中國膿毒癥及膿毒性休克急診治療指南

1、中國膿毒癥及膿毒性休克急診治療指南匯報(bào)人：Your NameGuidelines for emergency treatment of sepsis and septic shock in China背景及定義診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷治療背景及定義01背景 膿毒癥和膿毒性休克是急危重癥醫(yī)學(xué)面臨的重要臨床問題，全球每年膿毒癥患病人數(shù) 超 過1900萬，其中有600萬患者死亡，病死率超過1/4，存活的患者中約有300萬人存在認(rèn)知功能障礙。 中國醫(yī)師協(xié)會(huì)急診醫(yī)師分會(huì)和中國研究型醫(yī)院學(xué)會(huì)休克與膿毒癥專業(yè)委員會(huì)組織專家制定了中國膿毒癥膿毒性休克急診治療指南（2018）定義指因感染引起的宿主反應(yīng)失調(diào)導(dǎo)致的危及生命的器

2、官功能障礙。（感染+器官功能障礙）膿毒癥01 膿毒性休克02膿毒癥合并嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞和代謝紊亂，其死亡風(fēng)險(xiǎn)較單純膿毒癥更高。（感染+器官功能障礙+嚴(yán)重的循環(huán)、細(xì)胞、代謝紊亂）診斷標(biāo)準(zhǔn)02膿毒癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在感染或疑似感染。2.膿毒癥相關(guān)序貫器官衰竭評(píng)分(SOFA)較基線上升2分。膿毒癥休克的診斷標(biāo)準(zhǔn)1.存在膿毒癥。2.膿毒癥相關(guān)的持續(xù)性低血壓,在充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動(dòng)脈壓(MAP)65mmHg以及血乳酸(Lac)2mmol/L。SOFA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)qSOFA標(biāo)準(zhǔn)膿毒癥和膿毒性休克的臨床診斷流程診斷03取培養(yǎng)標(biāo)本1.應(yīng)該常規(guī)微生物培養(yǎng)(至少包含兩組血培養(yǎng))。2.最好先培養(yǎng),再

3、用抗生素。3.如果不能很快獲得標(biāo)本,也應(yīng)盡快啟動(dòng)抗菌藥物治療。4.感染部位明確者, 一般不對(duì)其他部位采樣(除血樣外)。5.留置靜脈導(dǎo)管超過48h ,懷疑身體存在感染,但部位不明者,應(yīng)做需氧+厭氧血培養(yǎng)。6.懷疑導(dǎo)管感染,血培養(yǎng)時(shí)建議取皮膚抽血和導(dǎo)管兩份血樣。治療04膿毒癥/膿毒癥休克治療一、液體復(fù)蘇二、抗感染三、血管活性藥四、糖皮質(zhì)激素五、抗凝六、腎臟替代治療七、機(jī)械通氣八、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛九、血糖管理十、應(yīng)激性潰瘍預(yù)防一、液體復(fù)蘇治療1.確診休克后,應(yīng)盡早液體復(fù)蘇(最強(qiáng)推薦)。2.初始復(fù)蘇：應(yīng)3h內(nèi)入30ml/ kg晶體液(強(qiáng)推薦)。同時(shí)可加用白蛋白。不推薦膠體液(不增加獲益,且導(dǎo)致腎損傷、凝血異常

4、、過敏)。3.初始復(fù)蘇后,應(yīng)根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)動(dòng)態(tài)評(píng)估補(bǔ)液需求。4.評(píng)估液體反應(yīng)的方法：被動(dòng)抬腿試驗(yàn)、容量負(fù)荷試驗(yàn)、補(bǔ)液后每搏輸出量的變化、收縮壓變化、脈壓變化及機(jī)械通氣后胸內(nèi)壓變化等動(dòng)態(tài)檢測(cè)指標(biāo)。一、液體復(fù)蘇治療5.需使用血管活性藥者,推薦MAP65mmHg為初始復(fù)蘇目標(biāo)。不盲目追求過高的MAP。因?yàn)閷?duì)病死率、 尿量、腎功能、動(dòng)脈乳酸水平等均無更優(yōu)秀的改善,且可能增加心律失常等風(fēng)險(xiǎn)。除非有高血壓者, MAP目標(biāo)可個(gè)體考量,適當(dāng)升高。6.應(yīng)將乳酸恢復(fù)至正常水平( 1.4以下)。綜合評(píng)估液體復(fù)蘇的終點(diǎn)1.沒有任何一個(gè)指標(biāo)是絕對(duì)理想。2.組織灌注指標(biāo)：只提示全身組織氧利用情況，不能說明血容量夠不夠,因

