護(hù)理查房-胰十二指腸切除術(shù)

1、護(hù)理查房概述2341病情介紹護(hù)理問題病史匯報(bào)相關(guān)知識(shí)病史匯報(bào) 體格檢查 基本資料現(xiàn)病史既往史43床 鄭賢華 女 66歲 務(wù)農(nóng)診斷 患者兩個(gè)月前無明顯誘因下解黑色大便，無惡心、嘔吐，無眼黃尿黃無發(fā)熱，無腹痛，于2月13日來我院行胃鏡檢查，胃鏡提示：十二指腸降部占位并收住我科十年前曾在安徽中醫(yī)學(xué)院行“腰椎間盤手術(shù)”頸椎病6年過敏史：青霉素及鏈霉素T:36.5 P:20次/分 R：20次/分 BP：125/75mmHg神清，精神可。皮膚鞏膜無黃染。腹飽滿，觸之軟，肝脾肋下未及全腹無壓痛及肌緊張十二指腸降部占位2.13 患者我院胃鏡提示十二指腸降部占位，入院后二級(jí)護(hù)理、低脂飲食并完善相關(guān)檢查。血常規(guī)結(jié)

2、果示：紅細(xì)胞：2.75*1012血紅蛋白：73g/l明顯貧血，于2.15、2.16、2.17日分別予同型紅細(xì)胞2u輸注，以充分術(shù)前準(zhǔn)備2.16 肺功能示輕度混合型通氣功能障礙2.18 血常規(guī)紅細(xì)胞4.05*1012血紅蛋白：115g/l貧血基本糾正2.21 在氣管內(nèi)麻醉下行“胰十二指腸切除術(shù)”術(shù)后血壓較高達(dá)180/100mmHg 術(shù)后給予一級(jí)護(hù)理，禁食水，心電監(jiān)護(hù)，吸氧，胃腸減壓、鼻膽管、保留導(dǎo)尿、記24小時(shí)尿量，右上腹雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓沖洗、管道評(píng)分：12分，術(shù)后治療上給予止血、抗炎、抑酶制酸、止痛、保肝、化痰、營養(yǎng)補(bǔ)液、降壓等對(duì)癥治療。 病情介紹病情介紹 2.26拔除尿管，小便自解 2.

3、27雙套管接墻壁負(fù)壓吸引出淡血性液體逐日減少醫(yī)囑予停雙套管接墻壁持續(xù)吸引并停記24小時(shí)尿量 2.27-3.8日患者間斷體溫達(dá)38-39，考慮切口感染，醫(yī)囑予加強(qiáng)換藥、抗炎及降溫對(duì)癥處理 3.1停胃腸減壓，20:20主訴胸悶、氣喘，給予吸氧并且應(yīng)用喘定后得到緩解 3.3生命體征平穩(wěn)，停心電監(jiān)測(cè) 3.6改一護(hù)禁食水為二護(hù)低脂飲食，右上腹雙套管引流出淡血性液體1ml,予拔除右上腹雙套管 3.10患者一般情況良好，體溫正常，血壓正常，切口愈合良好，醫(yī)囑予出院白細(xì)胞紅細(xì)胞血紅蛋白血小板2.134.082.75732062.177.174.05115215 2.2310.543.63100 147 2.2

4、5 8.483.791031742.288.913.861062273.114.284.241162463.69.364.02109326實(shí)驗(yàn)室檢查 項(xiàng)目日期 鉀（3.55.5） 鈉（134145） 氯（96108） 白蛋白2.234.3814010435.32.254.0213610137.33.13.7114710336.13.63.5813810036.6護(hù)理診斷術(shù)前護(hù)理診斷術(shù)后護(hù)理診斷 術(shù)前護(hù)理診斷營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與疾病消耗有關(guān)焦慮與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)知識(shí)缺乏缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識(shí)與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷5、有體液不足的危險(xiǎn)與術(shù)后禁食水、胃腸

