CTA、DSA、MRA及動(dòng)脈瘤課件

1、320 CTA 和 DSA 在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診治中的價(jià)值 河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院 神經(jīng)外科劉曉鵬 每年動(dòng)脈瘤破裂的發(fā)生率為810萬左右，在血管疾病的發(fā)生率中僅次于腦血栓和腦出血，居第三位。 病死率和致殘率較高，死亡率達(dá)60-75。三周內(nèi)將有40的病例發(fā)生再出血，再出血的致死、致殘率高達(dá)80 在動(dòng)脈瘤破裂之前，一般無任何癥狀，大多數(shù)患者是在腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血后進(jìn)行腦血管造影才被發(fā)現(xiàn)。動(dòng)脈瘤的診斷主要是依靠影像學(xué)診斷 金標(biāo)準(zhǔn) 傳統(tǒng)的數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查CTA、MRA以其無創(chuàng)、簡便等優(yōu)勢對傳統(tǒng)的血管造影帶來了極大的挑戰(zhàn) 多層螺旋CT出現(xiàn)，三維CTA是以螺旋CT技術(shù)為基礎(chǔ)，結(jié)合計(jì)算機(jī)進(jìn)行的腦血

2、管三維重建，成為一種準(zhǔn)確、無創(chuàng)、快速的成像技術(shù)。 比較320CTA與DSA在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診療方面的優(yōu)缺點(diǎn) 主要以顯微外科和血管內(nèi)治療為參照標(biāo)準(zhǔn)，對320CTA、DSA檢供的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，明確320CTA與DSA檢查在顱內(nèi)動(dòng)脈瘤診療中的價(jià)值，便于以后指導(dǎo)臨床合理選擇。臨床表現(xiàn) 頭痛76例，嘔吐42例，頭暈38例，頸部不適23例，視物模糊28例，眼瞼下垂10例，面部麻木5例，癲癇發(fā)作4例，突發(fā)意識(shí)障礙46例?；颊呷朐汉蠡虬l(fā)病后均行頭部CT掃描，其中臨床診斷為破裂動(dòng)脈瘤的病例80例(其中出血次數(shù)為1次的有73例，出血2次以上7例)。檢查方法和時(shí)間 所有患者均行320 CTA及DSA檢查，對自發(fā)性蛛網(wǎng)

3、膜下腔出血(SAH)的患者發(fā)病后3小時(shí)72小時(shí)行CTA或DSA檢查。本組中 25 例病例于同一天行320 CTA和DSA檢查。67例手術(shù)病人術(shù)后3個(gè)月有23例行320 CTA復(fù)查，8例行DSA復(fù)查，5例行320-CTA和DSA兩種方法復(fù)查。320 CTA檢查方法 Aquilion one 320層容積CT, 日本TOSHIBA公司320層912通道,16cm的覆蓋范圍,單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.35s,腦灌注成像檢查單圈旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.75s。 圖像后處理獲得多平面容積重建(MPVR) 、容積再現(xiàn)（VRT）和最大密度投影(MIP)圖像 分析方法分別將320CTA和DSA診斷結(jié)果與動(dòng)脈瘤確診結(jié)果進(jìn)行對比，綜合

4、評價(jià)320CTA和DSA診斷方法靈敏性、特異性與準(zhǔn)確性以及對動(dòng)脈瘤三維形態(tài)與空間關(guān)系的顯示能力優(yōu)劣。對320CTA動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查同DSA進(jìn)行比較，評價(jià)320CTA與DSA檢查在動(dòng)脈瘤術(shù)后復(fù)查方面的優(yōu)勢與不足。結(jié) 果86例病例動(dòng)脈瘤的數(shù)目及部位 動(dòng)脈瘤部位320 CTADSA最終診斷Acom272727Pcom13（1）1313ACA444MCA88（1）9PCA4（1）55Bas333AchA111ICA888PICA2（1）11OA3（1）22Ver111總計(jì)747374誤診例數(shù) 假陽性漏診例數(shù) 假陰性 320CTA 誤診病例統(tǒng)計(jì)病例320CTA診斷DSA診斷最終診斷1OA-2PICA-右側(cè)