5、為假設(shè)線粒體功能已經(jīng)障礙，即使補(bǔ)液血壓升高了，組織氧利用障礙仍存在。3.血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：提示機(jī)體的容量反應(yīng)性，不代表組織灌注一定是正常。如果灌注良好，即使容量反應(yīng)(+)也可以不補(bǔ)液;容量反應(yīng)陰性也可能需要補(bǔ)液，因?yàn)橛锌赡苄枰纳菩墓δ芎笤傺a(bǔ)液。結(jié)合臨床，綜合判斷。輸血1.只有Hb 70g / L且排除心肌缺血、嚴(yán)重低氧血癥或急性出血等情況時(shí)才可輸注紅細(xì)胞。2.無凝血因子缺乏、無出血、不進(jìn)行有創(chuàng)操作,則不輸血漿。3.當(dāng)PLT 10 x109 / L時(shí),必須輸血小板。PLT 20 x109 / L ,應(yīng)預(yù)防輸血小板。已存在出血或需有創(chuàng)操作,要求PLT50 x109 / L。二、抗感染治療1.確診后

6、,抗生素應(yīng)該1h內(nèi)使用,延遲不超過3h。2.早期經(jīng)驗(yàn)用藥。盡可能覆蓋所有病原體,單用或聯(lián)合。如果僅膿毒癥沒有休克,或者膿毒癥合并粒細(xì)胞減少( N2. 0 x109/ L) ,則不推薦常規(guī)聯(lián)合抗生素。(無休克、不聯(lián)合)。血必凈也可以輔助使用。3.降階梯?持續(xù)廣譜?在病死率改善方面研究結(jié)論不一,但考慮到持續(xù)廣譜帶來的社會(huì)和個(gè)人不良影響,還是推薦：病原學(xué)及藥敏結(jié)果明確后,或臨床癥狀充分改善后,降階梯。二、抗感染治療4.抗生素劑量優(yōu)化。要考慮肝腎功能、免疫障礙、耐藥體質(zhì),血容量變化。5.抗生素療程為7 10d ,一般足夠的。若臨床改善緩慢、感染源難以控制、MRSA、某些真菌、病毒感染、免疫缺陷,可個(gè)體

7、化延長療程。應(yīng)每天評(píng)估降階梯的可能性。6.PCT可輔助指導(dǎo)抗生素的療程。但需結(jié)合臨床。7.有特定感染源者,應(yīng)在盡快清除。如手術(shù)切除、介入引流沖洗等。三、血管活性藥治療1.首選去甲腎上腺素(通過收縮血管升壓,對(duì)心率和SV影響較小)。比多巴胺更能降低病死率。2.多巴胺替代(通過增加心率和SV升壓,對(duì)有心衰者療效更好,但可能引起心動(dòng)過速。如果患者心動(dòng)過緩或者發(fā)生快速心律的風(fēng)險(xiǎn)較低,也可使用)。3.血管加壓素不單獨(dú)作為一線升血壓藥,可與去甲聯(lián)合降低去甲腎的用量(弱推薦)。對(duì)于合并急性腎衰竭者，可能獲益。三、血管活性藥治療4.可輔助應(yīng)用參附注射液。5.不推薦使用低劑量多巴胺用于腎臟保護(hù)(強(qiáng)推薦)6.多巴