5、減壓、引流管引流有關(guān)與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)3、排尿形態(tài)改變與留置導(dǎo)尿有關(guān)4、活動(dòng)無耐力與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有關(guān)2、體溫過高 與切口感染有關(guān)6、有意外脫管的危險(xiǎn)1、低效性呼吸型態(tài)與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)術(shù)后護(hù)理診斷8、舒適的改變9、潛在并發(fā)癥術(shù)后出血、胰漏、膽漏7、營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)與手術(shù)后傷口疼痛及各引流管刺激有關(guān)營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求 護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重及各項(xiàng)生化指標(biāo) 2、指導(dǎo)病人低脂、高熱量、高蛋白、高維 生素的易消化飲食，少食多餐。 3、遵醫(yī)囑進(jìn)行營養(yǎng)性治療，如輸血護(hù)理評(píng)價(jià)：2.18病人

6、的營養(yǎng)狀況得以改善，達(dá)到手術(shù)要求相關(guān)因素：與疾病消耗有關(guān)制定時(shí)間：2013 .2.13焦慮護(hù)理目標(biāo):患者住院期間情緒穩(wěn)定，夜間安靜入睡，能積極配合治療護(hù)理措施：1、熱情接待患者，介紹主治醫(yī)生及責(zé)任護(hù)士 ，病房 環(huán)境及規(guī)章制度，指導(dǎo)檢查相關(guān)注意事項(xiàng)。 2、按時(shí)巡視病房，關(guān)心安慰病人，及時(shí)解答患者的疑惑。 3、提供良好的休息環(huán)境，減少不良刺激，保證患者休息4、做好術(shù)前宣教，減輕其焦慮心情護(hù)理評(píng)價(jià)： 2.20患者焦慮情緒有所緩解，夜間安靜入 睡，能積極配合各項(xiàng)治療及護(hù)理。相關(guān)因素：與環(huán)境陌生，擔(dān)心疾病、手術(shù)有關(guān)制定時(shí)間：2013 .2.13知識(shí)缺乏護(hù)理目標(biāo):患者及家屬對(duì)疾病用藥及其手術(shù)有所了解，并能

7、配合手術(shù)護(hù)理措施： 1、根據(jù)患者的病情及理解能力向患者及家屬 簡(jiǎn) 明的解釋病因、手術(shù)方式，治療的目的、意義及其重要性。 2、向患者及家屬講解術(shù)前、術(shù)后相關(guān)注意事項(xiàng)。 3、向患者及家屬講解所用藥物的作用及相關(guān)知識(shí)。護(hù)理評(píng)價(jià)：2.20患者及家屬能說出疾病用藥及其手術(shù) 相關(guān)知識(shí)，并能配合手術(shù)相關(guān)因素：缺乏疾病、用藥、手術(shù)的相關(guān)知識(shí)制定時(shí)間：2013 .2.13低效性呼吸型態(tài)相關(guān)因素：與手術(shù)麻醉及痰液粘稠有關(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者呼吸平穩(wěn)，能自行咳出痰液護(hù)理措施： 1.術(shù)后平臥6小時(shí)，頭偏一側(cè) 2.鼻導(dǎo)管吸氧，2-3L/min吸入，及時(shí)予濕化 瓶?jī)?nèi)加水，避免呼吸道粘膜干燥 3.遵醫(yī)

8、囑給予止咳化痰藥物，予用藥指導(dǎo) 4.病情穩(wěn)定給予半臥位，協(xié)助翻身，拍背， 鼓勵(lì)深呼吸，有效咳嗽，利于肺擴(kuò)張。護(hù)理評(píng)價(jià)： 3.3患者呼吸平穩(wěn)能自行咳出痰液體溫過高相關(guān)因素：與切口感染有關(guān)制定時(shí)間：2013.2.27護(hù)理目標(biāo):患者體溫恢復(fù)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者體溫變化 2、指導(dǎo)患者溫水擦浴，更換汗?jié)褚挛?3、協(xié)助醫(yī)生加強(qiáng)換藥，減輕感染 4、必要時(shí)遵醫(yī)囑用藥，如消炎痛栓及復(fù)方氨基比林的應(yīng)用護(hù)理評(píng)價(jià)：3.7患者體溫恢復(fù)正常排尿形態(tài)改變相關(guān)因素：與留置導(dǎo)尿有關(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo): 拔除尿管后，患者小便能夠自解護(hù)理措施：1、妥善固定尿管，保持通暢避免扭曲受壓、防止 尿管脫出。 2

