護理診斷護理實施措施

1、護理診斷及護理推行措施護理診斷及護理推行措施3/3護理診斷及護理推行措施護理診斷及護理措施一、體溫過高護理措施：1、依照詳盡情況選擇合適的降溫方法。2、臥床休息限制活動量。3、每4小時測量體溫、脈搏和呼吸，體溫突然高升或驟降時要隨時測量或記錄。4、保持室內(nèi)空氣新鮮，每日通風(fēng)兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。5、激勵病人多飲水，恩賜平庸易消化的高熱量、高蛋白流食或半流食。6、出汗后及時注意治療或保暖。7、體溫高出38.5時給與物理降溫，物理降溫后半小時測量體溫并記錄到體溫單上。8、遵醫(yī)囑給與抗生素、退熱劑，并觀察記錄降溫收效。9、遵醫(yī)囑靜脈補液。10、指導(dǎo)病人及家屬鑒別并及時報告體溫異常的早

2、期表現(xiàn)和體征。二、氣體交換受損護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，準(zhǔn)時通風(fēng)，每日兩次，每次15-30分鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度20-22攝氏度。濕度50%-70%。3、恩賜酣暢的體位，如：抬高床頭、半坐位。4、改變病人體位，q2h，有利于痰液的搬動和除掉。5、遵醫(yī)囑吸氧。6、隨時觀察鼻導(dǎo)管可否暢達。7、如病情贊同激勵病人下床活動以增加肺活量。8、活動要次序漸進防范過分勞累。9、必要時吸痰。10、若是病人不能夠保持合適的氣體交換，展望可否需要氣管插管或使用呼吸機。11、激勵病人積極排痰，保持呼吸道暢達。三、清理呼吸道無效護理措施：1、保持病房內(nèi)空氣新鮮，準(zhǔn)時通風(fēng)，每日兩次，每次15-30分

3、鐘，并注意保暖。2、保持室內(nèi)溫度18-22攝氏度。濕度50%-70%。3、經(jīng)常檢查并協(xié)助病人擺好酣暢體位，如半臥位，應(yīng)注意防范身體滑向床尾。4、若是有痰鳴音，幫助病人咳嗽。（1）指導(dǎo)病人有效咳嗽。（2）利用合適的咳嗽技巧，如拍背、有效的咳嗽。（3）在病人咳嗽全程中進行指導(dǎo)。5、排痰前可協(xié)助病人翻身拍背，拍背時要由下向上、由外向內(nèi)。6、若是咳嗽無效，必要時吸痰。7、遵醫(yī)囑恩賜床旁霧化吸入和濕化吸氧，預(yù)防痰液干燥。8、遵醫(yī)囑給藥，注意觀察藥物療效和藥物副作用。9、指導(dǎo)病人經(jīng)常變換體位，如：下床活動，最少2h翻身一次。10、保持呼吸道暢達。若是分泌物不能夠被除掉，展望病人可否需要氣管插管。11、若是

4、病情贊同，必要時進行體位引流，注意體位引流的時間應(yīng)在吃東西后最少間隔1h，以預(yù)防誤吸。四、低效性呼吸型態(tài)護理措施：1、擺好病人體位有利于呼吸。2、保持供氧暢達。3、激勵深呼吸。4、激勵病人有效的咳嗽，除掉痰液，以保持呼吸道暢達。5、必要時吸痰。6、操作前向病人講解，減少病人憂愁。7、在病人呼吸困難的急性發(fā)生期陪伴病人，使其獲取安全感，以減少憂愁。8、指導(dǎo)病人放松技術(shù)，如緩慢的深呼吸，肌肉逐漸放松。9、激勵患有慢性肺部疾病的病人采用橫膈式呼吸。10、展望病人可否需要氣管插管和使用呼吸機。五、有受傷的危險護理措施：1、有頭暈或眩暈癥狀發(fā)生時，囑病人臥床休息。2、保持病室沉寂，防范大聲喧華，操作輕柔

5、，盡量減少不良刺激。3、病人上洗手間或出門時有人陪伴。4、對意識阻擋的病人（1）絕對臥床休息，側(cè)臥位，稍微抬高床頭2）保持沉寂（3）加床擋防范病人墜床，躁動病人進行保護性拘束，必要時給沉著劑。5、對視力減退的病人加強防范措施，如活動或出門時有人陪伴，室內(nèi)光輝充分。6、對低血壓/頭暈/眩暈的病人：（1）病人下床活動時有人攙扶（2）囑病人防范突然改變體位（3）將病人經(jīng)常使用的物品放在簡單拿取的地方（4）保持周圍環(huán)境沒有阻擋物，注意地面防滑。7、把病人安排在離護士站近的房間里，便于巡視病人。六、有誤吸的危險護理措施：1、準(zhǔn)備好吸引器以備隨時使用，保證病人呼吸道暢達。2、咳嗽或嘔吐反射降低，也許吞咽困