8、酚丁胺:正性肌力藥,主要提高SV ,改善器官灌注。經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇以及血管活性藥物后,仍持續(xù)低灌注,建議去甲腎+多巴酚丁胺(弱推薦)。7.建議所有需要血管活性藥物的患者置入動(dòng)脈導(dǎo)管進(jìn)行連續(xù)血壓測(cè)定(弱推薦)。四、糖皮質(zhì)激素治療時(shí)機(jī)：經(jīng)過充分的液體復(fù)蘇及血管活性藥物治療后(1h),血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定(收縮壓90)。方法：建議靜脈氫化可的松, 200mg/d (弱推薦)。其他理由：膿毒癥休克多存在相對(duì)腎上腺功能不全(定義為最大皮質(zhì)醇增加9g /dI)，使用小劑量激素可以起到抗炎、抗休克作用。多數(shù)研究認(rèn)為對(duì)病死率無明顯改善。五、抗凝治療1.不推薦使用抗凝血酶。2.無重大出血風(fēng)險(xiǎn)時(shí),早期可用肝素,能

9、減少血小板下降,降低出血風(fēng)險(xiǎn)。3.血必凈可改善凝血指標(biāo)。六、腎臟替代治療1.對(duì)于膿毒癥合并AKI的患者,如果僅有肌酐升高或少尿而無其他透析指征時(shí),不建議啟動(dòng)透析方案。此處不推薦早期透析。2.如需行透析, CRRT和間歇性RRT均可,對(duì)病死率無差異。血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者,建議CRRT.七、機(jī)械通氣治療急性呼吸窘迫綜合征( ARDS ) :1.危及生命的急性呼吸衰竭, 1周內(nèi)新發(fā)。不能用心衰(超聲、BNP)、液體負(fù)荷過載(CVP)解釋。2.肺部炎癥水腫導(dǎo)致的嚴(yán)重低氧血癥。雙側(cè)浸潤影不能用積液、肺不張或結(jié)節(jié)來完全解釋。3.根2012年柏林定義,基于氧合指數(shù)(OI) ,分為: 輕度(OI：300-201

10、 ) 中度(OI ：200-101 ) 重度(OI 100 )七、機(jī)械通氣治療1.適應(yīng)證：膿毒癥誘發(fā)ARDS。2.推薦參數(shù)：潮氣量：6mI/ kg ,結(jié)合肺順應(yīng)性、體型適當(dāng)調(diào)整。平臺(tái)壓：上限30cmH2O. PEEP ：氧合指數(shù)200者,建議使用較高PEEP。俯臥位通氣：可改善通氣、增加引流。氧合指數(shù) 10mmol/ L時(shí),啟用胰島素治療3.目標(biāo)血糖為10mmol/L (強(qiáng)推薦)。7.8-10之 間與6.1-7.8之間,獲益無差別。4.血糖水平及胰島素用量穩(wěn)定后,每4h測(cè)一次。5.避免持續(xù)高血糖、低血糖、以及血糖波動(dòng)較大。6.如有條件,盡可能測(cè)動(dòng)脈血糖取代末梢血糖。十、預(yù)防應(yīng)激性潰瘍有消化道出血風(fēng)險(xiǎn)者,如凝血障礙、機(jī)械通氣,推薦預(yù)防應(yīng)激性潰瘍出血措施。被動(dòng)抬腿試驗(yàn)1.初始體位:靜息狀態(tài)下,上身45度半坐位，下肢水平(至少2分鐘)。記錄需要的參數(shù)。2.平臥,將患者雙下肢抬高45度,維持2min ,相當(dāng)于短時(shí)間增加300-450ml回心血量。3.抬腿過程中,觀察患者的血流動(dòng)力學(xué)的變化,以評(píng)價(jià)患者的容量反應(yīng)性;4.重復(fù)3次。平均值。判斷陽性:操作前后對(duì)比。 SV增加9%以上 脈壓增加10%以上 MAP增加10%以上 ETCO2增加5%以上 心率下降10%以上中心靜脈壓(CVP) :正常為5 12cm H2O。1.CVP和BP同時(shí)降低:表示血容量不足,應(yīng)