàn)并發(fā)癥或原基礎(chǔ)疾病加重，結(jié) 束訪視健康宣教重點醫(yī)囑口服中藥湯劑口服中成藥針灸治療其他外治法內(nèi)科基礎(chǔ)治療 必查項目：血常規(guī)糞便常規(guī)+潛血 選開