9、、使用防逆流引流袋，并每周更換一次， 觀察尿液有 無異常，并及時(shí)傾倒尿液。 3、保持尿道口及會(huì)陰部的清潔，每日會(huì)陰擦 洗Bid，防止泌 尿系統(tǒng)感染。 4、待患者生命體征平穩(wěn)后夾閉尿管，定時(shí)開放，訓(xùn)練 膀胱功能 護(hù)理評(píng)價(jià)： 2.26患者拔除尿管后，小便自解活動(dòng)無耐力相關(guān)因素：與術(shù)后臥床休息、身體虛弱及疼痛有 關(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能自行翻身及下床活動(dòng)護(hù)理措施：1.評(píng)估患者自理能力,協(xié)助生活護(hù)理 及翻身拍背,指導(dǎo)有效咳嗽 2.及時(shí)巡視,了解患者所需并提供相 應(yīng)幫助 3.指導(dǎo)并協(xié)助患者做一些床上活動(dòng) 護(hù)理評(píng)價(jià)：2.28患者可自行翻身及坐起，患者可自己如 廁及洗漱并可在家屬的攙扶

10、下行走有體液不足的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與術(shù)后禁食水、胃腸減壓、引流管引 流有關(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者維持正常體液量，24h尿量正常，皮膚彈性 好護(hù)理措施：1、觀察引流液的量及性質(zhì)，觀察病人皮膚粘膜色澤及 彈性，判斷失水程度，記錄24h尿量，監(jiān)測(cè)電解質(zhì)、血 尿淀粉酶的變化 2、建立靜脈通道，遵醫(yī)囑靜脈補(bǔ)液。維持水、電解質(zhì) 的平衡護(hù)理評(píng)價(jià)：2.27患者維持正常體液量，尿量1600- 3010ml，皮膚彈性好有意外脫管的危險(xiǎn)相關(guān)因素：與管道較多及不恰當(dāng)?shù)姆碛嘘P(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):管道在安全拔管前未發(fā)生意外脫管現(xiàn)象護(hù)理措施：1、評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)，并向患者及家屬強(qiáng)調(diào)置管

11、的 重要性。 2、各管道標(biāo)識(shí)清楚并妥善固定 3 、指導(dǎo)正確翻身，防止脫管 4、工作人員加強(qiáng)巡視 5、班班交接護(hù)理評(píng)價(jià)：3.1患者身上管道全部安全拔除，未見意外 脫管現(xiàn)象營養(yǎng)失調(diào)：低于機(jī)體需要量相關(guān)因素：與術(shù)后禁食，攝入不足有關(guān)制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):病人的營養(yǎng)狀況得以維持，各項(xiàng)指標(biāo)正常護(hù)理措施：1、嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體重及各項(xiàng)生化指標(biāo) 2、禁食期間遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)充營養(yǎng) 3、鼻腸管喂養(yǎng) 4、待病人進(jìn)食后給予低脂、高熱量、高蛋白、高維 生素的易消化飲食，少食多餐護(hù)理評(píng)價(jià)：3.10患者術(shù)后出現(xiàn)體重下降約5Kg，Hb100- 116g/L,Na、K、Cl都再正常范圍內(nèi)舒適的改變相關(guān)因素：與手術(shù)后

12、傷口疼痛及各引流管 刺激 有關(guān) 制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者能夠耐受疼痛及各引流管的刺激 護(hù)理措施：1.術(shù)后6h可協(xié)助翻身，協(xié)助取舒適臥位（低半臥位) 2.加強(qiáng)皮膚護(hù)理，減少不良刺激及局部組的長(zhǎng)期受壓. 3. 減少家屬探視，保持病房安靜 4.妥善固定引流管，防止扭曲受壓 5.必要時(shí)遵醫(yī)囑用止痛藥 6、正確使用鎮(zhèn)痛泵護(hù)理評(píng)價(jià)：2.28患者夜間能間斷入睡，精神狀態(tài)良好， 能接受管道的不適感潛在并發(fā)癥相關(guān)因素：出血、膽漏、胰漏制定時(shí)間：2013.2.21護(hù)理目標(biāo):患者發(fā)生并發(fā)癥時(shí)能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理護(hù)理措施：1、術(shù)后密切觀察生命體征、傷口滲血及引流量，表現(xiàn)為 引流管管引流出血性液、嘔血、便