5、眼動(dòng)脈動(dòng)脈瘤，最終診斷右側(cè)眼動(dòng)脈起始部膨大 320CTA顯示右側(cè)頂枕葉動(dòng)靜脈畸形，經(jīng)DSA診斷并行栓塞治療證實(shí)為右側(cè)頂枕葉動(dòng)靜脈畸 形合并動(dòng)脈瘤320CTA 示右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤，經(jīng)DSA診斷并介入栓塞證實(shí)為右側(cè)后交通動(dòng)脈瘤合并右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部動(dòng)脈瘤。DSA誤診及漏診病例統(tǒng)計(jì) 病例320CTA診斷DSA診斷最終診斷 漏診1例MCA-MCA320 CTA診斷為右側(cè)大腦中動(dòng)脈分叉部微小動(dòng)脈瘤，DSA檢查為陰性，術(shù)中證實(shí)動(dòng)脈瘤 320CTA、DSA診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的靈敏性、特異性和準(zhǔn)確性分析 真陽性真陰性假陽性假陰性靈敏性特異性準(zhǔn)確性320CTA67152297.10%88.24%95.35%DSA

6、68170198.55%100.00%98.84%320CTA、DSA診斷結(jié)果與最終確診結(jié)果比較在所有86例患者中，320CTA診斷動(dòng)脈瘤陽性病例70例，與最終診斷69例相比較，正確診斷67例，誤診了2例，漏診2例。DSA 診斷動(dòng)脈瘤陽性病例68例，與最終診斷比較，正確診斷68例，漏診1例患者 四格表資料分析320CTA與DSA特異性 組別參照動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)特異性真陰性假陽性320CTA（例）1521788.24%DSA（例）17017100.00%合計(jì)3223497.83%(四格表資料Fisher確切概率法分析，運(yùn)用SPSSll5軟件計(jì)算，算出P值為：p=025，按a=O05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，p

7、O05，提示不能認(rèn)為兩者在特異性上有差別) 四格表資料分析320CTA與DSA準(zhǔn)確性 組 別參照動(dòng)脈瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)準(zhǔn)確性準(zhǔn)確數(shù)錯(cuò)誤數(shù)320CTA（例）8248695.35%DSA（例）8518698.84%合計(jì)167517297.09% (四格表資料Fisher確切概率法分析，運(yùn)用SPSSll5軟件計(jì)算，算出P值為：p=015，按a=O05檢驗(yàn)水準(zhǔn)，pO05，提示不能認(rèn)為兩者在準(zhǔn)確性上有差別)CTA與DSA在測量瘤體大小方面對比 動(dòng)脈瘤直徑03mm3 mm5mm5mm10mm10mmCTA(個(gè))1622307DSA(個(gè))1527248CTA與DSA測量動(dòng)脈瘤最大直徑(mm)大小對照 序號320

8、CTADSA序號320CTADSA15.104.821415.0014.3026.706.64154.904.6038.128.50163.704.0042.503.00174.003.2853.804.00186.006.80610.7410.20195.104.9072.502.30202.872.60810.009.26216.305.4097.106.70222.532.64103.002.80235.805.32114.605.00246.005.26124.503.602510.5011.25136.805.50n=25，t=2011，p005。動(dòng)脈瘤體最大徑的320CTA測量值與

9、DSA的測量值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無差異。 評價(jià)動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)與空間關(guān)系 三點(diǎn)量表作為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn):級: 通過旋轉(zhuǎn)多角度觀察，瘤頸、瘤體及載流動(dòng)脈顯示不佳，無法測量動(dòng)脈瘤頸寬度。級:動(dòng)脈瘤顯示一般，瘤頸不易測量，載流動(dòng)脈、分支血管與動(dòng)脈瘤的關(guān)系顯示一般。級:可以清晰顯示動(dòng)脈瘤瘤體、瘤頸及與載流動(dòng)脈關(guān)系 CTA與DSA檢出動(dòng)脈瘤個(gè)數(shù)、及顯示瘤頸與瘤體情況 動(dòng)脈瘤所在部位檢出例數(shù)顯示瘤頸、瘤體情況CTADSACTADSAAcom2727(25)(3)(22)(5)Pcom13（1）13(12)(1)(11)(2)ACA44( 3 )(1)( 2) (1)(1)MCA88（1）( 6) (2)( 5) (2)(

