CRT超聲優(yōu)化課件

1、超聲在CRT療效評(píng)價(jià)和 術(shù)后優(yōu)化中的應(yīng)用LBBBCHF 1、心電圖QRS波群增寬 2、室間膈運(yùn)動(dòng)失常反向 3、心臟的機(jī)械同步-障礙 4、二尖瓣功能障礙反流 5、心肌收縮和舒張減弱如何達(dá)到好的療效?Atrioventricular resynchrony Interventricular resynchronyIntraventricular resynchronyCRT的療效評(píng)價(jià) 1.心電激動(dòng) 2.機(jī)械活動(dòng) 3.心臟同步 4.力和血流 5.MV 反流 6.心臟功能 7.運(yùn)動(dòng)能力 8.生活質(zhì)量 9.HF 住院 10.死亡情況超聲評(píng)價(jià)CRT療效的依據(jù)研究表明左心室傳導(dǎo)功能的阻滯有不同的解剖定位，但

2、是體表心電圖不能預(yù)測(cè)此位置以及心室收縮延遲的范圍 。 AURICCHIO A et al；Circulation, 2004,109(9):1133-1139. 只有真正的左心室機(jī)械不同步性才是心臟再同步化治療有效性的主要預(yù)測(cè)因子。 LECLERCQ C et al；Circulation, 2002,106(14):1760-1763 組織多普勒顯像技術(shù)可以直接定量心室機(jī)械同步性，識(shí)別理想的入選者，預(yù)測(cè)治療效果，以及識(shí)別室壁運(yùn)動(dòng)最延遲的部位。Resynch. OffResynch. On CRT: Mechanical Resynchronization定量心室機(jī)械不同步SPWMD（sept

3、al-to-posterior wall motion delay）：室間隔-后壁運(yùn)動(dòng)的延遲起搏前的SPWMD能預(yù)測(cè)CRT后左室的負(fù)性重構(gòu) Source:Pitzalis MV，JACC 2002; 40:16151622.LV不同步的評(píng)價(jià)-組織追蹤顯像DLC節(jié)段的數(shù)量是可以預(yù)測(cè)CRT短期療效的變量Soggard，et al, J Am Coll Cardiol, 2002, 40(4):723-730LV不同步的評(píng)價(jià)-組織同步顯像前間隔和左室后壁的TSI差值65ms預(yù)測(cè)CRT短期療效的敏感性為87，特異性100Gorcsan et al， Am J Cardiol，2004，93（9）：11

4、78-1181左心室內(nèi)不同步-實(shí)時(shí)三維超聲為什么需要進(jìn)行參數(shù)的優(yōu)化？?jī)?yōu)化起搏器設(shè)置，可以改善左室舒張充盈和收縮同步性，增加患者療效 因?yàn)椋翰煌牟∪似渥陨淼姆块g傳導(dǎo)和心房收縮情況不同需要AV優(yōu)化 LV 起搏導(dǎo)線并不是在每一個(gè)患者中都植入在最理想的部位，有些LV節(jié)段可能存在傳導(dǎo)延遲需要VV優(yōu)化主動(dòng)脈壓左心室壓心房收縮壓PR起搏前PP左室收縮開始PV起搏后PP左室與心房收縮同步舒張期二尖瓣返流AV優(yōu)化的原理NSR with long PRAV pacing AVD 60ms AV pacing AVD 100msD-MRYNNCO 3.3 L/M2.8 L/M4.5 L/MAV優(yōu)化的方法和相關(guān)臨床

5、研究AV優(yōu)化的方法1、Ritter 方法 2、主動(dòng)脈或左室流出道速度時(shí)間積分（VTI） 3、二尖瓣血流的速度時(shí)間積分(EA VTI)4、舒張充盈時(shí)間 (EA 時(shí)間) Ritter 方法 Ritter Calculation _150_ + _71_ =_221_ (A)SAV long QA long(programmed) _50_ + _133_ = _183_ (B)SAV short QA short(programmed) Difference: (A-B) = _38_ (C)SAV short = _50_ (D)(programmed)Optimal AV (C+D) = _8