6、難時馬上通知醫(yī)生。3、若是病人意識阻擋，讓其側(cè)臥位保持氣道暢達。4、昏迷病人頭偏向一側(cè)省得誤吸。5、在病人進食時期，包括病人家屬應(yīng)該：（1）觀察誤吸的癥狀和體征，采用預(yù)防措施（2）指導(dǎo)家屬喂飯時保持病人體位酣暢。(3)指導(dǎo)家屬喂飯技巧。喂飯動作輕柔，每勺喂飯量不要太多，要給病人充分的時間進行咀嚼和吞咽，不要催病人。6、給病人供應(yīng)簡單吞咽的食品。7、激勵病人進食時細嚼慢咽，告訴病人吃飯時不要說話。8、病人進食時盡量讓其取坐位或半臥位，并保持這種姿勢30-45鐘。9、若是病情不一樣意抬高床頭，進食后采用右側(cè)臥位。10、對鼻飼的病分人：（1）進食前檢查鼻飼管的地址可否正確（2）進食前檢查胃內(nèi)節(jié)余物，

7、節(jié)余物多時，暫停進食，并通知醫(yī)生。11、呼吸道分泌物的顏色與所進食或鼻飼的食品顏色近似時，提示可能有誤吸，應(yīng)及時報告醫(yī)生。12、協(xié)助病人排痰，保持呼吸道暢達，預(yù)防誤吸。七、口腔黏膜改變護理措施：1、飯后進行老例口腔護理每日最少兩次。2、對嚴重口腔感染的病人：（1）遵醫(yī)囑使用局部抗生素和/或抗真菌藥（2）停止使用牙刷省得進一步傷害口腔黏膜。能夠使用消毒棉球和漱口液（3）連續(xù)使用口唇潤滑劑。3、對進食問題：（1）激勵高蛋白和高維生素飲食，促進組織愈合（2）進食微溫或涼的食品和飲料（3）少很多餐（4）激勵病人吃軟飯，防范黏膜傷害和難過5）激勵使用吸管，有利于吞咽。4、讓病人在營養(yǎng)師指導(dǎo)下保持優(yōu)異飲食

8、平衡。八、有皮膚完滿性受損的危險護理措施：1、給臥床病人擬定翻身時間表，一種姿勢不能夠高出兩小時。2、若是受壓發(fā)紅的部位在翻身后1h仍未消失時，必定增加翻身次數(shù)。3、若是病情贊同，激勵下床活動。4、擬定預(yù)防皮膚受損的老例措施包括：（1）經(jīng)常更換臥位以防范局部長遠受壓（2）翻身時防范拖、拉、拽等動作，防范皮膚擦傷3）骨隆突部位可墊氣圈或海綿墊（4）防范局部刺激保持床鋪平展、干凈、干燥，無皺褶無渣屑。5、每次更換體位時都應(yīng)注意觀察并按摩簡單發(fā)生褥瘡的部位。6、發(fā)生褥瘡后積極采用措施，預(yù)防潰瘍面積再擴大并促進愈合。7、依照皮膚受損的危險程度，有條件時可使用壓力緩解工具，如氣墊床。8、保持功能體位。9

9、、激勵攝入充分的營養(yǎng)物質(zhì)和水分。九、睡眠型態(tài)凌亂護理措施：1、安排有助于睡眠/休息的環(huán)境，如：（1）保持周圍環(huán)境沉寂，防范大聲喧華（2）關(guān)閉門窗，拉上窗簾（3）病室內(nèi)溫度酣暢，被子厚度合適4）關(guān)上燈，盡量不開床頭燈，能夠使用壁燈。2、幫助病人遵守以前的入睡習(xí)慣和方式。3、建立與以前鄰近似的比較規(guī)律的活動和作息時間表。（1）病情贊同的情況下合適增加白天的身體活動量（2）盡量減少白天的睡眠次數(shù)和時間。4、有計劃的安排護理活動，盡量減少對病人睡眠的攪亂。5、盡量安排能共處的病友同事。6、供應(yīng)促進睡眠的措施，如（1）減少睡前活動量（2）睡前喝一杯熱牛奶，防范飲咖啡或濃茶（3）熱水泡腳，洗熱水澡，背部按

10、摩4）聽輕音樂，指導(dǎo)病人使用放松技術(shù)，如緩慢深呼吸，全身肌肉放松等。7、考慮病人晚間的必要活動，如：把便器放在床旁。8、限制晚間飲水量。9、遵醫(yī)囑給平定并議論收效。10、對憂愁的病人：（1）增加病人與工作人員的相互相信（2）陪伴病人向其講解病情、治療、檢查方面的情況，使其放心（3）防范與也處于憂愁狀態(tài)的病人相處（4）確定病人可否需要沉著催眠藥。11、對于尿頻/尿失禁的病人：（1）限制病人夜間的飲水量，睡前排尿（2）尿失禁病人留置導(dǎo)尿（3）便器放在床旁病人能拿到的地方。十、憂愁護理措施：1、認識到病人的憂愁，認同病人的感覺，對病人表示理解。2、主動向病人介紹環(huán)境，除掉病人的陌生和緊張感。3、耐心向病人講解病情，消除心理緊張和忌憚，能使積極配合治療和充分休息。4、使病人感覺安全，從而能夠放心，必要時陪伴病人。5、經(jīng)常巡視病房，認識病人需要，幫助病人解決問題，激勵病人當(dāng)產(chǎn)生憂愁時告訴工作人員。6、經(jīng)過連續(xù)性護理與病人建立優(yōu)異的護患關(guān)系。7、當(dāng)護理病人時保持沉穩(wěn)和耐心。8、當(dāng)對病人進行診斷和手術(shù)檢查時用平時的語言簡短簡要的進行講解。9、說話速度要慢，語調(diào)要寧靜，盡量解答病