10、1)PCA4（1）5( 3) (1)( 3) (2)Bas33（1）( 3)( 2) (1)AchA11( 1)( 1)ICA88( 7) (1)( 5) (3)PICA2（1）1( 2)( 1)OA3（1）2( 2) (1)( 1) (1)Ver11( 1)( 1)總計(jì)7473誤診例數(shù) 假陽性漏診例數(shù) 假陰性 討 論320CTA漏診和誤診的原因320CTA漏診和誤診的原因 320CTA成像過程中，合適的掃描參數(shù)及掃描方案的制定是成像質(zhì)量好壞的決定因素320CTA對動(dòng)脈瘤的檢出能力在不同的部位也不盡相同。CTA對于頸內(nèi)動(dòng)脈海綿竇段、眼動(dòng)脈段和頸內(nèi)后交通部位的動(dòng)脈瘤較容易漏診對于微小動(dòng)脈瘤，其診

11、斷效果不如DSA。CTA操作者的經(jīng)驗(yàn)對于顱內(nèi)動(dòng)脈瘤的診斷準(zhǔn)確率具有正相關(guān)性。DSA存在假陰性的原因DSA檢查時(shí)病人處于血管痙攣DSA不能像320CTA那樣可以任意角度旋轉(zhuǎn)觀察，因此可因?yàn)槠渌麆?dòng)脈與動(dòng)脈瘤在影像上的重疊遮蓋而導(dǎo)致漏診；腦血循環(huán)變慢，造影劑在血液中出現(xiàn)層流現(xiàn)象，而動(dòng)脈瘤在供血?jiǎng)用}的遠(yuǎn)端，造影劑充盈不良不易顯影動(dòng)脈瘤開口過窄或動(dòng)脈瘤內(nèi)有血栓形成，造影劑充盈不良不易顯影320CTA在反映動(dòng)脈瘤三維形態(tài)和空間關(guān)系上要明顯優(yōu)于DSA320CTA可以在三維空間內(nèi)任意旋轉(zhuǎn)圖像，觀察角度靈活320CTA是多血管同時(shí)顯影，相比DSA的單血管分別造影有一定的優(yōu)越性成像方式多樣，相互補(bǔ)充，更好地顯示動(dòng)

12、脈瘤解剖信320CTA局限性：圖像受顱骨的影像較大，對接近顱底的動(dòng)脈瘤以及對頸內(nèi)動(dòng)脈眼動(dòng)脈段和海綿竇段動(dòng)脈瘤顯示則不夠理想。320CTA與DSA在動(dòng)脈瘤術(shù)后評價(jià)DSA雖是金標(biāo)準(zhǔn)，但是對于大多數(shù)病例術(shù)后 常規(guī)血管造影是不必要的對于動(dòng)脈瘤鈦夾夾閉術(shù)后，CTA可以較好地評價(jià)術(shù)后瘤體的閉塞程度，有無瘤頸的殘留，載瘤動(dòng)脈及大血管的通暢程度，有無血管痙攣以及瘤夾的放置情況等。鈦夾引起的金屬偽影，非常輕微，并不影響對圖像的觀察結(jié) 論 1. 320 CTA對診斷顱內(nèi)動(dòng)脈瘤具有較好的敏感性、準(zhǔn)確性, 與DSA比較在動(dòng)脈瘤檢出率上無明顯差異，聯(lián)合應(yīng)用320 CTA與2D-DSA檢查能互為補(bǔ)充，提高動(dòng)脈瘤診斷的可靠性。 2. 320 CTA具有三維動(dòng)態(tài)顯示功能,對動(dòng)脈瘤的三維形態(tài)及空間結(jié)構(gòu)的顯示情況要明顯優(yōu)于DSA，對于手術(shù)入路選擇,進(jìn)行術(shù)前評估,降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)有重要意義。 3. 320 CTA作為一種無創(chuàng)性檢查，耗時(shí)短，可以作為蛛網(wǎng)膜下腔出血及可疑動(dòng)脈瘤病人的初選檢查方法，做到早期診斷動(dòng)脈瘤，并為進(jìn)一步治療方式的選擇提供重要的參考。 4. 320 CTA是動(dòng)脈瘤夾閉及介入栓塞術(shù)