6、8_ms (program to 90 ms) 正確采集二尖瓣血流圖及脈沖多普勒頻譜的方法 主動(dòng)脈或左室流出道速度 時(shí)間積分（VTI）不正確正確Get Parallel to Flow Use Your Road Map25 mm/sec 100 mm/sec50 mm/sec 掃 描 速 度 隨機(jī)、單盲、前瞻性的研究，n=40比較根據(jù)主動(dòng)脈VTI進(jìn)行AV優(yōu)化和經(jīng)驗(yàn)性設(shè)置AV間 期120 ms對(duì)心功能影響的差別(兩組都為VDD模式）結(jié)果，在AV間期程控即刻，兩組的主動(dòng)脈VTI分別 改善4.01.7 cm和1.83.6cm (P 0.02), EF分別增加7.86.2%和 3.44.4% (P

7、0.02)。而且，3個(gè)月后，經(jīng)多普勒超聲優(yōu)化組的紐約心功 能分級(jí)和生活質(zhì)量評(píng)分的改善優(yōu)于隨機(jī)設(shè)置組。結(jié)論，應(yīng)用主動(dòng)脈VTI進(jìn)行AV間期的調(diào)整優(yōu)于經(jīng)驗(yàn) 性AV間期設(shè)置。Sawhney NS, Heart Rhythm. 2004; 1: 562-7二尖瓣血流速度時(shí)間積分(EA VTI) 左室舒張充盈時(shí)間(EA Time)AVD = 80 msAVD = 220 msTruncationFusion&幾種方法的比較以導(dǎo)管測(cè)得最大左室dP/dt(max)的AV間期為理想的AV 間期，比較根據(jù)以上各種多普勒超聲方法與左室 dP/dt(max)的相關(guān)性. N30EA VTI 方法與左室dp/dt(max

8、) 得到的AV間期在 29 患者中符合 (r = 0.96), EA 間期在20 患者中符合 (r= 0.83), 左室VTI在 13患者中符合 (r = 0.54), Ritters 方法沒(méi)有一個(gè)患者符合 (r = 0.35). 因此，二尖瓣血流最大VTI的測(cè)量是最準(zhǔn)確的方法.Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH,

9、 Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. Jansen AH, Am J Cardiol. 2006 Feb 15;97(4):552-7. VV間期優(yōu)化 VV間期優(yōu)化的原理竇房結(jié)房室結(jié)改變CRT中左右心室電極刺激順序進(jìn)一步改善收縮同步性部分代償電極位置的不理想使患者最大受益于CRT的治療起搏治療傳導(dǎo)阻滯VV優(yōu)化的方法和相關(guān)臨床研究如何進(jìn)行VV間期的優(yōu)化1.M型超聲2.主動(dòng)脈或左室流出道速度時(shí)間積分（VTI） 3.組織多普勒評(píng)價(jià)心室功能或同步性4.QRS寬度5.有創(chuàng)的方法：左室 dP/dtmaxLV 20LV 4RV 20M型超聲-80-60-40-200

10、20406080 LV First RV FirstRV (Pulmonary Flow)LV (Aortic Flow)Stroke VolumeMaximum Output (VTI)左室流出道速度時(shí)間積分（VTI）優(yōu)化后優(yōu)化前 左室流出道速度時(shí)間積分（VTI）41 HF patients with CRT device implantationEcho w/TT & pulsed Doppler tissue imaging performedPre-CRT implantationPost-CRT implantation3 months post V-V optimizationAs

11、 compared to simultaneous BVP, sequential BVPSignificantly increased cardiac outputDecreased MRImproved all parameters of intra-LV dyssynchronyIndividually optimized sequential BVP provided a significant hemodynamic improvement compared with simultaneous BVPBordachar et al. JACC 2004 Dec 7; 44 (11):

12、 2157-2165組織多普勒左室 dP/dtmax1.VV優(yōu)化對(duì)左室收縮功能參數(shù) dP/dtmax的影響.2.結(jié)果，44個(gè)患者中左室先起搏時(shí) dP/dt最大，6 個(gè)患者中同時(shí)起搏時(shí) dP/dt最大，3個(gè)患者中右室先起搏時(shí) dP/dt最大.van Gelder BM et al. Am J Cardiol 2004; 93:1500-3VV優(yōu)化的相關(guān)臨床研究Leon AR ，J Am Coll Cardiol. 2005, 20; 46: 2298-304 多中心、前瞻性、非隨機(jī)的臨床試驗(yàn)，為期6月，入選422個(gè)患者. 研究目的：在 MIRACLE研究中，與對(duì)照組相比，順序起搏六月的CRT患者是否能進(jìn)一步六分鐘步行距離、紐約心功能分級(jí)和生活質(zhì)量的改善，是否增加每搏輸出量.結(jié)果：在77患者