13、血等同時(shí)有出汗、脈 速、血壓下降，若發(fā)生出血可予靜脈補(bǔ)液應(yīng)用止血藥、 輸血，大量出血者需手術(shù)止血 2、膽漏一般術(shù)后5-10天，表現(xiàn)發(fā)熱、右上腹痛、腹膜刺激 征腹腔引流管引流出膽汁樣液體，應(yīng)加強(qiáng)引流，加強(qiáng)支持 治療同時(shí)做好手術(shù)準(zhǔn)備 3、胰漏一般術(shù)后一周突發(fā)腹脹、腹痛、發(fā)熱、引流出清亮 液體應(yīng)持續(xù)負(fù)壓引流，多數(shù)自愈護(hù)理評(píng)價(jià)：3.10患者術(shù)后未發(fā)生出血、膽漏、胰漏等潛在 并發(fā)癥相關(guān)知識(shí):雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓 吸引主要適應(yīng)證 腹部肝膽胰腺大手術(shù)及腹腔感染手術(shù)雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引變被動(dòng)引流為主動(dòng)吸引,保持高效引流,減少了術(shù)后并發(fā)癥。優(yōu)點(diǎn) 即使發(fā)生創(chuàng)面出血、膽漏、胰漏、吻合口瘺等并發(fā)癥也能及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處

14、理減輕了患者的痛苦,促進(jìn)病人康復(fù),減低了病人住院費(fèi)用,縮短了住院時(shí)間1、保持各管道連接密閉,妥善固定,預(yù)留活動(dòng)余地,防止引流管及沖洗管打折、扭曲、脫落,并保持內(nèi)外管間隙通暢,確?？諝馔〞尺M(jìn)入。2、沖洗液與靜脈輸液嚴(yán)格區(qū)分,分開放置,并做好標(biāo)記。沖洗液常用NS+抗菌藥。3、嚴(yán)格無菌操作,每天碘伏消毒連接處,更換吸引管、輸液器、沖洗袋、負(fù)壓瓶,負(fù)壓吸引瓶應(yīng)低于引流部位,便于引流,防止逆行感染。 雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理4、保持雙套管有效引流沖洗液持續(xù)均勻滴入,過快則滴入的液體不及時(shí)吸出,積聚在腹腔增加感染機(jī)會(huì),過慢會(huì)造成干吸而損傷創(chuàng)面導(dǎo)致出血;一般維持20-30

15、滴/分5、負(fù)壓保持持續(xù)穩(wěn)定,負(fù)壓過大容易吸附導(dǎo)管周圍組織導(dǎo)致出血,負(fù)壓過小引流不暢導(dǎo)致引流無效,負(fù)壓不平穩(wěn)會(huì)導(dǎo)致引流液反流,引起逆行感染。一般小于0.02MPa.6、密切觀察引流液的顏色、性質(zhì)及量,對(duì)判斷手術(shù)創(chuàng)面是否出血極為重要,并有助于判斷手術(shù)創(chuàng)面愈合情況。術(shù)后引流液開始為鮮紅,逐漸轉(zhuǎn)為暗紅色、淡紅色、清亮。如手術(shù)后引流液呈鮮紅血性伴有脈速和血壓下降,引流量超過80-100mL/h血性液體,考慮創(chuàng)面活動(dòng)性出血;如引流液呈無色帶少量泡沫,考慮胰瘺可能;如引流出膽汁樣液體,則可能膽漏等,發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并處理。雙套管接墻壁持續(xù)負(fù)壓吸引的護(hù)理7、如沖入量與吸出量基本平衡,吸出液顏色變清,生命體征平穩(wěn),血常規(guī)恢復(fù)正常,可停止沖洗負(fù)壓吸引,改為單管接引流袋,當(dāng)引流顏色清亮,引流量每日小于10mL,體溫正常,無腹脹,腹痛,B超復(fù)查腹腔內(nèi)無積液,可考慮拔除雙套管8、防止引流管堵塞大手術(shù)創(chuàng)面大,腹腔滲血滲液多,引流液粘稠,雙套管吸引內(nèi)管較小,容易引起引流管堵塞。堵塞主要表現(xiàn):a、引流管內(nèi)氣體液體波動(dòng)消失;b